2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南震撼發(fā)布該指南在2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》和2010年《急性心力衰竭診斷和治療指南》基礎(chǔ)上，結(jié)合新證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新為心衰的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.2007慢性心力衰竭診斷治療指南2010急性心力衰竭診斷和治療指南第一頁(yè)，共41頁(yè)。目錄新藥受推崇，推出“金三角”慢性心衰治療藥物“列清單”慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰“居輔位”CRT臨床適應(yīng)癥“嚴(yán)格化”第二頁(yè)，共41頁(yè)。新指南提出心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”概念抑制醛同酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益醛固酮受體拮抗劑ACEI是心衰的基石和首選藥物不能耐受ACEI的患者可用ARBACEI(或ARB)癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用，能改善患者預(yù)后β受體阻滯劑黃金搭檔金三角中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第三頁(yè)，共41頁(yè)。新指南擴(kuò)大醛固酮受體拮抗劑適用人群范圍中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2007,35(12):1076-1095.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.適用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)的中、重度心衰患者急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40％的患者亦可應(yīng)用LVEF≤35％、NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)的患者已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))AMI后LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史(I類，B級(jí))2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2007慢性心力衰竭診斷治療指南適用人群擴(kuò)大第四頁(yè)，共41頁(yè)。EMPHASIS-HF研究：醛固酮受體拮抗劑

用于NYHAⅡ級(jí)且LVEF≤35％的患者顯著獲益EMPHASIS-HF為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲臨床研究，共納入2737例NYHAⅡ級(jí)且LVEF≤35％的心衰患者，隨機(jī)接受依普利酮或安慰劑治療，平均隨訪21個(gè)月主要終點(diǎn)為心血管死亡和心衰住院的復(fù)合事件ZannadF,etal.NEnglJMed.

2011Jan6;364(1):11-21.

第五頁(yè)，共41頁(yè)。新指南首次提到中藥治療

建議未來(lái)開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.XinliLi,etal.JAmCollCardiol.2013;62:1065–72.

一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究共納入512例慢性心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)接受安慰劑或芪藶強(qiáng)心膠囊治療，隨訪12周主要終點(diǎn)：N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)減少或改變百分比未來(lái)中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究以提供令人更加信服的臨床證據(jù)第六頁(yè)，共41頁(yè)。目錄新藥受推崇，推出“金三角”慢性心衰治療藥物“列清單”慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰“居輔位”CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”第七頁(yè)，共41頁(yè)。新指南明確推薦了適用于慢性心衰患者的藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第八頁(yè)，共41頁(yè)。新指南強(qiáng)調(diào)伊伐布雷定明確適用于心衰患者竇性心律的HF-REF患者使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級(jí))不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級(jí))指南推薦應(yīng)用方法適應(yīng)癥起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第九頁(yè)，共41頁(yè)。SHIFT研究：伊伐布雷定

顯著降低心衰患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)SHIFT為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入6558例竇性心律伴L(zhǎng)VEF≤35％的癥狀性心衰患者，隨機(jī)接受伊伐布雷定(n=3268)或安慰劑(n=3290)治療，平均隨訪22.9個(gè)月主要終點(diǎn)為心血管死亡或心衰惡化住院的復(fù)合事件KarlSwedberg,etal.Lancet2010;376:875–85.

第十頁(yè)，共41頁(yè)。SHIFT研究生活質(zhì)量亞組：

伊伐布雷定顯著改善心衰患者生活質(zhì)量SHIFT生活質(zhì)量亞組共納入1944例患者，通過(guò)堪薩斯心肌病問(wèn)卷方法(KCCQ)評(píng)估健康相關(guān)生命質(zhì)量(HQoL)，包括整體評(píng)分(OSS)和臨床評(píng)分(CSS)評(píng)估伊伐布雷定降低心率是否與改善生活質(zhì)量、降低主要終點(diǎn)事件相關(guān)IngerEkman,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2395–2404.

第十一頁(yè)，共41頁(yè)。新指南認(rèn)為降低心率

可能成為心衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)竇性心律的HF-REF患者心率≥70次/min，并持續(xù)有癥狀使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量不能耐受B受體阻滯劑使用伊伐布雷定降心率治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第十二頁(yè)，共41頁(yè)。SHIFT研究生活質(zhì)量亞組：

降低心率與生活質(zhì)量改善顯著相關(guān)SHIFT生活質(zhì)量亞組共納入1944例患者，通過(guò)堪薩斯心肌病問(wèn)卷方法(KCCQ)評(píng)估健康相關(guān)生命質(zhì)量(HQoL)，包括整體評(píng)分(OSS)和臨床評(píng)分(CSS)評(píng)估伊伐布雷定降低心率是否與改善生活質(zhì)量、降低主要終點(diǎn)事件相關(guān)IngerEkman,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2395–2404.

P<0.001P<0.001第十三頁(yè)，共41頁(yè)。新指南不推薦使用的藥物不推薦的藥物噻唑烷二酮類降糖藥大多數(shù)鈣通道阻滯劑NSAIDs和COX-2抑制劑ACEI+醛固酮拮抗劑+ARB可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重ACEI與ARB聯(lián)用不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，腎功能損害發(fā)生率增高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第十四頁(yè)，共41頁(yè)。目錄新藥受推崇，推出“金三角”慢性心衰治療藥物“列清單”慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰“居輔位”CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”第十五頁(yè)，共41頁(yè)。新指南推薦慢性收縮性心衰的藥物治療流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第十六頁(yè)，共41頁(yè)。新指南推薦

有液體潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，c級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第十七頁(yè)，共41頁(yè)。新指南優(yōu)先推薦ACEI，ARB僅為替代治療ARB適應(yīng)證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和B受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物>ARB在新指南的地位ACEI在新指南的地位第十八頁(yè)，共41頁(yè)。ACEI顯著降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)和總死亡風(fēng)險(xiǎn)ACEI組降低23％

ACEI組降低35％因心力衰竭住院或死亡總死亡率GargR,etal.JAMA.1995,273(18):1450-1456.一項(xiàng)納入32項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、研究周期至少8周，評(píng)估意向治療總死亡率研究的ACEI薈萃分析，包括ACEI組3870例和安慰劑組3235例P<0.001vs安慰劑組

P<0.001vs安慰劑組

第十九頁(yè)，共41頁(yè)。ACEI問(wèn)世并證實(shí)有效早于ARBKarlSwedberg,etal.AmJCardiol1988;62:60A-66ATheSOLVDinvestigators.NEnglJMed.1991;325:293-302MarcAP,etal.NEnglJMed.1992;327:669-677TheAIREinvestigators.Lancet.1993;342:821-28>1988年1991年1992年1993年KennethDickstein,etal.Lancet2002;360:752–60.GrangerCB,etal.Lancet.2003;362:772-776．MarvinAKonstam,etal.AmHeartJ2005;150:123-31.MarvinAKonstam,etal.Lancet.

2009;374(9704):1840-8.

2002年2003年2005年2009年第二十頁(yè)，共41頁(yè)。新指南推薦ACEI或ARB從小劑量起始，

逐步增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.新指南推薦ARB藥物及劑量新指南推薦ACEI藥物及劑量第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。新指南不推薦ACEI和ARB聯(lián)用作為常規(guī)治療一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究自2001年至2007年共納入25620例患者，隨機(jī)接受雷米普利10mg/d(n=8576)，替米沙坦80mg/d(n=8542)及兩藥聯(lián)用(n=8502)治療主要終點(diǎn)為透析、血清肌酐加倍及死亡組成的腎臟復(fù)合事件次要終點(diǎn)：透析、血清肌酐加倍主要終點(diǎn)JohannesFEMann,etal.Lancet2008;372:547–53ACEI與ARB聯(lián)用腎功能損害發(fā)生率增高第二十二頁(yè)，共41頁(yè)?；诖罅垦C證據(jù)，新指南推薦β受體阻滯劑

小劑量起始，逐步增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量MartinJ.Kendall,etal.AnnInternMed.1995;123:358-367.CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet1999;353:9–13MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001–07MiltonPacker,etal.Circulation.2002;106:2194-2199中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。新指南放寬ACEI和β受體阻滯劑起始時(shí)間起始β受體阻滯劑治療前患者需無(wú)明顯液體潴留，體重恒定(干體重)；利尿劑已維持在最合適劑量有液體潴留的患者必須先應(yīng)用利尿劑，待液體潴留清除、處于體重穩(wěn)定的“干重”狀態(tài)方可應(yīng)用；此時(shí)可先用ACEI，也可先用β受體阻滯劑目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2007,35(2):97-106.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2007,35(12):1076-1095.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.對(duì)ACEI和β受體阻滯劑起始時(shí)間無(wú)特殊要求，強(qiáng)調(diào)盡早合用，組成“黃金搭檔”才能發(fā)揮最大的益處第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。新指南推薦盡早形成“金三角”ACEI(ARB替代)和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。新指南推薦慢性收縮性心衰藥物治療“新五步”第一步第三步第五步第二步第四步應(yīng)用利尿劑繼以ACEI(或ARB)或β受體阻滯劑盡快使兩藥聯(lián)用形成“黃金搭檔”加用醛固酮拮抗劑盡早形成“金三角”加用伊伐布雷定中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。目錄新藥受推崇，推出“金三角”慢性心衰治療藥物“列清單”慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰“居輔位”CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。新指南推薦BNP/NT-proBNP

用于慢性心衰患者的臨床評(píng)估新指南推薦B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)用于慢性心衰患者的臨床評(píng)估診斷與鑒別診斷可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)利鈉肽可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(Ⅱa類，B級(jí))聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益治療效果心衰住院期間BNP和(或)NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅<30％，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加治療預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。BNP指導(dǎo)治療可規(guī)范心衰患者用藥一項(xiàng)薈萃分析共納入8項(xiàng)RCT研究的1726例慢性心衰患者，比較BNP指導(dǎo)的藥物治療與普通臨床護(hù)理對(duì)門診慢性心衰患者心血管結(jié)局的影響增加藥物劑量的患者比例PramotePorapakkham,etal.ArchInternMed.2010;170(6):507-514達(dá)到目標(biāo)劑量的患者比例第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。BNP指導(dǎo)治療可顯著降低心衰患者全因死亡率一項(xiàng)薈萃分析共納入8項(xiàng)RCT研究的1726例慢性心衰患者，比較BNP指導(dǎo)的藥物治療與普通臨床護(hù)理對(duì)門診慢性心衰患者心血管結(jié)局的影響PramotePorapakkham,etal.ArchInternMed.2010;170(6):507-514P=0.003第三十頁(yè)，共41頁(yè)。NT-proBNP指導(dǎo)治療

可顯著降低心衰患者全因死亡率BATTLESCARRED研究共納入364例心衰患者，按照1:1:1的比例隨機(jī)接受NT-proBNP指導(dǎo)治療、強(qiáng)化臨床管理或一般臨床護(hù)理治療，比較上述治療對(duì)慢性心衰患者臨床結(jié)局的影響3年生存率(總體)JohnG.Lainchbury,etal.JAmCollCardiol.2010;55:53–603年生存率(年齡≤75歲)NT-proBNP指導(dǎo)治療臨床指導(dǎo)治療一般臨床護(hù)理NT-proBNP指導(dǎo)治療臨床指導(dǎo)治療一般臨床護(hù)理NT-proBNP指導(dǎo)治療vs一般臨床護(hù)理p=0.011NT-proBNP指導(dǎo)治療vs臨床指導(dǎo)治療p=0.048vs一般臨床護(hù)理p=0.021第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。BNP/NT-proBNP指導(dǎo)治療

可顯著降低中期(9-15個(gè)月)心衰相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)最新薈萃分析截至2012年8月，共納入12項(xiàng)研究的2686例慢性心衰患者，比較BNP/NT-proBNP指導(dǎo)的治療與臨床指導(dǎo)的治療對(duì)慢性心衰患者死亡率和住院率的影響PramotePorapakkham,etal.ArchInternMed.2010;170(6):507-514P=0.003第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。目錄新藥受推崇，推出“金三角”慢性心衰治療藥物“列清單”慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”BNP/NT-proBNP監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰“居輔位”CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化”第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。新指南擴(kuò)大CRT的適用人群至NYHAⅡ級(jí)心衰中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2007,35(12):1076-1095.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2007慢性心力衰竭診斷治療指南CRT適用人群擴(kuò)大第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。MADIT-CRT研究證實(shí)：CRT顯著改善

NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)心衰患者生存率及左室功能MADIT-CRT研究共納入1820例缺血性或非缺血性心肌病、LVEF≤30％、QRS≥130ms及NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)心衰患者，按照3:2的比例隨機(jī)接受CRT+埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)或ICD單獨(dú)治療，平均隨訪2.4年主要終點(diǎn)為全因死亡率或非致死性心衰事件(以先發(fā)生的事件為準(zhǔn))ArthurJ.Moss,etal.NEnglJMed2009;361:1329-38.生存率左室容積及射血分?jǐn)?shù)改變第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。REVERSE研究證實(shí)：

CRT可延緩NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)心衰惡化REVERSE研究共納入262例LVEF≤40％伴QRS≥120ms的NYHAⅠ-Ⅱ級(jí)心衰患者，隨機(jī)接受CRT(n=180)或除顫器(n=82)治療，隨訪至24個(gè)月主要終點(diǎn)為心衰臨床復(fù)合事件惡化發(fā)生率(包括心衰惡化導(dǎo)致的死亡或住院、心衰惡化導(dǎo)致的永久停藥或替代治療、NYHA分級(jí)增加中重度)ClaudeDaubert,etal.JAmCollCardiol2009;54:1837–46.HF惡化比例心衰惡化、改善及未改變發(fā)生率第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。RAFT研究證實(shí)：CRT顯著降低

NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)心衰患者死亡率和住院率RAFT研究共納入1798例LVEF≤30％伴QRS≥120ms的NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)心衰患者，隨機(jī)接受CRT+ICD(n=894)或ICD單獨(dú)治療(n=904)，平均隨訪40個(gè)月主要終點(diǎn)為全因死亡率或心衰住院率AnthonyS.L.Tang,etal.NEnglJMed2010;363:2385-95..心衰死亡或住院率全因死亡率第三十七頁(yè)，共41頁(yè)。新指南嚴(yán)格規(guī)范CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者推薦NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)患者LVEF≤35％，且伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms(Ⅰ類，A級(jí))LVEF≤35％，并伴以下情況之一：伴L(zhǎng)BBB且120ms≤QRS<150ms(Ⅱa類，B級(jí))非LBBB但QRS≥150ms(Ⅱa類，A級(jí))有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35％，預(yù)計(jì)心室起搏比例>40％，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好(Ⅱ