骨折愈合過程及護理對策

骨折的愈合過程

骨折愈合的過程就是“瘀去、新生、骨合”的過程，是一面清除壞死組織，一面新生修復(fù)的過程(由膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨共同完成)，整個過程是持續(xù)的和漸進的。骨折愈合的過程也是暫時性緊急連接到永久性堅固連接的過程。一般將骨折愈合分為3個階段，即血腫機化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期；也有根據(jù)骨折愈合過程的組織學(xué)和生理學(xué)特征分為撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期和改建期6個不同的階段。

1．血腫機化期

骨折后，因骨折本身及鄰近軟組織的血管斷裂出血，在骨折部形成了血腫，血腫于傷后6~8小時即開始凝結(jié)成血塊，與局部壞死組織引起無菌性炎性反應(yīng)。骨折斷端因血循環(huán)中斷，逐漸發(fā)生壞死，約有數(shù)毫米長。隨著纖維蛋白的滲出，毛細血管的增生，成纖維細胞、吞噬細胞的侵入，血腫逐漸機化，形成肉芽組織，并進而演變成纖維結(jié)締組織，使骨折斷端初步連接在一起，這就叫纖維連接，約在骨折后2～3周內(nèi)完成。同時，骨折端附近骨外膜的成骨細胞傷后不久即活躍增生，l周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，并逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜亦發(fā)生同樣改變，只是為時稍晚。

2．原始骨痂形成期

原始骨痂形成或骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成的骨組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi)化骨。隨新骨的不斷增多，緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)在治療骨折時，對這些并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，如果已經(jīng)出現(xiàn)則應(yīng)及時診斷和妥善治療，這樣，大多數(shù)并發(fā)癥都是可以避免或治愈的。外面逐漸向骨折端生長，彼此會合形成梭形，稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。骨折斷端及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨軟骨細胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內(nèi)化骨，而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。兩部分骨痂會合后，這些原始骨痂不斷鈣化而逐漸加強，當其達到足以抵抗肌收縮及成角、剪力和旋轉(zhuǎn)力時，則骨折已達到臨床愈合，一般約需4~8周。此時x線片上可見骨折處四周有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。對骨外膜的損傷均對骨折愈合不利。

護理措施：①繼續(xù)保證固定效果，防止骨折斷端移位或骨折處再骨折。②加強功能鍛煉，逐漸恢復(fù)骨折部上下關(guān)節(jié)的活動。預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，促進肢體功能恢復(fù)。③加強全身性功能鍛煉，提高肌體各系統(tǒng)各臟器的生理功能，預(yù)防發(fā)生廢用性綜合征。④待骨折愈合后去除外固定，讓病人逐級恢復(fù)日常生活。

3．骨痂改造塑形期

原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加，且排列逐漸規(guī)則和致密，骨折斷端經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行代替而復(fù)活，骨折部位形成骨性連接。這一過程一般約需8～12周。隨著肢體活動和負重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷得到加強，應(yīng)力軸線以外的骨痂逐漸被清除，并且骨髓腔重新溝通，恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)

，最終骨折的痕跡從組織學(xué)和放射學(xué)上完全消失。

近年來研究表明，多種骨生長因子與骨折愈合有關(guān)，它們共同作用可刺激成骨細胞的活性，調(diào)節(jié)局部成骨。如胰島素生長因子I、Ⅱ(IGF—I、IGF一Ⅱ)、血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞因子(bFGF)、B轉(zhuǎn)化生長因子(TGF—B)等在炎性階段可進一步刺激間充質(zhì)細胞聚集、增殖及血管形成。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)有較強的跨種誘導(dǎo)成骨活性(即誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細胞分化形成軟骨或骨)和骨損傷修復(fù)作用，其作用無種屬特異性。

骨折的臨床愈合標準和骨性愈合標準

掌握骨折的臨床愈合和骨性愈合的標準，才有利于確定外固定的時間、練功計劃和辨證用藥。

【診斷要點】一旦發(fā)生骨折，在骨折部位可產(chǎn)生疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙，檢查時還可聽到骨斷端相互磨擦的聲音（即骨擦音），同時可能伴有血管和神經(jīng)的損傷，使肢體遠端產(chǎn)生缺血或感覺麻木、運動障礙的現(xiàn)象，或引起內(nèi)臟損傷。骨折后因劇烈疼痛，出血過多或并發(fā)頭、胸、腹部臟器損傷而產(chǎn)生休克。

骨折的診斷除病史和癥狀外，須結(jié)合X線攝片檢查，以便確診。

影響骨折愈合的因素

（一）全身因素1年齡2