生圍4l』b急煎醫(yī)堂2Q!!生壘旦筮！！鲞筮！期￡塾也幽i塑墾堅堅g叢鯉：！塑墊！?。篘Z：!!:!墊：蘭-283兒童心肺復蘇后亞低溫治療策略戎群芳張育才心臟停搏患者經(jīng)心肺復蘇（cPR）后，保護腦組織、防止腦細胞損傷、促進腦功能恢復成為腦復蘇的關(guān)鍵因素。成功的cPR目標除恢復自主血液循環(huán)外，還包括保護或恢復完整的腦功能。許多研究已嘗試對發(fā)生心臟驟停的昏迷患者進行腦功能的恢復。臨床研究顯示，亞低溫對CPR后的成人神經(jīng)系統(tǒng)功能有改善作用…。雖然采用亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷已有30—40年的歷史，但兒童大樣本啞低溫治療心臟停搏的隨機對照試驗依然較少。1兒童心臟停搏的臨床流行病學據(jù)估計，發(fā)達國家每年醫(yī)院外心臟停搏的發(fā)生率約為（36?126）/10萬。1995年10月發(fā)表的《兒童cPR指南》指出，心臟停搏是指心臟機械性運動停止，不能摸到中心血管搏動，常伴有反應消失和呼吸暫停。兒童在院外非外傷引起的心臟停搏發(fā)生率約為8/10萬，VI歲的男孩發(fā)生率較高舊1。兒童重癥監(jiān)護病房（PIcu）心臟停搏發(fā)生率約為0.94%。兒童心臟停搏原因主要是呼吸衰竭或循環(huán)衰竭，而成人常為心律失常。在心臟停搏兒童中，約7%是院外發(fā)生室性心動過速（vT）或心室顫動（VF）所導致。在醫(yī)院內(nèi)Vr/VF患者比心臟停搏或無脈率患者的電活動存活率高，大于1歲的兒童比嬰兒或成人更易成活。那些接受緊急cPR救治的兒童成活率為：V1歲為3.5%，1?11歲10.4%，12—19歲12.6%L2J。但神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥仍嚴重，其中在院外有心臟停搏的患者中，69%存在腦功能異?；蚰X死亡‘3|。院外兒童心臟停搏最初表現(xiàn)為VT/VF的患者明顯高于無VI'/VF患者的復蘇成活率。與院外心臟停搏比較，院內(nèi)心臟停搏患者中，有10%最初表現(xiàn)為VT/VF,院內(nèi)發(fā)生心臟停搏的患兒病死率較低，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥相對較少口1。復蘇成功率不僅與進行cPR持續(xù)的時間有關(guān)，而且與進行cPR的質(zhì)量及藥物應用也有關(guān)。因為院外心臟停搏可能無目擊證人，所以CPR開始的時間較遲。在發(fā)達國家，大約只有1/3的心臟停搏患者能夠接受旁觀者的cPR，同時因為有些旁觀者害怕，給予了非規(guī)范的cPRo2亞低溫的作用機制2006年國際復蘇聯(lián)席委員會建議，采用32?34￡亞低溫12?24h治療CPR后依然呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)的成人和兒童。最根本的原因是cPR后存在不同程度的腦損傷。腦是人體耗氧量最大、需要能量最多的器官，腦組織能量儲存很少，對缺血、缺氧耐受性差。心臟停搏后即可能發(fā)生嚴重腦損傷，因為心臟停搏后，腦灌注即停止。在溺水或窒息等原DOI：10.3760/cma.j.is蚰.1673—4912.2011.03.035作者單位：200D40I二海。上海交通大學附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科通信作者：張育才，E一mail：zyIlcai2005@hoH萬方數(shù)據(jù)?繼續(xù)醫(yī)學教育?因致心臟停搏時，常常已有一段缺氧缺血期，可能更容易導致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。值得霞視的是，約70%的醫(yī)院外心臟停搏的患兒不能恢復自主性血液循環(huán)，而醫(yī)院內(nèi)心臟停搏的患兒不能恢復自主性血液循環(huán)的發(fā)生率約為50%。而一旦建立血液循環(huán)，重新建立的腦血流可導致再灌注損傷，參與的因素包括炎癥細胞因子、線粒體功能異常、鈣內(nèi)流失調(diào)、自由基及氧化應激增加、代謝衰竭、興奮性中毒旁道啟動、細胞凋亡等。很多兒童在CPR后由于心肌抑制及血管擴張，血液動力學不穩(wěn)定，需要正性肌力藥物或升壓藥物進行循環(huán)支持。此種cPR后循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)容易導致繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害。在這段時間進行腦電圖或振幅腦電圖監(jiān)測，有益于心臟停搏后昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)預后的評估和預測。2010美國心臟協(xié)會cPR及心血管急救指南指出，雖然尚沒有兒童前瞻性隨機亞低溫治療試驗，但根據(jù)成人證據(jù)，亞低溫治療對院外心室纖顫致心臟驟停、并且在進行cPR后仍然昏迷的青少年有益，也可以考慮為在進行心臟驟停復蘇后仍有昏迷的嬰兒和兒童進行亞低溫治療（體溫控制在32.34°C）‘“。亞低溫對神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有保護作用涉及多種分子生物學機制。動物實驗表明，cPR后亞低溫可防止神經(jīng)細胞的丟失。亞低溫可降低腦代謝，體溫每降低1C,基礎(chǔ)代謝降低6%,此時可延遲能量的枯竭。腦組織供血障礙時，隨著能量貯存的減少，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放如N—甲基一D—天（門）冬氨酸，會導致線粒體功能失調(diào)。線粒體功能失調(diào)會導致氧化應激的增加，細胞內(nèi)鈣過多，激活蛋白酶和蛋白激酶，導致神經(jīng)細胞死亡”j。亞低溫能減緩這一過程，減少自由基的形成及減少氧化應激反應，減輕神經(jīng)細胞水腫，降低內(nèi)皮細胞的相瓦反應和炎癥反應。3兒童亞低溫實施方案目前兒科還沒有標準化的啞低溫治療方法。亞低溫的實施涉及制冷方式、治療時機、目標溫度、持續(xù)時間、復溫速度和監(jiān)測護理等諸多方面。通常有全身性亞低溫和頭部選擇性亞低溫兩種方式。頭部選擇性亞低溫通常采用冰袋、冰帽置于頭部，方法簡單、安全，但不容易控制溫度。全身性亞低溫可采用裝備有循環(huán)冷凍液的降溫毯或裝有循環(huán)冷空氣的降溫床墊，也可采用有創(chuàng)降溫措施，如成人靜脈輸注冷鹽水、青少年冰鹽水反復洗胃或體外循環(huán)等。上海交通大學附屬兒童醫(yī)院采用特制的降溫毯實施全身性亞低溫治療。Fink等1探討兒童cPR后亞低溫治療的可行性，這是至今為止最大的有關(guān)兒童心臟停搏后用亞低溫治療的資料，共有181例cPR后的兒科病例，52%發(fā)生在院內(nèi)，復蘇成功率為52%。其中40例接受亞低溫治療，其中15%接受亞低溫治療的患者體溫低于32^，其病死率高于32?34€的患者。死亡危險多因素分析表明：低血糖或高血?284?糖、需要高劑量腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定、窒息、復蘇時間長是死亡獨立危險因素。接受32?34€目標亞低溫治療是有效的。但當體溫低于目標溫度即低于32°C，則病死率增加。雖然還不清楚cPR后何時進行亞低溫可獲得最佳治療效果，但目前認為cPR后應盡快進行亞低溫治療。多數(shù)研究報告建議在心臟停搏cPR后2—6h內(nèi)即開始亞低溫治療，最遲不超過24h“1。有些學者建議對于在院外出現(xiàn)心臟停搏的患者在到達醫(yī)院前，即啟動亞低溫儀器，但要完成還有難度。亞低溫目標溫度為32?34C。緊急情況下，青少年還呵先用冰冷生理鹽水洗胃，成人可先用低溫生理鹽水靜脈注射“J。體外膜肺也是一種降溫的策略，尤其適應于原有心臟疾患、在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心臟停搏的患者，可以增加心臟停搏患者的生存率。多數(shù)臨床試驗顯示全身亞低溫比局部亞低溫效果好pJo進行亞低溫治療時需要嚴密監(jiān)測患者體溫變化，理想的監(jiān)測體溫的部位包括直腸、膀胱、食管或鼓膜等。治療期間應避免溫度過低。在深低溫情況下，食管溫度與腦溫相似，直腸溫度被認為是核心溫度。在有合適尿量的前提下，膀胱溫度也可作為核心溫度。治療期間建議使用適量肌松劑糾正顫抖，因為寒戰(zhàn)會增加心肌氧耗，影響神經(jīng)系統(tǒng)評估。腦電圖或振幅腦電圖監(jiān)測也很重要，在啞低溫治療過程中，約47%的患者在腦電圖上出現(xiàn)驚厥發(fā)作一1。大多數(shù)的驚厥是全身性的，其中有嚴重異常腦電圖表現(xiàn)的兒童，可有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。合適的亞低溫治療持續(xù)時間尚無統(tǒng)一規(guī)范。當前大多數(shù)治療中心，亞低溫持續(xù)12—24h，罕有大于48h。只有在延遲開始亞低溫的情況下，才延長持續(xù)時間。在亞低溫治療過程中，神經(jīng)損害生化指標如神經(jīng)元特異性烯醇化酶和s—10可以作為預測神經(jīng)系統(tǒng)預后的指標，神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平在心臟停搏后48h升高，提示神經(jīng)系統(tǒng)預后差，而S—100B水平升高與病死率有關(guān)"...。復溫仍有爭議，兒童cPR后因體溫自動調(diào)節(jié)不平衡，會有自發(fā)性低體溫，如果這些患者給予積極復溫，超過目標溫度，導致體溫過高，會加速神經(jīng)系統(tǒng)損害。如果選擇復溫，建議復溫速度不超過0.5?「C/h。應注意患者復溫期間因血管擴張而出現(xiàn)低血壓。當前對于兒童cPR后昏迷患兒亞低溫治療報告不多。但大多數(shù)兒科醫(yī)生已重視到亞低溫的腦保護作用，不少隨機雙對照試驗正在進行中。研究表明，用標準流程對CPR兒童進行血液動力學管理，合并呼吸功能障礙者進行輔助機械通氣治療，并控制血糖波動?？梢蕴岣邠尵瘸苫盥?。對于心臟停搏的兒童用亞低溫治療，不僅只是提高生存率，還能改善神經(jīng)系統(tǒng)預后，提高生存質(zhì)量。除對cPR后兒童進行亞低溫外，還應該協(xié)同其他方法手段，藥物中包括腎上腺素、激素、N—甲基一D.天（門）冬氨酸拮抗劑、抗炎劑或抗興奮性中毒劑等??“。藥物預防驚厥對在EEG監(jiān)測過程中有驚厥活動的患者有、人益。亞低溫治療期間常見的并發(fā)癥包括心率減慢、室性心萬方數(shù)據(jù)律失常、凝血機制障礙、血液動力學不穩(wěn)定。這些并發(fā)癥可能與低溫的程度有關(guān)，也有研究觀察到32?34C條件下，并發(fā)癥并未增加"“。4結(jié)語心臟停搏患兒可能存在嚴重腦損傷，亞低溫可以降低患兒基礎(chǔ)代謝，減輕興奮性神經(jīng)遞質(zhì)毒性作用，減輕線粒體損傷，減少鈣離子內(nèi)流，延緩神經(jīng)元凋亡等。cPR后2?6內(nèi)盡快采用全身性或選擇性亞低溫治療。治療開始lh內(nèi)將患兒目標溫度(肛溫)降至32—341，持續(xù)12?24h。復溫期間每小時升溫0.5?「C,于6h左右完成復溫，可以提高cPR患兒搶救存活率，減輕神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。兒童cPR后亞低溫治療上依然需要大規(guī)模、多中心研究，亟需制定適合我國兒童的神經(jīng)保護策略。參考文獻HypotllefllliddfI班cardi^amststlldygroup.Mildhypoth刪amempeu啦toimpmvethene哪lo畫coutcofneafkrcardiacar—rest.NEnglJMcd，2002，346(8)：549.556.Atl(insDL,Everson—StewanS,se擲GK.ctal.Epidemiology鋤dou蜘Ines餉mout—of—hospitdlcardi解amstinchild糟n.C*clllalion,2009,ll9(ll)：l484—l49l.MolerFw,MecrtK,Donalds叫AE,etout—of—hospitalpedi撕cc砌ajcal.hI—hospitalversusarrest：AInul石centefcohortsmdy.CritCareMed,2009,37(7)：2259—2267.JohnMF,M舡y硪，Mich神lRs,etal.刪0Am耐callhean瓣socialionguidelin船forcardiopulmonaFy陀嘰scitation柚demer—gencycardiovascularca佗.CiTculati2010,122(18)：S640—S656.Robertson吼.scafidis,McKe曲aMc,etal.Mitochon嘶almechallismsofwndeam粕dne啪protectionin刪砌cischc—mic徹dtraumalicbmininjury.ExpNeuml,2009,218(2)：371—380.FiIll【EL,ClarkRs,Koch柚ckPM,eta1.A壩_tiaryca地c蚰ter售expefience、Witlltllerapeu吐chypotherllliaafterpediaHiccardiac0,1l(1)：15584.0,1l(1)：15584.orporealcararrest.Ped1 153.sh柚k猢s,AR,Eh矧1hmzRA,etal.whhypl咄ellllifbrneonatcswimhypoxic—iwencephal叩aIIly.NEnglJMed,2005,3Fis盯RT,di叩ulmonaryrtioninfefhctorypcardiwar糟sia仃嘶tC眥Med,20I丑ptookole—bodyahemic53(15)：1574—1MorrisMc.Exnwesusci協(xié)cdia【rict.PediaIClinNAm,2008,55(4):929叫1.AbendNs,Topji柚A,lcholdR,etal.Elec仃Dene印halogmphicmoni嫡ngdllringhypo山erllliaafterpcdiamccardi唧st.Neurol99y,2009,72(22)：1931—1940.T(IpjiaIl從，LinR°Mo幣sMc,eta1.Neumn—specificenolawallds一100Bam髂soci砷cdwillllleumlo舀coutcomea缸rpediat－iccardi^an^st.Pedid廿CritCd地Med,2009o10(4):479490.sundcK,P),neM,Jacobs即D,etal.Impiementalj伽ofa