關于MDS骨髓增生異常綜合征第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS難治性貧血骨髓增生異常病態(tài)造血全血細胞減少轉變?yōu)榘籽〉诙?，共六十五頁，編輯?023年，星期六一、概述MDS是一組造血干細胞克隆性疾病，血細胞生成發(fā)生質與量的異常。特點外周血常有全血細胞減少骨髓可見病態(tài)造血部分患者可轉變?yōu)榧毙园籽〉谌?，共六十五頁，編輯?023年，星期六造血干細胞克隆性疾病無效造血和外周血全血細胞減少白血病前期（preleukemicdisorder）第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六2.病因和發(fā)病機制-病毒作用和/或細胞原癌基因發(fā)生突變-經(jīng)常接觸苯、化療藥物、放射線等第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六KnownmolecularabnormalitiesinMDSGeneTypeofanomalyIncidence(%)RASPointmutation(codon12,13or61)10-30%P53Pointmutationordeletionofotherallele5FMS(encodesM-CSFreceptor)Pointmutation(codon969orrarely301)5-10第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六病理生理學干細胞首先受損:克隆生長優(yōu)勢增加伴有p53,FLT3(fam樣酪氨酸激酶3),RAS突變促進繼發(fā)性遺傳事件的發(fā)生(e.g.-5,-7,etc.)第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六病理生理學干細胞改變干細胞中抗原的改變直接針對骨髓的自身免疫反應:最終結局:無效造血第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六病理生理學異常的細胞因子生成:干細胞粘附至基質/內皮發(fā)生改變:導致凋亡增加骨髓微環(huán)境異常第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六病程早期:無效造血和骨髓衰竭急性白血病轉變:凋亡減少第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六主要為成人發(fā)病輕微的男性發(fā)病優(yōu)勢3.流行病學第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六4.分類原發(fā)性

繼發(fā)性

第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六原發(fā)性MDS幼兒粒單核細胞白血?。↗MML）嬰兒7號染色體單體綜合征先天性MDS成人型MDS

RefractoryAnemiaRefractoryAnemiawithRingSideroblasts(RARS)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)RAEBinTransformation(RAEB-t)CMML第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六繼發(fā)性MDS

家族性MDS可見于先天性骨髓衰竭綜合征治療后MDS可發(fā)生于細胞毒性藥物化療后或輻射可繼發(fā)于AA第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六烷化劑相關病例~85%

?環(huán)磷酰胺,馬利蘭,苯丁酸氮芥（瘤可寧）,MOPP,

亞硝基脲

?

間隔時間通常為5-7年表鬼臼毒素相關病例~15%

?VP-16,依托泊甙,替尼泊甙

?間隔時間短于2年BothrapidlyprogressivetoAML-poorprognosis第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六5.臨床表現(xiàn)可無癥狀貧血癥狀第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六二、實驗室檢查1.外周血2.骨髓象3.骨髓活檢：ALIP現(xiàn)象4.祖細胞培養(yǎng)：CFU-GM,CFU-E,BFU-E5.染色體檢查：染色體易位、缺失等6.免疫異常7.其他8.血型改變或血型抗原減弱第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六全血細胞減少或紅細胞減少合并白細胞減少或合并血小板減少，很少見有白細胞合并血小板減少者。一系血細胞減少則更少見紅細胞形態(tài)體積偏大，MCV常>95fl。紅細胞可見大小不等，異形紅細胞增多，色素減低、嗜堿性點彩和淚滴狀細胞等。偶見巨大紅細胞（直徑>正常紅細胞的2倍）網(wǎng)織紅細胞減低或增高第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六中性粒細胞絕對值<2×109/L,可見單核細胞粒細胞的形態(tài)異常包括顆粒減少或缺乏、分葉減少（假性Pelger-Hu?t異常）。這二種異常見于90％以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鑒別白細胞減少者多有淋巴細胞％增高血涂片中有時可見幼稚粒細胞第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六缺少顆粒的中性粒細胞：第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六血小板減少見于1/2-2/3病例，伴有血小板形態(tài)異常，如巨大血小板和病態(tài)的顆粒形成超微結構檢查可見膜系統(tǒng)延伸。如能見到血小板由ADP誘導的聚集反應表現(xiàn)第二波異常以及由腎上腺素誘導的第一、第二波異常有助于和其他疾患鑒別個別患者的血涂片可見淋巴樣小巨核或單圓核小巨核細胞第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六骨髓增生程度多為明顯活躍紅細胞系多增生亢進，骨髓表現(xiàn)各系的細胞形態(tài)學異常。以紅細胞系的形態(tài)異常顯著中性粒細胞的過氧化酶和堿性磷酸酶缺乏

第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六50％的患者有幼稚前體細胞異常定位（ALIP），表現(xiàn)原始及幼稚粒細胞不是沿骨內膜分布而呈簇狀（5－8個以上）聚集于骨髓腔的中央骨髓涂片中有時亦可見三個或三個以上的原始細胞簇，此與ALIP有同等意義

第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六多向祖細胞（CFU-mix）多表現(xiàn)為生長不良，證明MDS病變從多能干細胞開始。

CFU-GMCFU-E,BFU-ERA,RAS正常/減少正常/減少RAEB減少減少RAEBt減少減少CMMOL增加減少

第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS骨髓細胞染色體異常檢出率為40％~70％常見染色體異常為+8,20q-,-5/5q-,-7/7q-MDS病人的染色體異常還可能累及多條染色體。RAEB表現(xiàn)出復雜的染色體畸變，預示白血病即將發(fā)生返回第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六幼紅細胞異常：第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS-DysplasticErythroblasts第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六紅細胞生成障礙(dyserythropoiesis)NormalDyserythropoiesis第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六Howell-Jolly小體：第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六多核巨幼紅樣細胞和雙核粒細胞：第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六巨晚幼粒細胞：第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六巨核細胞異常：第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六巨核細胞異常：第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS-RARS(鐵染色)：第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六Ringedsideroblasts第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS-RAEB:第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS-CMMOL:第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS-RAEBt:第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MDS-RAEBt(小巨核細胞)：第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六紅細胞方面：有PNH樣紅細胞缺陷；HbF升高中性粒細胞：粒細胞功能減低血小板：功能減低

第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六三、分型及診斷分型診斷臨床表現(xiàn)以貧血癥狀為主,可兼有發(fā)熱、出血和感染；部分病人可有肝、脾、淋巴結腫大血象：全血細胞減少或任何一、二系血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板，有核紅細胞等病態(tài)造血現(xiàn)象骨髓增生旺盛有３系血細胞或任何兩系血細胞的病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血的疾病如慢粒、紅白血病、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板減少性紫癜除外其他紅系統(tǒng)增生性疾病如溶貧、巨幼貧除外其他引起全血細胞減少性疾病如再障

第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六FABClassification%RingedSideroblastsPBBlastsBMBlastsPBMonocytesRA<1%<5%RARS>15%<1%<5%RAEB<5%5-20%RAEB-T>5%21-30%CMML<5%≤20%>1X109/L第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六FAB分型血象骨髓象（1982年）（原始細胞）（原始細胞）難治性貧血（RA）<1%<5%

RefractoryanemiaRA伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RAS）<1%<5%RAwithringsideroblasts環(huán)狀鐵粒幼≥15%RA伴原始細胞過多（RAEB）<5%5~20%RAwithexcessblasts轉化型RAEB（RAEB-T）≥5%20~30%RAEBintransformation

可有Auer小體慢性粒單細胞白血?。–MML）<5%，單核細胞5~20%

chronicmyelo-monocytic>1.0×109/LleukemiaMDS的FAB分型及各型特點第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六WHOClassificationSystemMyelodysplasticSyndromes（MDS）:RefractoryAnemia(RA):Withringedsideroblasts(RARS)WithoutringedsiderblastsRefractoryCytopenia(MDS)withMultilineageDysplasia(RCMD)RefractoryAnemiawithExcessBlasts(RAEB)5q-syndromeMyelodysplasticsyndrome,unclassifiable第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六WHOClassificationSystemMyelodysplastic/MyeloproliferativeDiseases:ChronicMyelomonocyticLeukemia(CMML)AtypicalChronicMyelogenousLeukemia(aCML)Leukemia(幼年型粒單核細胞白血病JMML)第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六類型血象骨髓象RA原始細胞<1%原始細胞<5%環(huán)形鐵粒幼細胞<15%RARS原始細胞標準同上原始細胞標準同上，環(huán)形鐵粒幼細胞≥15%RCMD原始細胞標準同上，無Auer小體原始細胞標準同上，另有粒系和/或巨核細胞病態(tài)造血RAEB-Ⅰ原始細胞<5%，無Auer小體原始細胞5％-9％RAEB-Ⅱ原始細胞5%-19%,可有Auer小體原始細胞10％-19％MDS-U原始細胞無或極少，無Auer小體單系病態(tài)造血：髓系之一，原始細胞<5％，無Auer小體5q-綜合征原始細胞<5％原始細胞<5％，無Auer小體，單獨del(5q)染色體異常WHOMDS分型標準第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六四、與其他疾病關系AAAMLMDSALALLPNH混合型

MPD第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六

鑒別診斷巨幼細胞性貧血

其血象、骨髓象和RA頗為相似。血清維生素B12或葉酸水平明顯降低及試驗性治療有效為鑒別要點（見巨幼細胞性貧血）。

不典型再生障礙性貧血(AA)

部分AA骨髓增生活躍，但無病態(tài)造血，而非造血細胞常增多，藉此可和RA區(qū)別。且周圍血中不應出現(xiàn)幼稚細胞。

第五十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

不發(fā)作組PNH呈全血細胞減少，血片中可見核紅細胞，骨髓紅系增生明顯，易與RA混淆。根據(jù)無病態(tài)造血，酸化血清試驗（哈姆斯氏試驗）、糖水試驗、蛇毒溶血試驗及尿潛血、含鐵血黃素試驗陽性可資鑒別。

紅白血?。∕6）

當骨髓紅系〉50％時，難與RAEB或RAEB-T鑒別，應單獨進行非紅系細胞計數(shù)分類，如原始細胞≥30％則為M6，〈30％為MDS。

第五十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六低原始細胞性急性白血病

骨髓原始細胞較典型急性白血病(AL)明顯降低，僅占30％左右，和RAEB-T不易區(qū)分。RAEB-T絕大多數(shù)在短期內轉化為AL，因此，有人認為

RAEB-T基本上已處于AL的邊緣，不應歸屬于MDS。第五十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六預后（Prognosis）longestmediansurvivalforRARSandRA(生存期常＞5年)worstforRAEBandRAEB-T(常＜1年)increasedriskofdevelopingAML,especiallyforRAEB-T50%患者在轉變?yōu)榧毙园籽≈八烙诟腥净虺鲅腥?、出血及向AML轉化為主要死亡原因第六十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星