目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前1頁，總共44頁。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前2頁，總共44頁。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定義（malignant

pleural

effusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。當(dāng)前3頁，總共44頁。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液流行病學(xué)資料目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計，美國每年MPE的發(fā)患者數(shù)超過150，000人。惡性胸腔積液(MPE)在腫瘤患者中較為常見。因惡性腫瘤而死亡的患者中,15%發(fā)生MPE。MPE在滲出性積液中42%至77%是由惡性疾病引起。當(dāng)前4頁，總共44頁。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液定常見病因尸檢顯示,多數(shù)胸膜腔轉(zhuǎn)移來源于腫瘤栓子種植于臟層胸膜,其次種植于壁層胸膜。其病因如右圖所示：當(dāng)前5頁，總共44頁。惡性性胸腔積液概述惡性胸腔積液形成機(jī)制腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞

當(dāng)前6頁，總共44頁。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前7頁，總共44頁。惡性性胸腔積液概述2影像學(xué)檢查3診斷性胸腔穿刺術(shù)4閉式胸膜活檢術(shù)診斷技術(shù)5

內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)6外科活檢術(shù)7

支氣管鏡檢查術(shù)1

臨床表現(xiàn)及生化檢查當(dāng)前8頁，總共44頁。惡性胸腔積液常見臨床癥狀

（1）呼吸困難是MPE患者最常見的癥狀,見于半數(shù)以上患者。勞累后更明顯,大量胸水導(dǎo)致呼吸困難的機(jī)制仍未完全闡明?？赡芘c胸壁順應(yīng)性下降、縱隔移向?qū)?cè)、同側(cè)肺容量縮小及肺和胸膜的反射性刺激有關(guān)。當(dāng)前9頁，總共44頁。惡性胸腔積液常見臨床癥狀（2）胸痛,多見于間皮瘤,是胸水側(cè)局部典型癥狀,呈劇烈的鈍痛。當(dāng)前10頁，總共44頁。惡性胸腔積液常見臨床癥狀（3）胸水若伴有咯血病史,高度懷疑為支氣管肺癌。既往的惡性腫瘤病史,有關(guān)的職業(yè)暴露史,特別是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出現(xiàn)惡病質(zhì)和腺病(adenopathy)。啊！咯血了……當(dāng)前11頁，總共44頁。惡性性胸腔積液的診斷惡性胸腔積液的生化檢查胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因為腫瘤負(fù)荷增加。

當(dāng)前12頁，總共44頁。惡性性胸腔積液的診斷生化檢查：胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因為腫瘤負(fù)荷增加。

當(dāng)前13頁，總共44頁。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動：

常常需要立即胸穿，并且對胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好?？v隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。

當(dāng)前14頁，總共44頁。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向?qū)?cè)移位：多見于轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)前15頁，總共44頁。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)大量積液，阻塞性肺不張當(dāng)前16頁，總共44頁。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤當(dāng)前17頁，總共44頁。惡性胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)巨大腫瘤類似于大量胸水當(dāng)前18頁，總共44頁。惡性胸腔積液診斷性胸腔穿刺術(shù)

行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸水量過少（單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm）、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。診斷性胸腔穿刺術(shù)

胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE的最簡單方法，多次檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原有助于MPE診斷。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物可提高診斷效率。當(dāng)前19頁，總共44頁。閉式胸膜活檢術(shù)對MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，診斷率為40%--75%.若CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤），建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。當(dāng)前20頁，總共44頁。內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)胸腔鏡主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE.內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對胸膜惡性腫瘤作出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。

內(nèi)科

內(nèi)科當(dāng)前21頁，總共44頁。外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時進(jìn)行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。當(dāng)前22頁，總共44頁。支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時，應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。當(dāng)前23頁，總共44頁。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前24頁，總共44頁。治療對癥治療大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷?？v隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應(yīng)行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。當(dāng)前25頁，總共44頁。

少量胸水

細(xì)胞學(xué)陽性

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進(jìn)展則行胸膜固定術(shù)

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

當(dāng)前26頁，總共44頁。大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細(xì)胞學(xué)陽性

診斷和治療性胸穿

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理

當(dāng)前27頁，總共44頁。

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細(xì)胞陽性：化療？

細(xì)胞陰性

增強(qiáng)CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強(qiáng)CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

當(dāng)前28頁，總共44頁。胸膜固定技術(shù)—引流胸膜固定前要徹底放盡胸水肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺復(fù)張過程中容易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。引流時間過長易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果當(dāng)前29頁，總共44頁。胸膜固定術(shù)化學(xué)藥物臨床常用化學(xué)藥物胸膜固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性有癥狀的MPE患者。評價療效致纖維化性藥物(非抗腫瘤藥物)的完全成功率為75%,抗腫瘤藥物為44%。滑石粉(2.5~10g)是最有效的,成功率可達(dá)93%,顯著高于四環(huán)素和搏來霉素。常見的副反應(yīng)是胸痛和發(fā)熱。不同藥物副反應(yīng)不同。如果患者正在服用皮質(zhì)激素,如有可能應(yīng)減量或停藥,因為可能會減低胸膜固定術(shù)的效果。當(dāng)前30頁，總共44頁。胸膜固定技術(shù)

滑石粉是最好的固定劑?；鞈乙夯蚴欠蹌┐等攵加行?。混懸液的缺點包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹Manes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3）

—ManesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s當(dāng)前31頁，總共44頁。胸腔鏡的使用容易放盡胸水使肺臟完全塌陷，仔細(xì)觀察胸膜，并進(jìn)行活檢檢查滑石粉是否分布均勻當(dāng)前32頁，總共44頁。術(shù)后引流建議使用24-32French胸管，以防堵塞當(dāng)前33頁，總共44頁。胸膜固定術(shù)的副作用復(fù)張性肺水腫：過快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。ARDS：常見于使用大劑量滑石粉的情況。全身副作用：增加血栓形成的發(fā)生機(jī)會（注射肝素可預(yù)防）部分患者在進(jìn)行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓塞的發(fā)生有關(guān)?！猂odriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151:785-90—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1996;153:A458當(dāng)前34頁，總共44頁。胸膜固定術(shù)失敗后的處理常因技術(shù)原因或選擇的患者不理想導(dǎo)致胸膜固定術(shù)治療失敗(如患者伴有肺不張或主支氣管阻塞)?；坌啬す潭ㄐg(shù)后復(fù)發(fā)率不高,但確實偶而發(fā)生,通常出現(xiàn)在胸膜固定術(shù)后的早期。當(dāng)前35頁，總共44頁。其他治療

全身治療

某些腫瘤（如小細(xì)胞肺癌）胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE,可能對化療有較好的反應(yīng)，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。當(dāng)前36頁，總共44頁。其他治療重復(fù)的胸膜固定可適當(dāng)增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無腹水部分胸膜切除術(shù)（可通過VATS進(jìn)行）放置胸管-持續(xù)引流反復(fù)胸穿手術(shù)當(dāng)前37頁，總共44頁。目錄惡性胸腔積液概述1惡性胸腔積液的診斷2惡性胸腔積液的治療3惡性胸腔積液的現(xiàn)代研究進(jìn)展4當(dāng)前38頁，總共44頁。國外研究進(jìn)展德國學(xué)者基于相關(guān)文獻(xiàn)的選擇性的MEDLINE數(shù)據(jù)庫檢索

惡性胸腔積液的存（MPE）多數(shù)是某些惡性疾病的進(jìn)展，MPE的治療管理的主要目標(biāo)是緩解癥狀（姑息治療）。肺癌和乳腺癌是最常見的腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜（分別為40%和25%）。然而，約10%的所有一切都是由于原發(fā)癌引起的惡性間皮瘤胸膜為主要類型（＞90%）和小于10%未知原發(fā)性結(jié)果癌癥。當(dāng)前39頁，總共44頁。國外研究進(jìn)展診斷：

基于化學(xué)、物理及內(nèi)鏡檢查的陽性結(jié)果對比，內(nèi)鏡對惡性胸腔積液的診斷價值最大，且診斷的同時可以鏡治療。當(dāng)前40頁，總共44頁。國外研究進(jìn)展治療：治療惡性胸腔積液的主要目標(biāo)是去除的積液，癥狀的改善及預(yù)防再發(fā)。治療性胸腔穿刺抽液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者98%將在30天內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行穿刺術(shù)。化療是控制只有在NSCLC患者有效。另一方面，一個成功的管理MPE通常是在小細(xì)胞肺癌（SCLC）中觀察到的是很多患者對化療反應(yīng)。當(dāng)前41頁，總共44頁。留置胸腔導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道：長期的隧道式胸腔導(dǎo)管已成為近年來慢性胸腔積液的姑息性治療。這種類型的留置胸腔引流是特別推薦無肺膨脹，復(fù)發(fā)性胸