妊娠時(shí)限異常第一節(jié)自然流產(chǎn)spontaneousabortion第二節(jié)早產(chǎn)prematuredelivery第三節(jié)過(guò)期妊娠posttermpregnancy自然流產(chǎn)病因（一）胚胎（或胎兒）因素胚胎因素：早期流產(chǎn)最常見原因?yàn)槿旧w異常，約占50～60%。染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。由遺傳或感染、藥物等因素導(dǎo)致。未必是壞事！胎盤異常由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過(guò)低等，可使胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。（二）母體因素全身性疾?。喝焉锲诩毙詡魅静。梢虿≡w或毒素經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡，或因高熱，中毒引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；高血壓或腎病導(dǎo)致胎盤梗死……內(nèi)分泌失調(diào)：生殖內(nèi)分泌/代謝內(nèi)分泌生殖器官疾?。鹤訉m發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形；宮頸機(jī)能不全4.強(qiáng)烈的精神刺激、外傷或性交：但常僅為誘發(fā)因素5.不良生活習(xí)慣*每天抽10支煙增加1.2倍流產(chǎn)率，每天抽14支煙增加2倍。*喝酒增加流產(chǎn)率，每周喝2次幾率增加2倍，每天喝酒增加3倍流產(chǎn)率。*每天喝5杯以上咖啡略增加流產(chǎn)率。

病理胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出。妊娠<8周妊娠8～12周妊娠12周后底蛻膜反復(fù)少量出血臨床分類根據(jù)患者就診時(shí)的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種類型，實(shí)際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程。流產(chǎn)的過(guò)程發(fā)展如下：繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)臨床特點(diǎn)

主要癥狀是陰道出血、腹痛。早期流產(chǎn)—先出血后腹痛，且全過(guò)程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)—先腹痛后出血，流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似。體征因妊周大小、流產(chǎn)過(guò)程不同而異。檢查子宮大小、宮頸擴(kuò)張與否、是否破膜、貧血程度等。難免流產(chǎn)(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宮口擴(kuò)張，宮口可能有物堵，子宮大小與妊周相符或略小。不全流產(chǎn)(incompleteabortion)妊娠產(chǎn)物部分排出，部分殘留或嵌頓，持續(xù)陰道出血、量多，宮口擴(kuò)張有物堵，子宮小于妊周。完全流產(chǎn)(completeabortion)妊娠產(chǎn)物完全排出，出血、腹痛漸停止消失，宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生≥3次，每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一孕月。近年國(guó)際上常采用復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）概念，指連續(xù)2次或以上的自然流產(chǎn)。原因分析

特殊類型詳解診斷（一）病史有無(wú)停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無(wú)早孕反應(yīng)，陰道流血量及其持續(xù)時(shí)間，有無(wú)腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無(wú)組織排出等。（二）體格檢查觀察患者全身情況，有無(wú)貧血，評(píng)估生命體征等。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有無(wú)組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否與停經(jīng)月份相符合，有無(wú)壓痛等；雙側(cè)附件有無(wú)包塊。（三）輔助檢查1．B超確定是否存活，協(xié)助判斷預(yù)后，診斷流產(chǎn)類型與流產(chǎn)有關(guān)的超聲現(xiàn)象：1.一個(gè)平均直徑超過(guò)20mm的妊娠囊應(yīng)該有胚胎出現(xiàn)。2.一個(gè)CRL超過(guò)5mm的胚胎應(yīng)該有胎心搏動(dòng)。3.卵黃囊出現(xiàn)意味著胚胎存活的機(jī)會(huì)比較大。4.有絨毛下血腫時(shí)，發(fā)生流產(chǎn)的機(jī)會(huì)是30%（即使是有胎心時(shí)）。

病史婦科檢查類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無(wú)或輕無(wú)閉＝孕周

難免流產(chǎn)中→多加劇無(wú)擴(kuò)張≤孕周不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或閉＜孕周完全流產(chǎn)少→無(wú)無(wú)完全排出閉正?；蛏源笤缙诹鳟a(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤鑒別。鑒別診斷處理應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極而恰當(dāng)?shù)奶幚怼＃ㄒ唬┫日琢鳟a(chǎn)臥床休息，禁止性生活黃體酮維生素E和葉酸口服小劑量甲狀腺素心理治療（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)診斷明確后立即清宮如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應(yīng)輸液輸血，糾正休克。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢查。（五）習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)作全面檢查，查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。（六）流產(chǎn)合并感染可發(fā)生敗血癥，血栓性靜脈炎、中毒性休克，DIC等嚴(yán)重后果，應(yīng)予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時(shí)，可在抗感染同時(shí)鉗出大塊殘留組織。切不可立時(shí)全面搔刮宮腔。早產(chǎn)不同孕周早產(chǎn)發(fā)生率(1995-2000)

<28weeks:0.82%<32weeks:2.2%33-36weeks:8.9%<37weeks:11.2IOMReport-July2006-page72/2006AlexanderGRetal2006(underreview)早產(chǎn)的原因感染因素：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，30％～40％

20%早產(chǎn)發(fā)生于無(wú)臨床感染、胎膜完整的病例，經(jīng)腹羊膜腔穿刺發(fā)現(xiàn)存在細(xì)菌、病毒產(chǎn)物

609例胎膜完整的剖宮產(chǎn)中,肯定在絨毛膜羊膜發(fā)現(xiàn)微生物者，早產(chǎn)明顯增加大腸桿菌可滲透存活的膜，因此胎膜對(duì)上行感染不是絕對(duì)的屏障下生殖道及泌尿道感染B族溶血性鏈球菌、沙眼衣原體、支原體感染、急性腎盂腎炎等2.妊娠期合并癥或并發(fā)癥因素Meis(1995，1998)報(bào)道:

28%單胎早產(chǎn)中：約一半為子癇前期，1/4胎兒窘迫，1/4FGR、胎盤早剝、胎兒死亡余72%為自然早產(chǎn)，有或無(wú)胎膜早破3.子宮過(guò)度膨脹及胎盤因素羊水過(guò)多多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝胎盤功能減退4.子宮結(jié)構(gòu)性因素宮頸內(nèi)口松弛子宮畸形：縱隔子宮雙角子宮5.生活方式：吸煙2-5倍的早產(chǎn)胎膜早破，1.2-2倍的早產(chǎn)分娩孕期不適當(dāng)?shù)捏w重；毒品；年齡（年輕或年長(zhǎng)）；貧窮；矮胖體型；VitC缺乏；職業(yè)（長(zhǎng)期行走、站立）；重體力工作或每周長(zhǎng)時(shí)間工作。應(yīng)力及母血清高皮質(zhì)醇者早產(chǎn)，受虐傷害與早產(chǎn)相關(guān)自發(fā)早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素既往早產(chǎn)史：16000例回顧性分析，第一次早產(chǎn)，下一次早產(chǎn)幾率與無(wú)早產(chǎn)史者相比增加3倍以前2次早產(chǎn)，≥1/3第三次仍早產(chǎn)70%的這些早產(chǎn)發(fā)生于以前早產(chǎn)孕周的前后二周內(nèi)宮頸機(jī)能不全：增加早產(chǎn)幾率。宮頸擴(kuò)張：孕中期后的無(wú)癥狀宮頸擴(kuò)張可引起早產(chǎn)分娩發(fā)動(dòng)。超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度：無(wú)早產(chǎn)危險(xiǎn)的2916孕婦，24周及28周測(cè)宮頸長(zhǎng)度，24周平均宮頸長(zhǎng)度3.5cm16-24周宮頸長(zhǎng)度與以后35周前的早產(chǎn)有關(guān)。Yost(2004)發(fā)現(xiàn)：孕中期宮頸擴(kuò)張至2-4cm，以后35周前的早產(chǎn)分娩。癥狀體征：有痛性或無(wú)痛性宮縮癥狀：盆腔的受壓感，月經(jīng)樣痙攣痛，陰道流水樣分泌物L(fēng)ams(1994)：這些癥狀體征是早產(chǎn)的征象，常在24小時(shí)后出現(xiàn)早產(chǎn)胎兒纖維連結(jié)蛋白(FetalFibronectin，fFN)糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對(duì)胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽(yáng)性改變，但妊娠22-35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽(yáng)性。fFN酶聯(lián)免疫法測(cè)定，>50ng/ml為陽(yáng)性。避免標(biāo)本被母血或羊水污染，檢測(cè)前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測(cè)，24h內(nèi)禁止性交。隨機(jī)試驗(yàn)表明：先兆早產(chǎn)如fFN陰性，住院率及住院日數(shù)。Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周陽(yáng)性結(jié)果，一周內(nèi)分娩30%，二周內(nèi)分娩41%。牙周病口腔的細(xì)菌尤其是梭桿菌、嗜二氧化碳嗜細(xì)胞菌屬常伴有孕婦的上生殖道的感染。孕婦有牙周炎與對(duì)照相比7倍增加早產(chǎn)幾率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。

牙周病干預(yù)明顯降低37周前早產(chǎn)發(fā)生。臨床表現(xiàn)及診斷先兆早產(chǎn)：妊娠滿28w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28w至不足37w，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)≥4次或60分鐘≥8次，持續(xù)≥30s），伴宮頸管縮短≥75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上。宮頸長(zhǎng)度評(píng)估

Iams,ObstetGynecol1994BerghellaAmJObGyn1997Hartmann,ObstetGynecol1999GuzmanAmJObGyn1999GomezAmJObGyn2001超聲檢測(cè)宮頸內(nèi)口漏斗長(zhǎng)度和功能性內(nèi)口長(zhǎng)度24－36周宮頸陰道分泌物中fFN水平>50ng/ml：對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)很有價(jià)值fFN處理若胎兒存活、無(wú)胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破。早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。早產(chǎn)兒存活率:24周20%25周50%平均每天增加4%1.臥床:臥床休息、左側(cè)臥位有助減少自發(fā)性宮縮頻率。2.藥物治療：NewACOGTreatmentGuidelinesGynecologyandObstetrics2004Edition采取針對(duì)性的治療方法：靜脈應(yīng)用宮縮抑制劑（需要考慮胎齡、早產(chǎn)的原因和藥物禁忌癥）促胎肺成熟抗生素治療（如果有感染發(fā)生或有胎膜早破）（一）抑制宮縮藥物1、β2受體激動(dòng)劑：

β受體分類:β1受體:心臟,小腸

β2受體:子宮肌,血管,支氣管子宮β2受體興奮，激活腺苷酸環(huán)化酶，cAMP↑，胞內(nèi)[Ca2+]↓,子宮平滑肌松弛常用藥物：利托君（羥芐羥麻黃堿）沙丁胺醇（舒喘靈）2.4-4.8mgq6-8h

副作用：母兒心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水鈉潴留，低血鉀，重者肺水腫(24-48h后),心律失常,心肌缺血絕對(duì)禁忌證：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動(dòng)過(guò)速、低血鉀、肺動(dòng)脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。相對(duì)禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速。用藥監(jiān)測(cè)：HR、BP、宮縮、血鉀、血糖、心電圖、呼吸音…2、硫酸鎂：直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，抑制[Ca2+]的作用用藥監(jiān)測(cè)：①膝反射+②呼吸>16次/min③尿量>25ml/h拮抗劑：10%GS10ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv

3、鈣拮抗劑：[Ca2+]內(nèi)流↓,抑制宮縮常用藥物：硝苯地平（心痛定）10mgq8h禁用：充血性心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄慎用：與MgSO4同時(shí)使用可能造成血壓急降有報(bào)道心痛定增加硫酸鎂的N-肌肉阻斷作用,干擾心肺功能

4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛）副作用：動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉肺動(dòng)脈高壓抑制胎尿形成羊水減少應(yīng)用指征：其他治療無(wú)效，孕34周前，短期（1周內(nèi)）

（二）控制感染雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率。(1)對(duì)有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個(gè)體化地應(yīng)用抗生素。(2)對(duì)胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（三）促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素促肺成熟，減少NRDS、腦室周圍白質(zhì)軟化、壞死性小腸炎等發(fā)生分娩期處理1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血常規(guī)會(huì)陰側(cè)切

2、CS：為減少顱內(nèi)出血的可能，對(duì)胎位異常者CS術(shù)前評(píng)估胎兒存活可能性預(yù)防1、積極治療泌尿生殖道感染，避免性生活，預(yù)防PROM2、治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防合并癥/并發(fā)癥加重3、宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14-18周行環(huán)扎過(guò)期妊娠過(guò)期妊娠(post-termpregnancy)定義:平時(shí)月經(jīng)規(guī)律,妊娠達(dá)到或超過(guò)42周者尚未分娩。發(fā)生率:3%-15%。相關(guān)概念孕37周孕40周預(yù)產(chǎn)期孕42周早產(chǎn)足月足月過(guò)期大多數(shù)人不明確受精時(shí)間臨床上多從病人的末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期

預(yù)產(chǎn)期推算方法：末次月經(jīng)月份-3，日期+7可提前3周或推后2周（月經(jīng)周期不準(zhǔn)，則相應(yīng)變化）病因1、雌/孕比例失調(diào)：雌激素水平不能升高2、頭盆不稱：盆腔空虛先露高浮3、胎兒畸形：無(wú)腦兒4、遺傳因素：胎盤硫酸脂酶缺乏癥病理①胎盤功能正常：胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)BW>4000g25%BW>4500g5.4%②胎盤功能減退：胎兒成熟障礙10-20%母體面梗死鈣化胎兒面和胎膜黃染③羊水過(guò)少，糞染④胎兒亦可能FGR對(duì)母兒的影響1、對(duì)圍生兒：胎兒成熟障礙、胎兒囧迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息與正常足月妊娠相比:新生兒死亡率高35倍死產(chǎn)率高13倍死胎率高4倍2、對(duì)母體：手術(shù)產(chǎn)增加診斷關(guān)鍵：核實(shí)孕周1、根據(jù)LMP計(jì)算：平時(shí)月經(jīng)規(guī)律（28天）者，停經(jīng)≥42周（≥294天）2、根據(jù)排卵日計(jì)算：排卵后≥280天①基礎(chǔ)體溫測(cè)試②月經(jīng)周期28者月經(jīng)來(lái)的第14天③陰道黏液情況④IVF移植日3、B超:20周前的檢查對(duì)孕周有重要意義5-12周:胚囊大小、頂臀徑CRL12-20周:雙頂徑BPD/股骨長(zhǎng)FL4、根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、孕早期婦科檢查子宮大小、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間5、根據(jù)妊娠早期血、尿HCG增高時(shí)間診斷關(guān)鍵：胎盤功能判斷1、胎動(dòng)計(jì)數(shù)：一種自我監(jiān)護(hù)方法

正常值：≥10次/12h異常：＜10次/12h或減少>50%/日2、胎兒電子監(jiān)護(hù)：NST1-2次/周OCT無(wú)晚期減速B超3、B超：1-2次/周Manning評(píng)分

羊水量、胎動(dòng)、呼吸、肌張力、NST

4、尿E3、E3/Cr測(cè)定：隔日一次異常：E3/Cr<10