一例慢性腎功能不全、尿毒癥期患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)1治療小結(jié)Contents病情簡(jiǎn)介病例分析2病情簡(jiǎn)介基本信息：田某，男，24歲，未婚主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐異常6月，惡心2月，鼻衄10天?，F(xiàn)病史：患者2012年10月單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐361umol/L，尿常規(guī)：尿蛋白2+，紅細(xì)胞2+。血紅蛋白129g/L，未予系統(tǒng)診治。1個(gè)月前患者雙下肢出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，口服中藥后癥狀緩解。10天前出現(xiàn)鼻衄，未診治。2013年3月8日因再次出現(xiàn)鼻衄就診于我院，給予局部壓迫止血處置，化驗(yàn)血肌酐1842umol/L，腹部B超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，診斷“腎功能不全”，患者入院后精神狀態(tài)可，咳嗽、咳痰，尿量1200ml/24h。查體：37.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：149/72mmHg。輔助檢查：血紅蛋白51g/L；血小板49×109/L；中性粒細(xì)胞77.4%；白細(xì)胞5.0×109/L；血清磷3.20mmol/L；尿素52.51mmol/L；肌酐1972.0umol/L；血清鈣1.65mmol/L。診斷：1.慢性腎功能不全、尿毒癥期；2.心功能不全、心功能2級(jí)；3.腎性貧血；4.腎性高血壓；5.血小板減少癥；6.上呼吸道感染32004200520075070120病情簡(jiǎn)介初始治療藥物方案用藥目的藥物名稱用法用量糾正貧血葉酸片維生素B12片重組人促紅素注射液10mg口服3/日50ug口服3/日1WIU皮下注射1/周升血小板重組人白介素-11粉針3mg皮下注射1/日控制血壓美托洛爾片苯磺酸氨氯地平分散片25mg口服2/日5mg口服1/日糾正酸中毒碳酸氫鈉片1g口服3/日保護(hù)胃黏膜泮托拉唑鈉粉針40mg靜脈輸液2/日改善鈣磷代謝碳酸鈣D3600mg口服1/日4病例分析關(guān)注點(diǎn)1：糾正貧血、血小板減少癥患者入院后第二天血常規(guī)化驗(yàn)回報(bào)：血紅蛋白51g/L（120-160g/L)血小板49×109/L[(100-300)×109/L]腎性貧血的原因及因素：1.促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏2.毒素抑制骨髓3.紅細(xì)胞壽命縮短4.鐵和葉酸的缺乏5.甲狀旁腺功能亢進(jìn)

5監(jiān)護(hù)1：糾正貧血EPO治療給藥途徑：皮下注射、靜脈注射。前者生物利用度較高，所需劑量較??；后者發(fā)生純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血機(jī)率較小。從使用方便角度考慮，K/DOQI指南建議選用皮下注射。給藥劑量：

1）治療期：開(kāi)始推薦劑量，血液透析患者每周100-150IU/kg，分2-3次皮下注射；

2）維持期：當(dāng)血紅蛋白達(dá)到100～110g/L，則進(jìn)入維持治療階段。推薦將劑量調(diào)整至治療劑量的2/3。然后每2～4周檢查紅細(xì)胞壓積以調(diào)整劑量，避免紅細(xì)胞生成過(guò)速，維持紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白在適當(dāng)水平本患者體重60kg，依據(jù)指南每周應(yīng)給予EPO9000IU；治療方案：3000IU皮下注射3/周；在服藥過(guò)程中應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積（用藥初期每星期一次，維持期每?jī)尚瞧谝淮危?，注意避免過(guò)度的紅細(xì)胞生成（確認(rèn)紅細(xì)胞壓積36vol%以下），如發(fā)現(xiàn)過(guò)度的紅細(xì)胞生長(zhǎng)，應(yīng)采取暫停用藥等適當(dāng)處理。6監(jiān)護(hù)1：糾正貧血鐵劑治療美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）制定的K/DOQI指南中指出：接受EPO治療的腎性貧血患者，應(yīng)依據(jù)患者的個(gè)體情況補(bǔ)充鐵劑。補(bǔ)充鐵劑的指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）＜20%或者血清鐵蛋白＜100ng/ml。其中TSAT=血清鐵/總鐵結(jié)合力。本患者血清鐵25.55umol/L，總鐵結(jié)合力36umol/L，根據(jù)公式計(jì)算得TSAT=71%>20%，血清鐵蛋白565ng/ml無(wú)需補(bǔ)充鐵劑！7監(jiān)護(hù)1：糾正貧血升高血小板患者入院后血常規(guī)化驗(yàn)回報(bào)：血小板49×109/L[(100-300)×109/L]重組人白介素-11應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長(zhǎng)因子，可直接刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增值，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血液血小板計(jì)數(shù)，而血小板功能無(wú)明顯改變。給藥劑量：25-50μg/kg，1/日，療程一般7-14天。使用本品過(guò)程中應(yīng)定期檢查血象(一般隔日一次)，注意血小板數(shù)值的變化。在血小板升至100×109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。患者體重60kg，給藥劑量3mg，皮下注射，1/日用藥第四天8監(jiān)護(hù)2：抗感染關(guān)注點(diǎn)2：抗感染治療患者入院第2天出現(xiàn)乏力，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫最高38.2℃,咳嗽、咳痰，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗糙?；?yàn)血常規(guī)：中性粒細(xì)胞77.4%；白細(xì)胞5.0×109/L，降鈣素原2.8ng/ml?？紤]急性上呼吸道感染；急性上呼吸道感染80%由病毒性感染引起，僅有20%由細(xì)菌感染引起；細(xì)菌感染性上呼吸道感染常見(jiàn)的致病菌為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素，通過(guò)在細(xì)菌繁殖期抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的生物合成而達(dá)到殺菌作用。雖然對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌作用與第一、二代頭孢相比較弱，但對(duì)溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌較為敏感。9監(jiān)護(hù)2：抗感染頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3月11日）左氧氟沙星氯化鈉注射液（3月17日）3月13日查血清肺炎支原體抗體，結(jié)果回報(bào)陰性，排除非典型致病菌感染；3月15日進(jìn)行痰培養(yǎng)，合格痰的涂片鏡檢上皮細(xì)胞〈10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞〉25個(gè)/低倍視野?；颊?月20日血象恢復(fù)正常，無(wú)發(fā)熱，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，停用左氧氟沙星氯化鈉注射液根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》，抗菌藥物療程因感染不同而異，一般應(yīng)在體溫恢復(fù)正常、癥狀消退后72～96小時(shí)停用。10監(jiān)護(hù)2：抗感染患者自3月21日開(kāi)始持續(xù)低熱，體溫波動(dòng)在37.5左右，伴有咳嗽、咳痰。肺結(jié)核抗病毒口服液10ml3/日（3.21-3.31）11監(jiān)護(hù)2：抗感染肺結(jié)核肺結(jié)核（pulmonarytuberculosisPTB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。臨床表現(xiàn)：

1.結(jié)核中毒癥狀：持續(xù)性午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗；

2.呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛，重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難。12監(jiān)護(hù)2：抗感染方法：左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射PPD（結(jié)素的純蛋白衍生物）液0.1ml，48-72h后測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.陰性≤4mm；2.弱陽(yáng)性5-9mm；3.陽(yáng)性10-