護(hù)理查房時(shí)間：地點(diǎn)：內(nèi)容：

2016-2-普外三護(hù)士辦公室肋骨骨折

一般（普通）疑難危重特殊主查人：鳳燕、張依佳參加人員：閱后簽名：患者情況：姓名：閆春鋒性：男齡診：右側(cè)少許液氣胸，右肺壓縮約5%右肺挫傷，右側(cè)第肋骨骨折張護(hù)師：今天我們護(hù)理查房的內(nèi)容是肋骨骨折，胸部由胸壁和腔內(nèi)器官組成胸部暴露面積大，很容易受到來自外界的損傷，肋骨骨折是最常見的胸部損傷，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織造成氣胸、血胸、皮下氣腫等。肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，肋骨骨折可分單根或多根多處骨折，同一根肋骨也可有一處或多處骨折，多見于第47肋因其長而薄，易折斷。肋骨骨患者由于失去完整肋骨的支撐而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化，易發(fā)生連枷胸、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、縱隔擺動(dòng)？誰解釋一下？護(hù)士根上相鄰的肋骨有多處骨,或多根肋骨骨折的同時(shí)又有肋骨和肋骨交界分離,或多根肋骨骨折的同時(shí)合并胸骨骨折,傷部肋骨的前后端失去整體胸廓持時(shí)使該處胸壁軟化,生浮動(dòng)形農(nóng)具連故為連枷胸。連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這和其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為反呼吸運(yùn)。反呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動(dòng)，稱“隔擺動(dòng)，響氣道的換氣和靜脈血液回流，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。張護(hù)師：那肋骨骨折的臨床表現(xiàn)？護(hù)士：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重，部分患者可有咯血，多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。體征表現(xiàn)為受傷胸壁腫脹，可有畸形，局部壓痛有時(shí)可觸及骨折斷端骨摩擦感多根多處肋骨骨折者傷處可有反常呼吸，部分患者可有皮下氣腫。張護(hù)師：肋骨骨折保守處理原則？護(hù)士：1、閉合性肋骨骨折：①固定胸廓：目的是限制肋骨斷端活動(dòng)，減輕疼痛，可用多帶條胸帶，彈性胸帶止痛鎮(zhèn)痛：包括藥物鎮(zhèn)痛間神經(jīng)封閉以及肋骨骨折固定等。③處理合并癥，胸腔內(nèi)積血和氣體：盡早放置胸腔閉式引流。當(dāng)出現(xiàn)反常呼吸時(shí)應(yīng)立即予以糾正，方法有局部加壓包扎，胸壁牽引固定或手術(shù)固定斷肋。④持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要措施，對(duì)不能有效咳嗽排痰的患者可用鼻導(dǎo)管吸痰。必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣等。⑤適當(dāng)使用廣譜抗生素。2、放性肋骨折，此類患者經(jīng)上述相關(guān)處理后還需要積極處理傷口，預(yù)防感染。張護(hù)師胸膜是附著胸壁內(nèi)面和蓋于肺表面的漿膜分為臟胸膜和壁胸膜兩胸膜之間是一個(gè)封閉的漿膜囊腔隙，即胸膜腔，故臟胸膜和壁胸膜腔互不相通。胸膜腔為一密封潛在腔隙，其內(nèi)有少量漿液起潤滑作用。腔內(nèi)?！牧?，吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)負(fù)壓減少，穩(wěn)定的負(fù)壓對(duì)維持正常的呼吸至關(guān)重要，且能防止肺萎縮。那我來復(fù)習(xí)一下氣胸定義和分類？護(hù)士：氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。分類：按病因分人工氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和自發(fā)性氣胸。而創(chuàng)傷性氣胸按胸膜破裂情況的不同引起胸膜腔內(nèi)壓的變化分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。①閉合性氣胸：又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，空氣經(jīng)肺的破裂口進(jìn)入，也可經(jīng)胸壁的小傷口進(jìn)入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔和外界大氣不通空不再進(jìn)入胸膜腔，胸腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓開放性氣胸：開放性損傷后使得胸膜腔和外界大氣相通，以致呼吸時(shí)空氣可以自由出入胸膜腔，引起病人呼吸和循環(huán)功能迅速發(fā)生嚴(yán)重紊亂張力性氣胸又稱高壓性氣胸多見于胸壁閉合傷，空氣經(jīng)肺或支氣管的破口進(jìn)胸膜腔但由于傷處的活瓣作用氣不能排出當(dāng)腔壓力大于大氣壓產(chǎn)張性氣胸胸臨床癥狀因人而異血500ml）以下，體質(zhì)好，出血速度不快的，可無明顯癥狀。大量出血1000ml）上，且出血速度較快的，可出現(xiàn)休克癥狀。上胸叩診為鼓音，下胸叩診為濁音，聽診呼吸音減弱或消失。張護(hù)師：氣胸診斷一般胸片和CT就可以確診，處理我們以搶救生命為首要原則。下面我先介紹一下該患者的病史8床閆鋒，男21歲，2016-1-28入，主訴入院前小時(shí)不慎騎車撞傷導(dǎo)致右側(cè)胸部受到外傷，當(dāng)時(shí)即感胸部疼痛劇烈，稍有胸悶，無惡心嘔吐，無明顯腹痛腹脹，胸腹部T提示：右側(cè)少許液氣胸，右肺壓縮約，右肺挫傷，右側(cè)第肋骨折。入院后予級(jí)護(hù)理，普食，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液抗感染、祛痰、促進(jìn)骨折愈合等對(duì)癥治療1-30，患者主訴腹部明顯疼痛，即刻行上腹部增強(qiáng)CT提肝臟血腫，肝挫傷。當(dāng)日下午行“肝動(dòng)脈DSA造影+部分栓塞止血術(shù)后予二級(jí)護(hù)理禁食，禁翻身拍背，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)1586u/L，補(bǔ)液抗炎、保肝治療。1-31主惡心嘔吐，即刻行腹部立臥位片，提;小腸梗阻，予胃腸減壓，石蠟油30mltid胃管注入，開塞露bid納2-3者自行排氣排便，予拔除胃管。補(bǔ)液繼續(xù)保肝治療，半流質(zhì)復(fù)肝功能降至98u/L，予2-17擬全麻下行剖胸探查術(shù)，右側(cè)肋骨內(nèi)固定術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)，帶出胸管一根引流暢，現(xiàn)予一級(jí)護(hù)理，禁食，補(bǔ)液抗炎、止血、祛痰治療。張護(hù)師：該類患者術(shù)后病情觀察誰來講一下？護(hù)士生體征①電監(jiān)護(hù)時(shí)了解患者心肺活動(dòng)有無血氧等癥狀②觀察胸管和胸部負(fù)壓球引流色質(zhì)量的變化時(shí)現(xiàn)活動(dòng)性出血給予處理密切觀察有無腹痛腹脹，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血腫有無出血④密切觀察尿量，以了解患者有無少尿休克癥狀。⑤觀察補(bǔ)液的速度，在保證及時(shí)用藥的基礎(chǔ)上，合理控制補(bǔ)液速度，防止因補(bǔ)液速度過快加重心肺負(fù)擔(dān)，發(fā)生肺水腫。⑥定期監(jiān)測(cè)體溫，如有高熱及時(shí)處理。疼痛：給病人提供舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境，保持舒適的臥位：一般給予半坐臥位，保持適宜的溫度及濕度一般無明顯呼吸困難，可不用吸氧，應(yīng)以限制活動(dòng)、臥床休息為主，避免過多搬動(dòng)，氣體可逐漸被吸收。胸廓固定，減少胸廓活動(dòng)，妥善固定胸管減少胸管刺激，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰是保護(hù)傷口胸部的方法，必要及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，及時(shí)觀察呼吸及疼痛是否改善等。胸管護(hù)理⑴確保引流管妥善固定保密閉。⑵嚴(yán)格無菌操作止逆行感染水封瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，始保持水封瓶直立，長管沒入水中。⑶保持引流通暢引管要避免受壓、折曲、滑落及堵塞。觀察有否繼續(xù)排出氣液和長管中的水柱上下波動(dòng)正的水柱下波動(dòng)～若水柱過高可能存在肺不張若波動(dòng)，則引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張。⑷嚴(yán)密觀察引流液色、質(zhì)、量：一般情況下，術(shù)后當(dāng)天的胸液較多，淡血性、質(zhì)稀薄，以后每日遞減。若每小時(shí)胸液逐漸增加且顏色鮮紅、質(zhì)黏稠時(shí)，應(yīng)警惕有出血的可能。如傷口有滲液滲血及時(shí)更換敷料。⑸鼓勵(lì)病人有效咳深呼吸，以排出進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的空氣張護(hù)師：術(shù)后呼吸道管理很重要，誰來說一下？護(hù)士術(shù)后由于疼痛、病人不敢呼吸和用力咳嗽，呼吸道分泌物不易清除，極易發(fā)生肺部感染和肺不張呼道的護(hù)理好直接影響病人的恢復(fù)鍵是保持呼吸道通暢做好人工氣道的護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽咳痰：進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，在深吸一口氣后屏氣3從胸腔進(jìn)行～次促有力咳嗽張咳出痰液咳時(shí)用自己的手輕壓傷口的兩側(cè)，起到固定和扶持作用。胸部叩擊：胸部扣擊時(shí)避開乳房、心臟和骨突部位，病人側(cè)臥位，扣擊者使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，震蕩呼吸道，每次扣擊1分，在餐后時(shí)至餐前30分完成。叩擊時(shí)發(fā)生一種空而深的拍擊音則表明手法正確。操作力度適中，以病人不感疼痛為宜，操作注意患者的反應(yīng)。氣道的濕化和霧化：可將化痰藥物、抗生素、激素等藥物加入霧化液，吸入潮濕的氣體，使氣管、支氣管分泌物變稀，還可減輕支氣管黏膜水腫，使小氣道擴(kuò)張。霧化后叩背，協(xié)助咳嗽排痰效果更好。⑷體位：胸外傷病人，若伴有休克，應(yīng)平臥。生命體征平穩(wěn)后可改用半臥位，頭部及上身支高～45°這種體位使膈肌下降在正常位置，有利于通氣及胸腔引流。⑸必要時(shí)氣管切開及機(jī)械吸痰：適用于無力咳出黏稠痰液，意識(shí)不清，排痰無效的患者。張護(hù)師：該患者做過介入，介入是在影像醫(yī)學(xué)X線超聲、CTMRI）的引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺途徑或通過人體原有孔道，將特制的導(dǎo)管或器械插至病變部位進(jìn)行診斷性造影和治療，或進(jìn)行組織采集作細(xì)胞學(xué)細(xì)菌學(xué)及生化檢查。普外科主要開展腫瘤的介入治療、動(dòng)脈瘤以及食道癌狹窄放置支架的介入、動(dòng)脈血栓閉塞以及下肢深靜脈血栓的介入治療、臟器出血的栓塞止血介入治療。而該患者（閆春鋒）做的就是肝動(dòng)脈部分栓塞止血的介入治療。張護(hù)師：介入術(shù)后要注意觀察哪些？護(hù)士、體位護(hù)理：囑患者穿刺側(cè)下肢伸直制，平臥24h穿刺部位用無菌紗布或一次性壓迫器加壓包扎24，觀察穿刺部位有無滲血血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，避免用力過度如咳嗽、打噴嚏時(shí)用手按壓穿刺部位。加強(qiáng)巡視，密切觀察：觀察右腹股溝及右上腹穿刺點(diǎn)有無出血，血腫；穿刺側(cè)肢體皮膚溫度，感覺，知覺是否正常；觀察病人有無腹痛，腹脹，若病人出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，脈細(xì)弱，腹痛等出血癥狀，立即測(cè)量血壓，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。飲食護(hù)理：栓塞治療1~2d病人食欲逐漸恢復(fù)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食富營養(yǎng)，低脂肪易消化飲食，多吃水果和蔬菜，保證有足夠的熱量，以降低肝糖原分解，減輕肝負(fù)擔(dān)。、栓塞綜合癥⑴、發(fā)熱：治療后病人均有不同程度的發(fā)熱，和肝動(dòng)脈栓塞后壞死組吸收有關(guān)。一般體溫在℃，多在1周恢復(fù)正常，般不需要特殊處理。如體溫在超過℃予物理降溫或藥物降溫汗多時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干汗液并更換衣服，囑病人多飲水，保證液體入量，防止發(fā)生脫水；同時(shí)做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。⑵痛塞病人出現(xiàn)不同程度的腹痛密觀察疼痛的部位度持續(xù)時(shí)間，腹痛有無壓痛反痛及肌緊張要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物同時(shí)教會(huì)病人轉(zhuǎn)移注意力。⑶、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐：觀察嘔吐物的顏色和量，耐心給病人解釋惡心、嘔吐的原因，安慰病人，并根據(jù)醫(yī)囑予以止吐藥物。病人嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助漱口，安慰病人，教會(huì)放松技巧，如深呼吸等，提高其心理耐受力。張護(hù)師：介入也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，我們?cè)撊绾斡^察及護(hù)理？護(hù)士1.肝功能損害：栓塞物的浸潤和異物分布致鄰近組織肝損傷，一般栓塞3內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶有一定程度的升高。術(shù)后應(yīng)注意觀察小便顏色，觀察皮膚鞏膜有無黃染及腹圍變化，同時(shí)注意觀察神志情況警惕肝腦病發(fā)生抽檢查肝功能情況并根據(jù)醫(yī)囑予以保肝支持治療。保證足夠的熱量，降低肝糖原分解，減輕肝負(fù)擔(dān)。有肝功能損害的病人，應(yīng)囑其臥床休息，保證充足的睡眠。膽囊損傷常因術(shù)中導(dǎo)管未超越囊動(dòng)脈或灌注栓塞劑及硬化劑時(shí)壓力過大反流入膽囊動(dòng)脈使膽囊動(dòng)脈硬化所致，一般有膽區(qū)疼痛，成持續(xù)性，可間歇性緩解應(yīng)注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，并根據(jù)醫(yī)囑予消炎、利膽及鎮(zhèn)痛治療。胃、十二指腸損傷：因硬化劑及栓塞劑反流入胃十二指腸或胃右動(dòng)脈引起胃和十二指腸球部損傷，甚