宮頸癌的治療進(jìn)展第1頁/共116頁前言我國宮頸癌仍居婦科惡性腫瘤第一位，每年新發(fā)病例13.5萬，約為8萬死亡。治療方法主要手術(shù)、放射及化療聯(lián)合應(yīng)用。第2頁/共116頁患病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，組織病理類型中非鱗癌成分增加以及人們對生活質(zhì)量的要求提高。對宮頸癌的治療，除應(yīng)力求根除疾病，提高生存率外，還應(yīng)盡可能爭取保留患者的生殖內(nèi)分泌功能，特別是對年輕的患者。第3頁/共116頁宮頸癌的手術(shù)治療第4頁/共116頁淋巴結(jié)活檢術(shù)對宮頸癌患者是否行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)歷來存在爭議。臨床上多將其常規(guī)列入廣泛手術(shù)范圍。第5頁/共116頁研究顯示，宮頸癌的前哨淋巴結(jié)活檢具有重要的臨床意義，理論上，前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)也不存在轉(zhuǎn)移。第6頁/共116頁國外：Sakuragi等報道宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Ⅰb期11.5％，Ⅱa期26.7％，Ⅱb期39.2％。國內(nèi)：安云婷等報道盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率Ⅰa期0％，Ⅰb期9.8％，Ⅱa期18.52％，Ⅱb期57.15％。宮頸鱗癌8.2％，宮頸腺癌42.27％。第7頁/共116頁淋巴結(jié)活檢術(shù)有認(rèn)為，淋巴清掃術(shù)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃裕瑳]有轉(zhuǎn)移的淋巴組織也一律被清除，而完全破壞淋巴系統(tǒng)——免疫防線。部分病人在沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下實施了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)造成了血管和神經(jīng)損傷、術(shù)后粘連、淋巴囊腫等并發(fā)癥。第8頁/共116頁國內(nèi)外學(xué)者提出了前哨淋巴結(jié)的概念，前哨淋巴結(jié)是指最早接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。第9頁/共116頁淋巴結(jié)活檢術(shù)前哨淋巴結(jié)檢測方式多種多樣，如異硫藍(lán)和專利藍(lán)的生物染料示蹤法，放射性膠體如99mTc標(biāo)記的硫膠體、銻膠體或人血白蛋白等的放射性膠體示蹤法，以及結(jié)合兩種方法使用的聯(lián)合示蹤檢測法等都取得了一定的成果。第10頁/共116頁前哨淋巴結(jié)的適應(yīng)癥目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床分期早、腫瘤直徑≤4cm和無淋巴管堵塞（包括癌性、炎性、壓迫等）者。由于淋巴結(jié)位置的不確定性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多方向性和跳躍性，以及檢測過程中的假陰性等問題，使前哨淋巴結(jié)在臨床應(yīng)用上仍有一定的局限性。第11頁/共116頁保留生育功能的手術(shù)包括：宮頸錐切術(shù)廣泛性子宮頸切除術(shù)廣泛性子宮全切除后輔助助孕技術(shù)。第12頁/共116頁宮頸錐切術(shù)適用于年青未育的宮頸原位癌患者保留生育功能者。第13頁/共116頁廣泛性子宮頸切除術(shù)是近年來提出的對早期宮頸癌患者保留生育功能的新術(shù)式。第14頁/共116頁廣泛性子宮全切后輔助助孕技術(shù)，以體外人工授精移植至代孕母親子宮解決生育問題，目前此法尚存在爭議。第15頁/共116頁保留生育功能的手術(shù)目前尚無統(tǒng)一的指征。一般適用于有強烈生育要求。臨床分期為Ⅰa1～Ⅰb1期。病灶直徑＜2cm、浸潤深度＜3mm。無脈管浸潤及融合型浸潤、行腹腔鏡淋巴活檢后無淋巴結(jié)受侵的早期宮頸癌患者。第16頁/共116頁廣泛性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy）經(jīng)腹或經(jīng)陰道將宮頸在子宮峽部截斷連同部分宮頸旁組織（主韌帶）及陰道組織一并切除，將陰道壁組織縫合于宮頸峽部。保留子宮體。同時在腹腔鏡下或經(jīng)腹行盆腔淋巴結(jié)切除。第17頁/共116頁保留卵巢功能的手術(shù)子宮頸癌生存率相對較高，早期患者卵巢轉(zhuǎn)移率低。第18頁/共116頁國外：Yamamoto等報道，宮頸鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為0.4%,其他組織學(xué)類型的宮頸癌患者卵巢轉(zhuǎn)移率為8.2%。國內(nèi)：張美琴等報道，宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移率為0.8%。

第19頁/共116頁鱗癌不是激素依賴性腫瘤故對年輕婦女不需要切除卵巢第20頁/共116頁保留卵巢功能的手術(shù)目前手術(shù)方法主要有三種：移植、埋藏和移位，目的主要避免術(shù)后追加放射治療破壞卵巢功能。第21頁/共116頁移位術(shù)因未離斷原有血供，操作簡單易行，是目前最常用的方法。將一側(cè)或兩側(cè)的卵巢保留并移位至同側(cè)的側(cè)腹壁下，該點距常規(guī)盆腔放射照野邊緣有5cm的安全距離。第22頁/共116頁保留卵巢功能的手術(shù)適應(yīng)證Ⅰ～Ⅱa期。非頸管浸潤型。年齡＜40歲。腫瘤直徑＜3cm的宮頸鱗癌患者。對于Ⅱb期以上采用放療者，可先用腹腔鏡進(jìn)行卵巢移位后再放療。術(shù)后可避免應(yīng)用激素替代治療。第23頁/共116頁延長陰道長度的手術(shù)為解決宮頸癌根治術(shù)后所致陰道長度縮短，從而影響患者術(shù)后性生活質(zhì)量的問題。第24頁/共116頁目前有兩種方法即腹膜返折陰道延長術(shù)乙狀結(jié)腸陰道延長術(shù)，前者較簡單，后者效果好。第25頁/共116頁陳忠東等報道施行陰道延長術(shù)，術(shù)后陰道長度與術(shù)前比較無差異性(P＞0.05)，大多數(shù)患者在術(shù)后4個月恢復(fù)性生活。第26頁/共116頁縮小手術(shù)范圍的嘗試傳統(tǒng)的宮頸癌手術(shù)為廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其手術(shù)危險性高，術(shù)后并發(fā)癥多。目前臨床上采用縮小手術(shù)范圍結(jié)合放療的綜合治療方法。第27頁/共116頁優(yōu)點是：①減少根治術(shù)中的操作困難，減少手術(shù)后的并發(fā)癥。②手術(shù)可減小腫瘤體積，有利于放療；③亞臨床病灶及殘存腫瘤可被射線殺死；④不進(jìn)行淋巴清掃，有利于維持免疫功能；⑤可減少局部復(fù)發(fā)。此種嘗試適用于臨床期別≤Ⅱa期的宮頸癌患者。第28頁/共116頁腹腔鏡下的宮頸癌手術(shù)第29頁/共116頁腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除及主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（laparoscopicpara-aorticandpelviclymphadenectomy）后腹膜淋巴結(jié)狀況是宮頸癌的獨立預(yù)后因素。切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有一定的治療意義。第30頁/共116頁盡管目前主動脈旁淋巴結(jié)切除并未被列為宮頸癌的常規(guī)手術(shù)，但由于它對預(yù)后及制定術(shù)后治療計劃具有重要意義，現(xiàn)已被許多醫(yī)院列入高危宮頸癌的手術(shù)范圍之內(nèi)。第31頁/共116頁隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)切除成為可能。第32頁/共116頁腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除及陰式子宮廣切（laparoscopicpelviclymphadenectomyandvaginalradicalhysterectomy）1901年Schauta氏首先描述了陰式子宮廣切（VRH），但因當(dāng)時盆腔淋巴結(jié)切除仍需經(jīng)腹進(jìn)行，宮頸癌根治術(shù)較少采用Schauta手術(shù)。1991年Querleu等報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除（LPL），為Schauta手術(shù)注入了新的活力。第33頁/共116頁Roy等比較LPL后經(jīng)陰道子宮廣切與經(jīng)腹腔子宮廣切（ARH）的效果。兩者的手術(shù)時間相似，并發(fā)癥也很相似，似乎經(jīng)陰道子宮廣切者的術(shù)后發(fā)熱與感染要少一些。VRH的優(yōu)點還有腹部無大創(chuàng)口，術(shù)后恢復(fù)快等。第34頁/共116頁腹腔鏡協(xié)助下的陰式廣切（LARVH）同樣可以取得較好的長期生存效果。LARVH術(shù)者適應(yīng)癥：腫瘤分期晚、淋巴結(jié)陽性及脈管受累。第35頁/共116頁腹腔鏡廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（totallaparosocopicradicalhysterectomywithpelviclymphadenectomy）總的手術(shù)平均出血量少，平均住院時間短，并發(fā)癥少。有一定難度，要求術(shù)者熟悉盆腔解剖，有較好的腹式廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的基礎(chǔ)，同時應(yīng)有配合默契的助手。手術(shù)的平均時間較長。第36頁/共116頁適應(yīng)證為臨床Ⅱ期以內(nèi)，無嚴(yán)重心、肺疾患；無腹腔鏡的禁忌癥，如腹膜炎、嚴(yán)重腹腔粘連及腹裂孔疝等。第37頁/共116頁腹腔鏡手術(shù)存在一些不足之處，如腹腔暴露不如開腹理想；多數(shù)報道腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)較經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)的時間長，費用高；也有報道輸尿管損傷率較高。腹腔鏡手術(shù)本身還有一些特有的并發(fā)癥，如腹內(nèi)臟器損傷（膀胱，腸管，甚至大血管），電灼傷及空氣栓塞等。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有輸尿管狹窄，輸尿管瘺，腸梗阻及腸瘺等。第38頁/共116頁隨著手術(shù)技術(shù)的提高，這些問題會逐漸減少。鑒于腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)的大宗病例報道不多，觀察的時間也不夠長，特別是有對比的前瞻性研究較少，因此對其正確與可靠的評價尚待時日。第39頁/共116頁宮頸癌的放射治療第40頁/共116頁宮頸癌是一個以局部侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移為主的一個疾病。其發(fā)展主要是以局部的一個蔓延和一個局部的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移為主，遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移幾率比較少。因此，80%以上患者都是局部的病變。因此，如果局部的病變得到很好的控制，那么這些人就可以長期的生存下來。所以，對于一個局部病變的病人來說，放射治療和手術(shù)一樣，都能夠發(fā)揮很好的作用。第41頁/共116頁放射治療有一定的局限性，如卵巢功能就受到破壞，而且這些病人在接受放射治療以后會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。第42頁/共116頁所有期別的病人都能進(jìn)行放射治療。不適于手術(shù)的原位癌患者，可采用放療；不宜行根治性治療的晚期患者，亦可采用放療進(jìn)行姑息性治療，以改善癥狀、延長生命。第43頁/共116頁在宮頸癌放療初期階段，或者放療期間，或者放療剛結(jié)束的時候，給予化療會取得良好的療效。第44頁/共116頁外照射技術(shù)經(jīng)歷了更長時間的發(fā)展才趨成熟。所謂外照射就是放射源位于人體處一定的距離進(jìn)行照射。第45頁/共116頁早期治療往往是給予一次或幾次大劑量外照射的方法，這種方法常會導(dǎo)致超出正常組織耐受量的壞死。后來采用分次照射的方法，即將總量分配在幾個星期里給予多次小劑量照射，在沒有正常組織嚴(yán)重?fù)p傷下取得了腫瘤治愈。第46頁/共116頁上世紀(jì)50年代中期，能達(dá)到更深皮膚下劑量的高能量設(shè)備不斷涌現(xiàn)，首先是鈷60治療儀，隨即是直線加速器，70年代CT的出現(xiàn)，為放射治療提供了更詳細(xì)精確的定位第47頁/共116頁宮頸癌的放射治療，由宮體腔內(nèi)鐳療開始至今已超過一個世紀(jì)，目前仍是宮頸癌的基本治療方法之一。第48頁/共116頁自上個世紀(jì)60年代開始的體腔內(nèi)后裝技術(shù)使醫(yī)護(hù)人員得到了很好的放射線防護(hù)。后裝技術(shù)治療經(jīng)由以往的手工后裝到機械控制，發(fā)展到今天，很多先進(jìn)的醫(yī)院已開始應(yīng)用計算機控制、帶有治療計劃系統(tǒng)的多功能后裝治療機。第49頁/共116頁伴隨著后裝技術(shù)的出現(xiàn)，高劑量率體腔內(nèi)治療開始應(yīng)用于宮頸癌的放療。由于高劑量率治療時間短，所以方便了病人，同時提高了單位時間內(nèi)治療病人的數(shù)量。我國目前多采用高劑量率治療。第50頁/共116頁放射源多采用易于防護(hù)、短半衰期的同位素。在放射源中，同位素锎的研究及臨床應(yīng)用為近幾年的一個進(jìn)展。第51頁/共116頁體外照射技術(shù)的改進(jìn)宮頸癌體外照射是為了增加A點以外的宮旁浸潤區(qū)和淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)的劑量，可彌補體腔內(nèi)放療的不足。第52頁/共116頁一個世紀(jì)以來，體外照射治療機經(jīng)歷了從常規(guī)X線治療機、同位素鈷治療機到目前多種加速器的應(yīng)用三個階段。由于放射能量的不斷增加，也就增加了深部照射劑量，減少了皮膚劑量，提高了療效，減少了副反應(yīng)。第53頁/共116頁從臨床使用技術(shù)上講，除了垂直照射外，亦出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、鐘擺等中心技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌放療的方法。而且，隨著計算機技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年又出現(xiàn)了γ刀、χ刀、三維適形照射、調(diào)強治療等新技術(shù)。但是，這些新技術(shù)用于宮頸癌的治療尚處于探索階段。第54頁/共116頁宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個問題消除量：消除量是指對外生型、體積大的腫瘤給予一定劑量，使患者宮頸大致恢復(fù)至正常外形的劑量。一般在開始放療時，施行陰道治療或組織間插植。消除量可以在源旁10mm處作劑量參照點，一般消除量為10～20Gy。但在放療時應(yīng)注重的是，腫瘤消除需要的時間。換句話說，就是當(dāng)治療開始之初，在全盆腔照射時給予消除量，當(dāng)全盆腔照射結(jié)束時，宮頸外形才能得以恢復(fù)。第55頁/共116頁宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個問題注重宮腔劑量。國外有研究者道，宮腔受侵的宮頸癌患者在Ⅰb期為7.8%、Ⅱa期為25.5%、Ⅱb期為38.2%，總受累率為21.6%。而當(dāng)宮頸癌患者的宮體受累時，又常伴淋巴及四周組織的轉(zhuǎn)移，所以不應(yīng)忽視宮體因素。第56頁/共116頁宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個問題子宮移位：由于某些原因所致子宮移位，在臨床非常多見。例如，炎癥、腫瘤、盆腔手術(shù)等經(jīng)常導(dǎo)致子宮位置不在盆腔中間，而是側(cè)向移位。第57頁/共116頁應(yīng)考慮宮腔治療對宮旁劑量的影響，即遠(yuǎn)離側(cè)劑量降低、移位側(cè)劑量增加。所以，應(yīng)仔細(xì)分析造成移位的原因，并對體外放療劑量加以調(diào)整，以彌補對宮旁劑量的影響。第58頁/共116頁宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個問題注重宮腔、陰道的解剖位置：正常的子宮宮體前傾，子宮與陰道成一定角度，治療時應(yīng)考慮此因素對劑量及分布的影響。第59頁/共116頁宮腔和陰道分別治療，可減少這種影響，并減少宮口水平部位及直腸、膀胱部位的劑量，對減少并發(fā)癥有益。第60頁/共116頁宮頸癌放療中應(yīng)注重的幾個問題個體化治療：應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、治療設(shè)備以及醫(yī)生的經(jīng)驗等，在上述的原則基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。第61頁/共116頁例如：宮頸早期浸潤癌，單純體腔內(nèi)放療即可；陰道侵犯多且狹窄，宮頸呈空洞合并炎癥，治療應(yīng)從全盆腔照射開始，并可增加全盆腔照射劑量，相應(yīng)減少體腔內(nèi)治療劑量；明顯陰道浸潤腫物或孤立轉(zhuǎn)移可用陰道塞子或模子進(jìn)行治療；對于宮頸殘端癌應(yīng)適當(dāng)增加體外劑量，體腔內(nèi)劑量因患者無宮體所以劑量應(yīng)減少，具體劑量根據(jù)殘端宮頸管的長度、陰道彈性、病變情況及體外照射方式與劑量綜合考慮。第62頁/共116頁合并卵巢腫瘤或炎性包塊者，可考慮行手術(shù)切除。第63頁/共116頁放療與手術(shù)的聯(lián)合治療：包括術(shù)前照射和術(shù)后照射。第64頁/共116頁宮頸癌術(shù)后放療對于其價值尚有爭議。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后照射可以提高生存率；但也有學(xué)者持相反意見，認(rèn)為術(shù)后照射不但不能提高生存率，反而增加了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。第65頁/共116頁一般認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格把握宮頸癌的手術(shù)指征，不能對一些不適于手術(shù)的病例進(jìn)行不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)。對盆腔或腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移、血管及淋巴管有瘤栓等具有預(yù)后不良因素者，以及切緣未凈或可疑未凈的病例，可考慮輔助應(yīng)用術(shù)后放療。第66頁/共116頁術(shù)后放療多以體外照射為主，陰道殘端有癌者則予體腔內(nèi)治療。應(yīng)注重的是，術(shù)后照射并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，與手術(shù)的廣泛程度、放射野面積及劑量有關(guān)第67頁/共116頁宮頸癌術(shù)前放療術(shù)前放療近幾年受到關(guān)注，這主要是因為一些具有不良預(yù)后因素的病例，如局部腫瘤巨大的Ⅰb期病例單純手術(shù)療效較差。術(shù)前體腔內(nèi)放療可改善局部情況，使腫瘤體積縮小，提高手術(shù)切除率。第68頁/共116頁由于盆腔放療后再行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴清掃并發(fā)癥很多，因此在多數(shù)醫(yī)院，術(shù)前放療一般僅予體腔內(nèi)治療，劑量給予體腔內(nèi)全量放療的1/3～1/2。第69頁/共116頁由于腫瘤消除需要一定的時間，因此切忌放療后手術(shù)時間過早而失去術(shù)前放療的意義。例如，術(shù)前給予患者體腔內(nèi)放療的半量，則可于放療結(jié)束兩周后進(jìn)行手術(shù)。第70頁/共116頁放療與化療的聯(lián)合治療由于宮頸癌病灶大多較為局限。宮頸癌對放療較為敏感。一些臨床試驗未證實新輔助化療可提高宮頸癌放療的療效。不提倡宮頸癌新輔助化療常規(guī)用于宮頸癌放療患者。第71頁/共116頁宮頸癌的化療第72頁/共116頁放射治療及手術(shù)治療是兩種最主要的宮頸癌治療手段，但對中、晚期宮頸癌的治療效果迄今仍較差，長期生存率不超過40%，無復(fù)發(fā)的生存率則更低，不超過30%。這主要是因為疾病的擴散與轉(zhuǎn)移。第73頁/共116頁單純手術(shù)、放療或手術(shù)加放療并不能解決腫瘤的擴散與轉(zhuǎn)移，因為畢竟手術(shù)或放療皆屬局部性的治療。為此，近年有人將化療作為宮頸癌，特別是中、晚期癌的治療手段之一，并取得了一定成效。第74頁/共116頁主要應(yīng)用于3個方面①初始治療：主要是針對晚期或已擴散宮頸癌的治療。②作為放療增敏劑，用于同步放化療。③新輔助化療，針對局部巨塊型腫瘤放療或手術(shù)前的應(yīng)用。第75頁/共116頁新輔助化療

（neoadjuvantchemotherapy，NACT；又稱先期化療，術(shù)前化療）是先行數(shù)個療程化療后再行手術(shù)或放療，以期提高療效。NACT的目的是減少腫瘤體積，使手術(shù)易于施行，并控制亞臨床轉(zhuǎn)移。第76頁/共116頁NACT的適應(yīng)證主要適應(yīng)于巨塊型（≥4cm）宮頸癌，ⅠB2期及ⅡA期者。第77頁/共116頁ⅠB1期（腫瘤<4cm）5年生存率為90%，而ⅠB2期者僅為60%~70%。這是由于ⅠB2期宮頸癌所伴隨的危險因素增加，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脈管瘤栓，宮旁轉(zhuǎn)移，深間質(zhì)層浸潤及腫瘤中心部乏氧區(qū)使放療不敏感等。這些高危因素使局部復(fù)發(fā)率增高，生存率下降。因此巨塊型宮頸癌是NACT的主要適應(yīng)證。第78頁/共116頁其他期別目前尚未能顯示優(yōu)越性，故NACT不宜在各期普遍應(yīng)用。第79頁/共116頁NACT的方案及療程目前NACT的方案很多，各家報道不一。文獻(xiàn)中以順鉑（DDP）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案應(yīng)用最多，如PVB方案DDP50mg/（m2．d），長春新鹼（VCR）1.5mg/（m2．d）,博萊霉素（BLM）20mg/[m2．d2，每10d重復(fù)共3次，隨后手術(shù)（d1，d3）]，或放療。有人采用DDP40mg/m2，每周1次，共6次；也有用DDP劑量稍大，每3周重復(fù)，一般2~3療程后手術(shù)。第80頁/共116頁關(guān)于給藥途徑，有采用靜脈全身化療，也有采用動脈插管化療，或超選擇介入治療。第81頁/共116頁NACT的效果近幾年有些研究顯示NACT可使ⅠB2期巨塊型宮頸癌的腫瘤體積縮小，有利于手術(shù)的進(jìn)行，術(shù)中間質(zhì)浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移減少，沒有切緣陽性者，生存率提高。但近年一些有對比的資料并未能證明NACT能改善無瘤生存率及長期生存率。第82頁/共116頁同步放化療

（concurrentchemotherapyandradiotherapy，CCR；又稱同時放化療）放射治療是宮頸癌的一種重要的治療方式，對各期都有一定療效。放射治療對晚期的療效仍較低，這可能是由于腫瘤擴散轉(zhuǎn)移所致。故在放療同時加用全身的藥物治療從理論上說是合理的。第83頁/共116頁CCR的作用①利用放療和化療產(chǎn)生協(xié)同作用，化療和放療分別作用于細(xì)胞周期的不同時相，從而起互補作用。②化療藥物如DDP等有放療增敏作用，使更多的G0期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利放射治療。第84頁/共116頁③化療藥物可作用于已擴散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)。④化療使腫瘤體積縮小，改善了腫瘤中心部位的乏氧區(qū)，增加腫瘤細(xì)胞對放射的敏感性。第85頁/共116頁CCR所采用的藥物與方案許多藥物對宮頸癌有一定療效。應(yīng)用最廣的應(yīng)屬DDP或CBP，這兩者單一的用藥對轉(zhuǎn)移性宮頸癌的有效率約23%。第86頁/共116頁其他的一些藥物也顯示有效，如氨甲喋呤（MTX）、5氟脲嘧啶（5FU）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、長春花鹼（VBL）等。另外一些藥物用于宮頸癌，也有過報道，如紫杉醇（TAX），托泊替康（TPT），吉西他濱（GEM），長春瑞賓（NVB）和博萊霉素（BLM）等。第87頁/共116頁據(jù)文獻(xiàn)中報道較多，應(yīng)用病例較多的方案是DDP+5FU方案，即DDP70mg/m2及5FU1000mg/m2，每3周重復(fù)1次，共2次，與放療同時進(jìn)行。也有單用DDP40mg每周1次，共6次，與放療同步進(jìn)行。還有把HU加在DDP與5FU的聯(lián)合方案中以增強放療敏感性，但也有報道加入HU(羥基脲)并不能提高療效。第88頁/共116頁CCR的療效與副反應(yīng)許多報告認(rèn)為CCR較單純放療能明顯提高療效，延長生存。單純放療遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)及局部復(fù)發(fā)皆高于CCR。Resbeut等的研究認(rèn)為，應(yīng)用DDP方案的CCR對于ⅡB期巨塊型宮頸癌（腫瘤>5cm），可使腫瘤復(fù)發(fā)危險下降40%~60%，死亡危險下降30%~50%。第89頁/共116頁也有少數(shù)研究認(rèn)為其療效尚不能肯定。CCR的毒副反應(yīng)主要在于3級及4級的血液系統(tǒng)及消化系統(tǒng)毒性明顯增加。但一般認(rèn)為這些毒副反應(yīng)是可以耐受的，是暫時性的。第90頁/共116頁晚期與復(fù)發(fā)宮頸癌的化療化療對晚期或復(fù)發(fā)宮頸癌有一定的姑息性效果。第91頁/共116頁應(yīng)用于宮頸癌最多的化療藥物為鉑類藥物。單一的DDP對轉(zhuǎn)移性宮頸癌約1/4有效，另外一些對宮頸癌有一定療效的藥物如前所述也可產(chǎn)生約10%~25%的療效。通常這種療效維持的時間不長。近年有些報道多藥聯(lián)合化療的療效可達(dá)50%~60%，但主要是用于一些晚期病人初治。第92頁/共116頁晚期與復(fù)發(fā)宮頸癌的化療從80年代起，GOG(GynecologicOncologyGroup婦科腫瘤組)針對復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌進(jìn)行了一系列的III期臨床試驗。第93頁/共116頁順鉑50mg/m2，5天給藥是最佳方案。(1985年)快速順鉑給藥法和24小時順鉑持續(xù)給藥沒有差異。(1989年)卡鉑和異丙鉑治療晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌的療效不優(yōu)于順鉑的療效。(1989年)第94頁/共116頁晚期與復(fù)發(fā)宮頸癌的化療聯(lián)合方案提高了晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌治療的有效率，但是聯(lián)合方案沒有提高晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌患者的生存時間。(1997年)第95頁/共116頁紫杉醇聯(lián)合鉑類是晚期卵巢癌的一線治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是在晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌治療中提高了有效率，一樣沒有提高晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌患者的生存時間，并且副反應(yīng)增加。(2004年)第96頁/共116頁和美新(鹽酸托泊替康)是拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑。和美新與拓?fù)洚悩?gòu)酶I-DNA復(fù)合物結(jié)合，從而阻礙斷裂的DNA單鏈重新連接，使細(xì)胞喪失DNA復(fù)制能力，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。1996年，和美新單藥被FDA批準(zhǔn)為卵巢癌二線的標(biāo)準(zhǔn)方案;1998年和美新被FDA批準(zhǔn)用于小細(xì)胞肺癌二線治療。第97頁/共116頁和美新(鹽酸托泊替康)

單藥順鉑50mg/m2，和和美新0.75mg/m2(d1,2&3)聯(lián)合順鉑50mg/m2(d1)Q21天比較（2005年）和美新聯(lián)合順鉑在復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌中既提高了治療有效率，又同時提高了復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌的生存率。第98頁/共116頁血液學(xué)不良事件的風(fēng)險亦有增加。非血液學(xué)不良事件的風(fēng)險無明顯增加。和美新的不良事件并沒有影響患者的生活質(zhì)量。2006年FDA批準(zhǔn)了和美新聯(lián)合順鉑用于晚期宮頸癌的治療。這是目前FDA批準(zhǔn)的用于復(fù)發(fā)/晚期宮頸癌的唯一方案。第99頁/共116頁宮頸癌的介入治療欒朝輝等報道先期化療中，介入栓塞化療聯(lián)合放療治療效果明顯優(yōu)于靜脈化療聯(lián)合放療,副作用明顯低于靜脈化療聯(lián)合放療。第100頁/共116頁王英芳等報道，對手術(shù)困難的中晚期宮頸癌患者術(shù)前實施介入治療能有效殺滅腫瘤細(xì)胞、縮小腫瘤體積,使部分病例組織分級得以逆轉(zhuǎn),從而獲得手術(shù)機會,為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。凌冰等報道，中晚期宮頸癌急性大出血及反復(fù)出血時,超選擇性子宮動脈栓塞是迅速而又有效的止血方法之一,可提高手術(shù)切除率。第101頁/共116頁盡管化療對宮頸癌有一定的作用，但迄今為止尚未見有化療對宮頸癌達(dá)到根治的報道。目前對宮頸癌的化療僅是一種輔助手段，特別是與放療同步進(jìn)行；或作為一種姑息的手段。更有效的聯(lián)合化療方案及同步放化療方案尚有待于進(jìn)一步開發(fā)。第102頁/共116頁CIN1有報道在陰道鏡下活檢診斷CIN1的宮頸癌組織，經(jīng)LEEP切除后病理為CIN2,3的占55%。多數(shù)CIN1可以自然消退，發(fā)展為原位癌的僅占11%。第103頁/共116頁美國2001年的Guideline建議對滿意的陰道鏡下活檢為CIN1的