CHINET2012革蘭陰性菌分布CHINET2012第一頁，共87頁。2012年非發(fā)酵菌耐藥率2012CHINET第二頁，共87頁。2012年腸桿菌科細(xì)菌耐藥率2012CHINET第三頁，共87頁。4種革蘭陰性菌碳青霉烯耐藥趨勢CHINET2006-2012亞胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%第四頁，共87頁。耐藥陰性菌主要治療對象非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌，主要是鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬5第五頁，共87頁。經(jīng)驗性治療的關(guān)鍵識別非發(fā)酵菌感染的高危因素識別產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的高危因素第六頁，共87頁。非發(fā)酵菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史機械通氣病史銅綠或鮑曼分離病史留置各類植入導(dǎo)管或裝置晚發(fā)院內(nèi)感染所在病房非發(fā)酵菌流行CID2010;51:S48–S53第七頁，共87頁。2011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率2011CHINET第八頁，共87頁。2011年15家醫(yī)院6723株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率2011CHINET第九頁，共87頁。非發(fā)酵菌感染風(fēng)險根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測結(jié)果，可以選擇酶復(fù)合制劑單用或聯(lián)合治療第十頁，共87頁。一般情況患者，女，91歲，退休工人主訴：反復(fù)咳嗽咳痰30余年，加重伴發(fā)熱氣急15天入院時間：2013年2月26日第十一頁，共87頁?，F(xiàn)病史患者反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，冬春多見診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”未接受規(guī)范的COPD穩(wěn)定期治療能生活自理、有一定活動能力、可慢步走500米第十二頁，共87頁。入院前15天患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱、38.2度，伴有乏力納差、活動后氣急、呼吸困難血氣分析：PH7.35、pO256mmHg、pCO255mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞12.3*10E9/L、中性82.1%、血紅蛋白107g/L、血小板300*10E9/LCRP123mg/L第十三頁，共87頁。入院前15天兩肺慢支伴感染、肺氣腫征象第十四頁，共87頁。入院前15天診斷COPD合并肺部感染糖尿病高血壓病治療亞胺培南0.5gq8h抗感染化痰、擴張支氣管、支持對癥治療第十五頁，共87頁。第一階段治療有效12天前體溫恢復(fù)，咳嗽咳痰氣急好轉(zhuǎn)8天前白細(xì)胞7.9*10E9/L，CRP35.0mg/L反復(fù)多次痰培養(yǎng)，未有陽性培養(yǎng)結(jié)果第十六頁，共87頁。入院前5天再次發(fā)熱38.5℃、咳黃膿痰，胸悶氣急白細(xì)胞13.9*10E9/LCRP156.0mg/L肺部CT示對照10天前右中葉、右下葉病灶吸收，右上肺新發(fā)斑片狀滲出影第十七頁，共87頁。20130221肺CT第十八頁，共87頁。第二階段診治過程亞胺培南0.5gq8h抗感染治療1周治療期間患者持續(xù)發(fā)熱、黃痰增多、氣急加重反復(fù)3次痰培養(yǎng)顯示大量鮑曼不動桿菌，對所測抗菌藥物全部耐藥為進一步診治轉(zhuǎn)入我院第十九頁，共87頁。入院查體：神志清、精神軟，T38.5℃、BP142/74mmHg、RR18次/分、HR112次/分，鼻導(dǎo)管吸氧下指氧飽和度94%，兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音第二十頁，共87頁。入院白細(xì)胞18.9*10E9/L、中性粒細(xì)胞比率84.7%、血紅蛋白127g/L、血小板411*10E9/LCRP151.7mg/LPCT0.05ng/mL第二十一頁，共87頁。肺部CT（20130226）第二十二頁，共87頁。診斷院內(nèi)獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭高血壓糖尿病第二十三頁，共87頁。痰菌檢查痰涂片：低倍鏡下白細(xì)胞>25個、上皮細(xì)胞<10個、可見中量革蘭陰性球桿菌反復(fù)痰培養(yǎng)大量鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌生長，僅對替加環(huán)素敏感第二十四頁，共87頁。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌抗菌藥物結(jié)果R/I/S抗菌藥物結(jié)果R/I/S#氨芐西林>=32R氨芐西林/舒巴坦>=32R哌拉西林/他唑巴坦>=128R頭孢吡肟>=64R妥布霉素>=16R氨曲南>=64R環(huán)丙沙星>=4R頭孢替坦>=64R頭孢曲松>=64R頭孢唑啉>=64R呋喃妥因>=512R慶大霉素>=16R亞胺培南>=16R左氧氟沙星>=8R復(fù)方新諾明>=32R頭孢他啶>=64R頭孢哌酮/舒巴坦﹡10R替加環(huán)素﹡20S頭孢呋辛﹡6R美羅培南﹡6R第二十五頁，共87頁。治療頭孢哌酮/舒巴坦2.0gq6h替加環(huán)素100mgonce；50mgq12h第二十六頁，共87頁。臨床反應(yīng)3天后體溫37.6度，癥狀改善，氣急好轉(zhuǎn)第二十七頁，共87頁。治療10天肺部病灶明顯吸收、胸腔積液明顯減少第二十八頁，共87頁。微生物學(xué)反應(yīng)D1-D5：痰培養(yǎng)陽性，均為純鮑曼不動桿菌生長，藥敏結(jié)果一致D6-D10：痰培養(yǎng)均陰性D10：痰涂片低倍鏡下白細(xì)胞>25個、上皮細(xì)胞<10個、可見中量陽性雙球菌第二十九頁，共87頁。治療12天?？咕幬锍鲈篊OPD穩(wěn)定期治療2013年6月23日電話回訪患者，一般情況良好，居家吸氧，恢復(fù)部分生活能力第三十頁，共87頁。與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等；不動桿菌定植or感染？確認(rèn)有細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)（體溫、白細(xì)胞、CRP、呼吸道分泌物量和性狀改變），并參考中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85第三十一頁，共87頁。正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合；從標(biāo)本采集、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長不動桿菌定植or感染？中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85第三十二頁，共87頁。本例患者XDRAB第三十三頁，共87頁。34XDRMDR多重耐藥≥3類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感全耐藥所有抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動桿菌急劇增加XDR鮑曼不動桿菌(CHINET監(jiān)測,2006–2010年)PDR第三十四頁，共87頁。XDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85第三十五頁，共87頁。被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.AAC1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌的抗菌活性第三十六頁，共87頁。舒巴坦及含舒巴坦的

β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥第三十七頁，共87頁。按照舒巴坦計算MIC分布頭孢哌酮提高舒巴坦對不動桿菌抗菌活性InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–401第三十八頁，共87頁。替加環(huán)素與不動桿菌Infection2011,39:515-8XDRAB無藥可用，迫使臨床醫(yī)生嘗試超適應(yīng)癥使用替加環(huán)素第三十九頁，共87頁。聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥治療，臨床應(yīng)慎重替加環(huán)素單藥治療MDRAB感染YonseiMedJ53(5):974-984,2012第四十頁，共87頁。支氣管擴張伴感染II型呼衰風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動心功能IV級患者，女，58歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、氣促40余年Case2第四十一頁，共87頁。第四十二頁，共87頁?？股貕毫ο碌你~綠假單胞菌AMKSCAZSCIPSFEPSPIPSTZPSATMSCPSSCFPSIMPSIMPRCIPICAZI

IMPSCIPSCAZS15d15d亞胺培南頭孢吡肟帕尼培南左氧氟沙星10d10d8d16d莫西沙星亞胺培南＋環(huán)丙沙星TZPRIMPRCIPRCFPIPIPR

正常菌群生長IMPRCIPR頭孢哌酮/舒巴坦。。。交替15d5d6d10d9d2010.2.9,2.20,6.182010.7.9,7.122010.8.112011.1.32011.3.2,3.4,3.29,4.192011.4.26第四十三頁，共87頁。阿米卡星I哌拉西林/他唑巴坦S環(huán)丙沙星S

頭孢哌酮/舒巴坦S亞胺培南R頭孢吡肟S頭孢他啶S阿米卡星R哌拉西林/他唑巴坦R環(huán)丙沙星S

頭孢哌酮/舒巴坦I亞胺培南R頭孢吡肟S頭孢他啶R阿米卡星S哌拉西林/他唑巴坦S環(huán)丙沙星S

頭孢哌酮/舒巴坦I亞胺培南R頭孢吡肟S頭孢他啶I第四十四頁，共87頁。銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007第四十五頁，共87頁。多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27第四十六頁，共87頁。頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：64mg/LMIC：16mg/L第四十七頁，共87頁。銅綠假單胞菌CPSMIC累積圖CMSS2003-8監(jiān)測數(shù)據(jù)引用自IJAA.2010.35:227–234.第四十八頁，共87頁。頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h,療程14天治療銅綠假單胞菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=10)患者號MICs(μg/mL)%T>MIC臨床療效細(xì)菌學(xué)療效

頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦9241210429治愈清除1912616574治愈未清除1512614544治愈未清除211687723治愈未清除1248245815治愈未清除258410051失敗未清除28241215844失敗未清除63216610失敗未清除17126680失敗未清除1348244410失敗未清除引自張菁教授幻燈第四十九頁，共87頁。93株銅綠假單胞菌散點圖第五十頁，共87頁。Case3患者，男，35歲，工人主訴：因工廠失火全身多處燒傷半小時入瑞安人民醫(yī)院燒傷科診斷：⑴特重度燒傷：71℅燒傷，淺Ⅱ°39℅、深Ⅱ°25℅、Ⅲ°7℅⑵輕度吸入性損傷患者平時體健，無任何慢性疾病史，心、肺、肝、腎功能檢查均正常第五十一頁，共87頁。入院8天頭孢呋辛入院削痂術(shù)、機械通氣3d舒普深、阿米卡星6d8d血：鮑曼(IMP:S,CPS:S)痰：鮑曼(IMP:S,CPS:S)亞胺培南0.5q6hT:39～40℃第五十二頁，共87頁。入院18天頭孢呋辛削痂術(shù)、機械通氣3d舒普深、阿米卡星6d8dIMP:S,CPS:ST:39～40℃11d植皮術(shù)18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB嗜麥芽亞胺培南SORRY，基本沒什么藥了?第五十三頁，共87頁。頭孢哌酮/舒巴坦EtestMIC:64ug/ml第五十四頁，共87頁。第五十五頁，共87頁。頭孢呋辛削痂術(shù)、機械通氣3d舒普深、阿米卡星6d8d鮑曼T:39～40℃11d植皮術(shù)18d14dPDRABPDRAB嗜麥芽亞胺培南舒普深2gq6h21d38.5℃第五十六頁，共87頁。2010年CHINET嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1661株）耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦13.865.2左氧氟沙星10.786.1復(fù)方磺胺甲噁唑11.286.7米諾環(huán)素3.482.1第五十七頁，共87頁。TMP-SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸替加環(huán)素黏菌素莫西沙星治療藥物第五十八頁，共87頁。聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，無法應(yīng)用和不能耐受SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株感染的患者聯(lián)合治療可減少或延緩耐藥發(fā)展第五十九頁，共87頁。聯(lián)合治療常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類第六十頁，共87頁。非發(fā)酵菌經(jīng)驗性評估高危因素目標(biāo)治療不動、銅綠、嗜麥芽以及混合感染的不同第六十一頁，共87頁。Case4患者，男，48歲主訴：反復(fù)發(fā)熱伴背痛半年余患者半年前自覺右背部疼痛，伴發(fā)熱、達38.3度，2010-10-19查肺部CT示：右下肺感染性病變考慮，左氧氟沙星抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查病變吸收縮小。2011-4-23再次出現(xiàn)背痛，肺部CT示：右下肺感染性病變，病灶有進展。給予左氧氟沙星抗感染治療1周復(fù)查，病灶繼續(xù)進展。收住入院。既往史：慢性乙肝；17前行脾切除術(shù)第六十二頁，共87頁。第六十三頁，共87頁。社區(qū)獲得性肺炎左氧氟沙星500mgqd拜復(fù)樂0.4qd第六十四頁，共87頁。CRPWBC第六十五頁，共87頁。病例特點社區(qū)發(fā)病肺炎肝病史，菌群移位屏障破壞反復(fù)喹諾酮藥物使用覆蓋常見CAP病原菌抗菌治療無效腸桿菌科革蘭陰性菌ESBLs危險第六十六頁，共87頁。調(diào)整方案覆蓋腸桿菌科不能除外ESBLs頭孢哌酮/舒巴坦2.0gQ8H第六十七頁，共87頁。CRPWBC第六十八頁，共87頁。社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs菌株感染的定義(1)入院后48h以內(nèi)發(fā)生(最近30天內(nèi)沒有住過院)(2)不符合CDC關(guān)于院內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)(3)不是轉(zhuǎn)院或從護理院轉(zhuǎn)入的患者AmJInfectControl2007;35:606-12第六十九頁，共87頁。GuangzhouZhejiangShanghaiBeijingWuhanHenanHongKong菌株來源2002-2003年中國7個地區(qū)社區(qū)獲得性感染病人分離的革蘭陰性菌共2099株第七十頁，共87頁。主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥性All(1651)E.coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter,Serratia(175)ESBL+??1617??Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.第七十一頁，共87頁。

RatesofESBL-producingE.coliandK.pneumoniaefromCommunity-onset(DatafromSMART<48hinChina)<48hours200220032004200520062007E.coli6566656012197ESBL＋3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046ESBL＋455277Precentage16%16%29%8%18%15%第七十二頁，共87頁。經(jīng)驗性初始治療前考慮的第二個問題對于產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療？選擇碳青霉烯or酶復(fù)合制劑第七十三頁，共87頁。ESBLs2005-2011CHINET第七十四頁，共87頁。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟氨基糖苷類喹諾酮類75第七十五頁，共87頁。國內(nèi)第一株發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌，在分離到CRKP前該患者共接受治療亞胺培南80g產(chǎn)氣腸桿菌從敏感株在體內(nèi)被誘導(dǎo)成耐藥株，亞胺培南使用0.5gq8h×12dIJAA32(2008)302–307.AAC2007,51.763–765第七十六頁，共87頁。2005-201