外科補液與營養(yǎng)第1頁/共23頁外科補液與營養(yǎng)支持第2頁/共23頁病例思考

患者，女，44歲，體重60Kg，因腹痛、腹脹、無肛門排氣排便3天收入院。患者伴惡心、嘔吐、乏力、尿少、頭暈等表現(xiàn)，但無口渴，尿量750ml/天。既往因闌尾炎穿孔行闌尾切除手術(shù)。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏101次/分，血壓90/60mmHg，呼吸21次/分。病人神志清晰，口舌干燥，面色潮紅，眼窩凹陷，皮膚彈性減低。右下腹見切口瘢痕，臍周見腸型、蠕動波，腹軟，全腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進，實驗室檢查：血鈉137mmol/L，血氯93mmol/L，血鉀3.2mmol/L，HCO3-14mmol/L，尿比重1.032，紅細胞6.0×1012，血紅蛋白160g/L，紅細胞比容0.58。X線檢查提示小腸低位梗阻。問題：請制定第一天的補液計劃？第3頁/共23頁液體平衡失調(diào)的治療需解決的問題累計丟失量生理需要量額外丟失量等滲性脫水首選平衡液或糖鹽各一半低滲性脫水可給5%高滲NaCl緩慢靜脈滴高滲性脫水輸0.45%低滲鹽水先晶后膠先快后慢先鹽后糖見尿補鉀分次補充觀察調(diào)整補多少？補什么？怎樣補？第4頁/共23頁累計丟失量（入院前的失液量）第一日補總量的一半補鈉量（mmol）=[Na+正常值-Na+測得值]×Kg×0.6（女為0.5）補水量（ml）=[Na+測得值-Na+正常值-]×Kg×4（女為3，嬰兒為5）等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水輕度：體重的2%~4%中度：體重的4%~6%重度：體重的6%以上液體平衡失調(diào)的治療第5頁/共23頁水：2000~2500mL（40ml/kg）鈉：4.5~9克鉀：3克0.9%生理鹽水500~1000mL10%氯化鉀30ml余量由5%葡萄糖溶液補充生理需要量液體平衡失調(diào)的治療第6頁/共23頁額外丟失量治療過程中繼續(xù)丟失的體液量嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、引流管——量出為入發(fā)熱——體溫每升高1℃，每千克體重補充水3~5mL出汗——500~1000mL(中），1000~1500mL（大）氣管切開——補水1000mL液體平衡失調(diào)的治療第7頁/共23頁病例思考---解析根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查可知為腸梗阻引起的體液失衡結(jié)合患者急性消化液丟失、臨床表現(xiàn)特點、血電解質(zhì)和血氣檢查結(jié)果可判斷患者存在中度等滲性脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒具體方法：生理需要量0.9%氯化鈉500ml，10%氯化鉀30ml，5%葡萄糖1500ml累計丟失量：60Kg×5%=3000ml（等滲性脫水時糖鹽各半）第一天補總量一半（0.9%氯化鈉750ml，5%葡萄糖750ml）尿量750ml可補10%氯化鉀30ml，HCO3-14mmol/L需補堿，可經(jīng)驗用藥5%碳酸氫鈉150ml）補液總量及種類為：0.9%氯化鈉1250ml5%葡萄糖2250m10%氯化鉀60ml5%碳酸氫鈉150ml第8頁/共23頁病例討論

—重癥急性胰腺炎第9頁/共23頁病人的基本情況

男性，65

歲身高160cm，體重70kg

主訴：腹痛3周，加重12小時，伴嘔吐體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張

HR140次/分，呼吸30次/分，

BP90/60mmHg，尿量250ml/24h

診斷：重癥急性胰腺炎處理：急診行剖腹手術(shù)第10頁/共23頁Q：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)該如何處理？

A.積極營養(yǎng)支持

B.透析治療

C.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境實驗室檢查結(jié)果第11頁/共23頁Q：選擇哪種形式的營養(yǎng)支持（治療？）

A.經(jīng)口

B.通過胃管喂養(yǎng)

C.通過空腸管喂養(yǎng)

D.腸外營養(yǎng)選擇依據(jù)？第12頁/共23頁

設(shè)定配方的依據(jù)營養(yǎng)評價：

-病人肥胖

-低蛋白血癥

-處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)實驗室指標（異常）

-血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高構(gòu)建營養(yǎng)支持方案時注意

-胃腸道不能利用：需TPN-按理想體重計算（理想體重=身高160－105=55kg）

-注意氮的供給量

-減少葡萄糖用量第13頁/共23頁PN時如何計算所供熱氮量先算總熱量根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計算需氮量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據(jù)1g氮相當于6.25g蛋白質(zhì)計算蛋白質(zhì)總量根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計算蛋白質(zhì)熱量總熱量-蛋白質(zhì)熱量=非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量根據(jù)1g脂肪產(chǎn)9kcal熱量、1g糖產(chǎn)4kcal熱量分別計算出脂肪及糖的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據(jù)糖的濃度確定糖的用量第14頁/共23頁Q：如何計算所供熱氮量？（方法1）計算總能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d蛋白質(zhì)能量：15%/總能量

1650×15%=247/4=61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮非蛋白能量:

1650－247=1403kcal/d

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d第15頁/共23頁Q：如何計算所供熱氮量？（方法2）計算總能量：30kcal/kg·d

30×55=1650kcal/d計算需氮量（熱氮比150：1）

1650/150=11g氮=11.4%樂凡命500ml

+蛋白質(zhì)熱量

11*6.25*4=275kcal非蛋白質(zhì)熱量=1650-275=1375≈1400kcal

脂肪∶葡萄糖=1∶1

1403/2=700∶700kcal/d=700kcal/9∶700kcal/4

=78g脂肪/d∶175g葡萄糖/d第16頁/共23頁Q：如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/d=gN≈

11.4%樂凡命

500ml(白蛋白?)脂肪:71～77g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:165～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl

30--40ml水樂維他

1--2支維他利匹特

10ml鈣、磷、鎂？微量元素？總?cè)胨浚杭s2300ml總熱量：1600kcal總氮量：9.8g熱∶氮≈163∶1第17頁/共23頁病例2

患者，男，48歲，169cm,68kg，因直腸癌行腸道準備，現(xiàn)為術(shù)前3天禁食期，其營養(yǎng)支持如何？第18頁/共23頁Q：如何計算所供熱氮量？計算總能量：22kcal/kg·d

方法1：22*68=1496kcal

方法2：

BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

結(jié)果為：1500kcal計算需氮量（熱氮比150：1）氮需要量為10g=62.5g蛋白質(zhì)

11.4%樂凡命500ml蛋白質(zhì)熱量

62.5*4=250kcal非蛋白質(zhì)熱量

1500-250=1250cal脂肪∶葡萄糖=1∶1

1250/2=625∶625kcal/d=625kcal/9∶625kcal/4

=70g脂肪/d∶156g葡萄糖/d第19頁/共23頁Q：如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？蛋白質(zhì)（氨基酸）:62.5g/d=gN≈

11.4%樂凡命

500ml(白蛋白?)脂肪70g/d≈20%脂肪乳

375ml

葡萄糖:156～175g/d≈10%GS1000ml+50%GS130～150ml胰島素∶葡萄糖=1U∶4～5g10%kcl

30--40ml水樂維他