心律失常概述心內(nèi)科智宏3/31/20231心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖3/31/20232東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常概述心律失常的分類按心率快慢分類1）快速性心律失常2）緩慢性心率失常按發(fā)生原理分類1)沖動形成異常竇性心律失常--過緩，過速，不齊，停搏異位心律--被動性(逸搏，逸搏心律)--主動性(早搏，陣發(fā)性心動過速，撲動，顫動3/31/20233東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常概述三、發(fā)生機制沖動形成的異常：正常自律性受影響異常自律性形成觸發(fā)活動后除極引起反復(fù)激動沖動傳導(dǎo)異常：

折返及其產(chǎn)生的條件生理性阻滯或干擾現(xiàn)象和病理性阻滯兩者兼而有之3/31/20235東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常折返及其產(chǎn)生的條件3/31/20236東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心律失常概述四、診斷病史和體格檢查（S1、S4較為關(guān)鍵）

心電圖--最重要的非侵入性檢查技術(shù)動態(tài)心電圖（Holter)運動試驗食道心電圖信號平均技術(shù)--心室晚電位,希氏束電圖，竇房結(jié)電圖3/31/20237東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常

心律失常概述

臨床電生理檢查：

記錄心腔內(nèi)不同部位的局部電活動診斷(定位、定性)治療性應(yīng)用藥物療效評價判斷預(yù)后

3/31/20239東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯3/31/202310東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合癥1）病因：多種2）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，慢-快綜合征3）EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴(yán)重的竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，慢－快綜合征（伴房撲，房顫或房速）

3/31/202311東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常竇性心律失常

4）診斷：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor,固有心率，SNRT,SACT5）治療：無癥狀,定期隨訪有癥狀者或慢-快綜合征伴心衰者考慮起搏器治療或在此基礎(chǔ)上加用抗心率失常藥物3/31/202313東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常房性心律失常

房性早搏病因：可見于正常人(60%)和各種器質(zhì)性心臟病常為快速房性心律失常的先兆臨床表現(xiàn)：心悸EKG:P波提前發(fā)生,與竇性不同,可有傳導(dǎo)中斷或緩慢，代償間歇多不完全，房早下傳的QRS波多為正常,也可室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而畸形3/31/202314東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常房性心律失常治療通常不需治療,多除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時藥物治療藥物：受體阻滯劑，普羅帕酮3/31/202315東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常房顫病因：正常人（孤立性房顫）心、肺疾病臨床表現(xiàn)：受心室率的影響，可無癥狀，可誘發(fā)心絞痛、心衰；可引起體循環(huán)栓塞聽診:心律絕對不齊，心音強弱不等，脈搏短絀；心室律變規(guī)則：房撲固定房室傳導(dǎo)比率；房速；恢復(fù)竇律；ⅢoAVB3/31/202317東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心電圖表現(xiàn)P波消失，代之是f波頻率350-600bmp心室率極不規(guī)則QRS波形態(tài)通常正常，可伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬3/31/202318東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常治療:尋找原發(fā)病因，祛除誘因急性:24h-48h初期目標(biāo)-減慢快速心室率:洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑心室率：靜息狀態(tài)60-80bpm，輕微活動后不超過100bpm3/31/202319東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常藥物復(fù)律(胺碘酮首選)、ⅠA、ⅠC如藥物無效,考慮電復(fù)律循環(huán)不穩(wěn)定者立即首選電復(fù)律3/31/202321東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常主要采取電復(fù)律，適應(yīng)癥如下：房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化心室率難以控制（尤其房顫經(jīng)旁道下傳引起的快速心室率）藥物復(fù)律無效者3/31/202322東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常同步直流電復(fù)律

100-150J作為起始能量，約75%可以復(fù)律，不成功時用200J再次復(fù)律

復(fù)律前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑、或麻醉劑3/31/202323東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常復(fù)律的抗凝治療

病程不清或超過48小時者，復(fù)律前口服華法令3W，復(fù)律后4W

房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定，須立即復(fù)律者，復(fù)律前給肝素一次，復(fù)律后服華法令4周3/31/202325東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常高危因素中危因素低危因素血栓栓塞史或TIA糖尿病≤65歲高血壓SBP?160mmHg65-75歲左室功能低下(LVFS?25%LVEF?0.40)冠心病心功能代償年齡≥75歲尤其是女性首選華法令能接受華法令為上策或阿司匹林阿司匹林(國外推薦劑量為325mg)INR值在2-3INR值在2-33/31/202326東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常直流電復(fù)律程序刺激和超速抑制射頻消融隱匿性房室旁道參與的折返性心動過速(AVRT)治療方法同房室結(jié)折返性心動過速的治療，首選射頻消融，阻斷旁道3/31/202329東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常

預(yù)激綜合征本身無癥狀，但常伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，室率過快者可致心衰、低血壓甚至死亡。EKG:PR間期<0.12s;delta波，部分導(dǎo)聯(lián)QRS>0.12s,ST-T改變。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速Q(mào)RS寬大畸形，要與室速鑒別。可接受電生理檢查3/31/202330東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左或右底部B型：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁發(fā)作時房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)?，QRS波群形態(tài)與時限正常；旁道前傳，房室結(jié)逆?zhèn)?，QRS波群增寬、畸形，應(yīng)與室性心動過速鑒別3/31/202331東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常治療藥物（腺苷、維拉帕米，慎用洋地黃），并發(fā)房撲和房顫時，可選用電復(fù)律，普羅帕酮或胺碘酮等射頻消融3/31/202332東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常

室性早搏病因：最常見的心律失常，見于正常人和心臟病人，受到各種刺激、藥物或電解質(zhì)紊亂時臨床表現(xiàn)：心悸，暈厥，心絞痛，低血壓EKG:提前發(fā)生的QRS波，>0.12s,寬闊畸形，ST-T改變。配對間期，間位性室早，三聯(lián)律，成對室早，短陣室速，單型性或多形性（多源性），室性并行心律（配對間期不等，倍數(shù)關(guān)系，室性融合波）3/31/202333東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常治療無心臟病者，一般不用藥避免誘因，消除癥狀宜選?阻滯劑和美西律急性心肌缺血出現(xiàn)室早者或再灌注心律失常，目前推薦早期?受體阻滯劑慢性心臟病變，預(yù)防性給藥療效不肯定，?受體阻滯劑能降低AMI后猝死的發(fā)生率3/31/202334東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常

室性心動過速病因：常見于各種器質(zhì)性心臟病人，最常見于冠心病，AMI后臨床表現(xiàn)：依發(fā)作時室率、原有心臟病和持續(xù)時間而不同EKG:室早連續(xù)出現(xiàn)超過3個；QRS畸形，ST-T改變；室率100-250bpm,基本規(guī)則；房室分離，心室奪獲或室性融合波，單形性或多形性，雙向性室上速伴差傳與室速的鑒別3/31/202335東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心臟電生理檢查：明確診斷，程序刺激誘發(fā)，評價藥物和消融的效果治療原則：無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速，如無癥狀或暈厥，無需治療；持續(xù)性室速，無論有無心臟病，均應(yīng)治療；器質(zhì)性心臟病人的非持續(xù)性室速也應(yīng)考慮治療終止發(fā)作：利多卡因、普魯卡因胺、普魯帕酮、胺碘酮，必要時電復(fù)律；超速抑制預(yù)防復(fù)發(fā)：普魯帕酮、美西律，?阻滯劑或聯(lián)合給藥，消融術(shù)，AICD3/31/202336東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常心室撲動與顫動臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脈搏觸不到、無血壓搶救措施：立即非同步直流電復(fù)律，200-300瓦3/31/202337東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)-心律失常房室傳導(dǎo)阻滯