l老年高血壓病第1頁/共50頁目錄老年人高血壓第一節(jié)概論

第二節(jié)發(fā)病機制第三節(jié)臨床表現(xiàn)第四節(jié)診斷第五節(jié)治療

第六節(jié)預(yù)防第2頁/共50頁目錄老年人高血壓第一節(jié)概論

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第六節(jié)預(yù)防第3頁/共50頁

高血壓是最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)WHO預(yù)測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管疾病將占首位，而高血壓作為一個重要的危險因素參與心血管疾病的發(fā)生。60歲以上的老年人中，高血壓包括老年人單純收縮期高血壓（ISH）的患者超過半數(shù)，是老年人最常見疾病和致死的原因之一。

概論第4頁/共50頁概論20世紀(jì)90年代以來，循證醫(yī)學(xué)的研究與發(fā)展，對高血壓的認(rèn)識與治療的理念的轉(zhuǎn)變是心血管領(lǐng)域的重要進展之一，證明在心血管病高發(fā)的這類人群中實施降壓治療不僅是可行的、安全的、而且獲得益處較大。第5頁/共50頁目錄老年人高血壓第一節(jié)概論

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第六節(jié)預(yù)防第6頁/共50頁（一）大動脈順應(yīng)性減退動脈粥樣硬化與纖維性硬化:大動脈中層彈性層減少，膠原纖維增多，中層鈣化及內(nèi)膜粥樣硬化等變化導(dǎo)致大動脈彈性減退--管壁擴張性降低--管壁順應(yīng)性降低。血管彈性↓-收縮期儲能減少--舒張期血流減少-DBP越低。年齡增長SBP升高,DBP下降,脈壓增大?！锢夏耆烁哐獕旱膶嵸|(zhì)是動脈粥樣硬化,故又稱動脈硬化性高血壓。第7頁/共50頁（二）外周血管阻力顯著升高

老年人外周血管阻力明顯高于成年人，年齡增長-小動脈粥樣硬化的程度加重,官腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力增加。老年人高血壓的發(fā)生與發(fā)展外周血管阻力的升高起重要作用。第8頁/共50頁（三）內(nèi)分泌激素的變化（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是調(diào)節(jié)鈉、鉀平衡，血容量和血壓的重要環(huán)節(jié)，年齡↑RAS反應(yīng)降低，血漿腎素活性和血管緊張素II(AgnII)水平及醛固酮水平均降低。（2）血管平滑肌細(xì)胞上的β受體敏感性下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)的α受體數(shù)目不變或相對增多，造成α受體功能亢進。（3）去甲腎上腺素的滅活、清除能力減弱，致血漿去甲腎上腺素的濃度增高。（4）血脂代謝異常、肥胖、與高血壓并存，胰島素水平升高，稱為代謝性“X綜合征”，易發(fā)生動脈粥樣硬化。在老年高血壓發(fā)病機制中起到重要作用。第9頁/共50頁（四）壓力感受器敏感性位于主動脈弓與頸動脈竇的壓力感受器的敏感性減退，對血壓的突然升高或降低反應(yīng)減弱，使人體對于血壓波動的緩沖能力降低。壓力感受器的敏感性降低，導(dǎo)致老年人體位性低血壓。第10頁/共50頁目錄老年人高血壓第一節(jié)概論

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第六節(jié)預(yù)防第11頁/共50頁臨床表現(xiàn)1.單純收縮壓（ISH）多見：（1991年三次高血壓抽樣調(diào)查，60歲以上按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病率40.4％，而單純性收舒期為高血壓為21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.2%。學(xué)者提出65歲的ISH患者為混合型高血壓患者的2倍。

結(jié)論：ISH是大動脈粥樣硬化的結(jié)果

特征:單純收縮壓期高血壓已成為老年高血壓病的最重要 的特征。也是反映動脈損傷程度的重要標(biāo)志2.老年人高血壓的波動性大：血壓調(diào)節(jié)功能減退，老年高血壓患者血壓波動范圍明顯大于成年人，忽高忽低，一天血壓波動可在40/20mmHg,約1/3老年高血壓表現(xiàn)為冬季高，夏季低。3.體位性低血壓：長期的高血壓損害了壓力感受器調(diào)節(jié)血壓功能，1/3的老年患者發(fā)生直立性低血壓。

發(fā)生頻率隨年齡升高及神經(jīng)代謝紊亂而增加。應(yīng)避免短時間內(nèi)大幅度降壓。對老年人測量血壓，必須強調(diào)測量立位血壓。

第12頁/共50頁臨床表現(xiàn)4.并發(fā)癥多且多病共存：由于臟器老化，長期的收縮壓增高加速動脈粥樣硬化發(fā)展，老年患者容易發(fā)生心、腦、腎等靶器官損害。并發(fā)癥的發(fā)生與血壓密切相關(guān)，冠心病、腦卒中為常見嚴(yán)重的并發(fā)癥。收縮壓升高10-12mmHg或舒張壓升高5-6mmHg，腦卒中危險增加35%-40%，冠心病意外增加20%-25%。老年高血壓與糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、前列腺增生、腎功能不全等疾病共存。血壓愈高，病程愈長，年齡愈大，并發(fā)癥愈多。這些疾病相互影響，使老年高血壓的治療變得復(fù)雜。第13頁/共50頁5、假性高血壓由于老年人動脈硬化，間接法測量血壓時，測量值比直接法偏高，如患者有持續(xù)性血壓偏高，但無靶器官損害，且周圍動脈觸診缺乏彈性，上臂X線或超聲檢查有血管鈣化影，則應(yīng)高度懷疑“假性高血壓”。臨床表現(xiàn)第14頁/共50頁臨床上血壓測量的方法和儀器直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺插進動脈血管，直接顯示血壓數(shù)值，適用于危重病人和大手術(shù)病人術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護。需專用設(shè)備，具有一定創(chuàng)傷性。間接測量法：即目前普遍采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量，在醫(yī)院、診所或家庭均可進行。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計三種。其中以汞柱式最為常用，測得值較為準(zhǔn)確可靠。第15頁/共50頁動態(tài)血壓監(jiān)測受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時間15-30分鐘，一般監(jiān)測24小時推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時<130/80mmHg，白晝<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。第16頁/共50頁目錄老年人高血壓第一節(jié)概論

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第六節(jié)預(yù)防第17頁/共50頁診斷步驟

在確定老年高血壓的診斷前，需多次在不同時間測量血壓。一般要求為非同日3次血壓>140/90mmHg。1、確定血壓水平2、識別高血壓的繼發(fā)病因3、尋找其他危險因素，靶器官損害情況及并發(fā)癥或伴隨臨床情況來評價總心血管危險因素

第18頁/共50頁（一）臨床評估的特殊問題1、聽診間歇：在聽診血壓時，有時在動脈聲音初現(xiàn)的壓力水平以下10-50mmHg之間初現(xiàn)一個無聲音的聽診間歇。由于不能確認(rèn)聽診間歇，可低估收縮壓的水平，應(yīng)予以注意。2、“白大衣”現(xiàn)象：患者面對醫(yī)務(wù)人員所產(chǎn)生的反應(yīng)性血壓升高。在家測量血壓正常，而診室測量血壓升高（一般升高10~15/5~10mmHg）☆以無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測或在家多次測量血壓可明確診斷。第19頁/共50頁3、“假性高血壓”：由于肱動脈嚴(yán)重硬化時可能會出現(xiàn)假性高血壓，如有懷疑應(yīng)測量臥位與立位血壓。（一）臨床評估的特殊問題（續(xù)）第20頁/共50頁（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、高血壓分類 2005年參考借鑒了國外《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》，修訂了《中國高血壓防治指南》，如表：第21頁/共50頁類別收縮壓（mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120－13980－89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140－15990－992級高血壓（中度）160－179100－1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90我國高血壓水平的定義或分類（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁/共50頁（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)2、老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年，WHO/ISH提出的高血壓治療指南及2003年5月美國預(yù)防，檢測，評估與治療高血壓全國第七次報告中（JNC7）均沒有提出單獨高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)2003年6月歐洲高血壓指南及2007版指南建議所有的高血壓患者的血壓均應(yīng)控制在<140/90mmHg，意味著老年人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般人相同。第23頁/共50頁（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】①年齡≥60歲②血壓持續(xù)或非同日3次以上超過高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；[收縮壓（SBP）≥140mmHg）和（或）舒張壓（≥DBP）90mmHg

]③老年人單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓（SBP）≥140mmHg）舒張壓（DBP）<90mmHg

④排除假性或繼發(fā)性高血壓者第24頁/共50頁（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)假性高血壓★肱動脈血管壁的增厚硬化，需要較高的氣囊壓力才能阻斷血流，所以間接測壓常獲得較高的血壓讀數(shù)，甚至比直接測壓法血壓高出30毫米汞柱以上。我們把這種血壓升高叫假性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：袖帶壓比直接測壓收縮壓>10毫米汞柱，舒張壓>15毫米汞柱?！锛傩愿哐獕涸诶夏耆恕⒚}壓較大的病人中并不少見，若診療失誤會引起嚴(yán)重的后果，所以臨床上診斷原發(fā)性高血壓時，應(yīng)想到此情況，以免誤診?！锛傩愿哐獕旱陌l(fā)生率并不高，但隨著年齡的增長其發(fā)生率有增加的趨勢，因此，對于周圍動脈很硬，血壓也很高的高血壓患者，如果末發(fā)現(xiàn)有明顯的腦、心、腎等重要器官損傷的表現(xiàn)，應(yīng)考慮假性高血壓的可能。第25頁/共50頁繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓是病因明確的高血壓。當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；常見病因為腎實質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也時?？梢砸姷?。以前因為認(rèn)識不足，故診斷的病例數(shù)較少。

第26頁/共50頁繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。提高對繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識，及時明確病因并積極針對病因治療將會大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。近年來對繼發(fā)性高血壓的鑒別已成為高血壓診斷治療的重要方面。第27頁/共50頁繼發(fā)性高血壓一、腎實質(zhì)性高血壓二、內(nèi)分泌性高血壓1.原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）2.嗜鉻細(xì)胞瘤3.庫欣綜合征三、腎動脈狹窄四、主動脈縮窄五、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征六、藥物性高血壓第28頁/共50頁繼發(fā)性高血壓要排除繼發(fā)性高血壓：明確原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓，治療方法不同。在老年繼發(fā)性高血壓中，重點排除腎動脈粥樣硬化性狹窄，占終末期腎病的5％－15％。如果兩側(cè)腎動脈硬化性狹窄是轉(zhuǎn)化酶抑制劑的絕對禁忌癥。老年人原發(fā)醛古酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤少見。老年人過度飲酒、使用非甾體抗炎藥也可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，常被忽視。第29頁/共50頁（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)3、高血壓危險程度分層 2007版指南主張應(yīng)根據(jù)患者高血壓的分級以及患者的危險因素，是否有亞臨床器官損害、糖尿病、心血管疾病和腎病等對患者進行危險分層。第30頁/共50頁（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管危險因素靶器官損害情況（TDO）相聯(lián)臨床狀況（ACC）1、收縮壓和舒張壓水平1－3級）2、男性>55歲3、女性>65歲4、吸煙5、總膽固醇>5.72mmol/L,

（220mg/L）6、糖尿病7、早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲)1、左心室肥厚

（心電圖，超聲心動圖或X線）2、超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、股髂或主動脈）3、視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄4、尿蛋白和(或)血清肌酐

輕微升高（106-177mmol/L),(1.2-2.0mg/l）1、腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦

出血；一過性腦缺血

發(fā)作)2、心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；

冠脈血運重建；充血性心力衰竭)3、腎臟病變：糖尿病腎??；

腎衰（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/l）4、重度高血壓視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。心血管危險分層的構(gòu)成第31頁/共50頁原發(fā)性高血壓危險性分層（07版指南）低危組：高血壓1級、無其他危險因素男性<55歲，女性<65歲中危組：高血壓1－2級

同時有1－2個危險因素高危組（1）高血壓1-2級，兼有≥3個危險因素同時有靶器官損害或糖尿病。（2）高血壓3級，無其他危險因素。極高危組：

（1）高血壓1－3級，有臨床相關(guān)疾病。

（2）高血壓3級，同時有1種以上危險因素或靶器官損害或糖尿病。第32頁/共50頁新版指南對總的危險分層高危和極高危者指：1、（SBP）≥180mmHg）和（或）（DBP）≥110mmHg2、SBP）＞

160mmHg）且（DBP）＜

70mmHg

3、糖尿病4、代謝綜合征5、≥三個心血管危險因素6、≥1個亞臨床器官損害7、明確的心血管或腎臟疾病第33頁/共50頁10年心血管疾病發(fā)病絕對危險性1、<15%為低危2、15-20%為中危3、20-30%為高危4、>30%為極高危，迅速開

始最積的治療。第34頁/共50頁按危險分層，量化地估計預(yù)后其他危險因素和病史血壓（mmHg)1級高血壓2級高血壓3級高血壓SBP140-159SBP160-179SBP≥180或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1－2個危險因素中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素或

靶器官損害或糖尿病高危高危極高危Ⅳ并存臨床情況極高危極高危極高危第35頁/共50頁目錄老年人高血壓第一節(jié)概論

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第六節(jié)預(yù)防第36頁/共50頁（一）治療目標(biāo)將血壓調(diào)整至適宜水平，最大限度地防止和降低心腦血管病的發(fā)病率，病殘率和死亡率，延長患者生命，提高生活質(zhì)量。老年高血壓的降壓目標(biāo)：①＜

140/90mmHg②合并心力衰竭，糖尿病和腎功能不全患者的血壓應(yīng)＜

130/85mmHg③【《指南》建議】老年人收縮壓的目標(biāo)是150

mmHg，舒張壓應(yīng)保持在60-65mmHg以上★血壓＞200/110mmHg的老年人由于發(fā)生心血管事件（CVD）的危險性很高，需謹(jǐn)慎降壓。第37頁/共50頁（二）治療策略對任何年齡的高血壓患者，特別是老年高血壓患者，都應(yīng)在臨床評價和危險性分層后，根據(jù)患者不同的危險性層次確定治療計劃。是否實施長期降壓藥物治療不僅取決于血壓水平，還取決于患者并存的危險因素，靶器官損害和有關(guān)并發(fā)癥情況。

第38頁/共50頁（二）治療策略——降壓治療流程第39頁/共50頁（三）非藥物治療糾正心血管病危險因素：改變生活方式，干預(yù)監(jiān)測出來的所有可逆性危險因素（吸煙、高脂血癥、糖尿病等）合理的膳食，減輕體重限制鈉鹽的攝入對降低血壓最有效的措施。

第40頁/共50頁（四）藥物治療1、降壓藥物治療原則① 從小劑量開始② 應(yīng)測站位血壓以排除體位性低血壓。③ 為了防止靶器官的損害

盡可能使用長效降壓藥（24小時抗高血壓穩(wěn)定）④ 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，多采用小劑量兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。⑤ 觀察藥物治療效果的周期應(yīng)稍長，一般1~2周再調(diào)整藥物劑量。第41頁/共50頁（四）藥物治療2、降壓藥物的選擇一線降壓藥分類：6類①利尿劑②β-受體阻滯劑

③

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

④

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

⑤

鈣拮抗劑

⑥α-受體阻滯劑第42頁/共50頁主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭,老年高血壓單純收縮期高血壓。痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）充血性心力衰竭心梗后利尿藥(抗醛古酮藥)充血性心力衰竭、心梗后。腎衰竭、高血鉀。周圍血管病Β－受體阻滯劑心絞痛、心梗后、快速心律失常，充血性心力衰竭。2－3度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病。周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運動者。第43頁/共50頁主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓、周圍血管病、妊娠、單純收縮期高血壓、快速心律失常充血性心衰鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫?)心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速2－3度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心衰血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎?、裥吞悄虿∧I病、蛋白尿雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠高血鉀血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB2型