第三章血液薛進(jìn)華1．運(yùn)輸功能(基本功能)2．緩沖酸堿功能3．維持體溫相對(duì)恒定4．生理止血功能和機(jī)體防御功能血液由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織，是溝通各部分組織液以及和外環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。血液的功能

第一節(jié)血液的組成和理化特性第二節(jié)血細(xì)胞生理第三節(jié)生理性止血第四節(jié)血型和輸血原則(一）血漿蛋白的功能1．形成血漿膠體滲透壓2．結(jié)合激素，維持其較長(zhǎng)的半衰期3．作為載體發(fā)揮運(yùn)輸功能4．參與凝血、抗凝和纖溶等生理過程5．抵御病原微生物入侵6．營(yíng)養(yǎng)功能（二）血細(xì)胞紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板血細(xì)胞比容

血細(xì)胞在全血中所占的容積百分比測(cè)定方法

抗凝；比容管；離心正常：男性：40～50％女性：37～48％新生兒：55％二、血量指全身血液的總量。循環(huán)血量血液總量：相當(dāng)于體重的7%-8%，即70-80ml/kg。儲(chǔ)存血量存在于心血管系統(tǒng)中，流動(dòng)快存在于肝、肺、腹腔靜脈及皮下靜脈叢，流動(dòng)慢三．血液的理化特性（一）血液的比重全血1.05～1.06,血漿1.025～1.030,紅細(xì)胞1.09～1.092。全血比重：與紅細(xì)胞數(shù)量有關(guān)血漿比重：與血漿蛋白含量有關(guān)（二）血液的粘度粘度：液體內(nèi)部分子或顆粒間的摩擦形成血液粘度是形成血流阻力的重要因素之一★（三）血漿滲透壓

1．滲透現(xiàn)象與滲透壓

半透膜是一種只能讓水分子自由通過的膜結(jié)構(gòu)。所有的細(xì)胞膜以及毛細(xì)血管壁都屬于生物半透膜。

滲透：水分透過半透膜，由低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)溶液轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

滲透壓：指半透膜一側(cè)的溶質(zhì)顆粒對(duì)半透膜另一側(cè)水分子的吸引力，即“吸水力”?！餄B透壓的大小與單位體積內(nèi)不能透過半透膜的溶質(zhì)顆粒數(shù)量成正比，與溶質(zhì)顆粒的種類及大小無關(guān)。

★2．血漿滲透壓的組成及其作用①血漿晶體滲透壓

由晶體物質(zhì)形成，主要是Na+,Cl-。

作用：維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡；維持細(xì)胞正常形態(tài)與功能。

②血漿膠體滲透壓

由血漿蛋白形成，主要是白蛋白。作用：維持血管內(nèi)外水平衡及血容量。

（四）血漿的pH

7.35-7.45取決于血漿中HCO3-/H2CO3的比值pH值的恒定：血漿的緩沖對(duì)肺、腎的調(diào)節(jié)NaHCO3/H2CO3、蛋白質(zhì)鈉鹽/蛋白質(zhì)Na2HPO4/NaH2PO4造血干細(xì)胞

具有自我復(fù)制與多向分化的能力。第二節(jié)血細(xì)胞生理一、血細(xì)胞生成的部位和一般過程造血：各類造血細(xì)胞的發(fā)育、成熟的過程造血干細(xì)胞定向祖細(xì)胞前體細(xì)胞血細(xì)胞卵黃囊肝、脾骨髓維持這種狀態(tài)要耗能，主要來自于糖酵解二、紅細(xì)胞生理3．血紅蛋白無核、雙凹圓碟形（一）紅細(xì)胞的數(shù)量與形態(tài)★（二）紅細(xì)胞的生理特征與功能

1．紅細(xì)胞的生理特征

可塑變形性、懸浮穩(wěn)定性、滲透脆性

（1）紅細(xì)胞的可塑變形性正常紅細(xì)胞在外力作用下具有變形能力。影響因素：a.表面積與容積的比值；

b.紅細(xì)胞內(nèi)的粘度；

c.紅細(xì)胞膜的彈性或粘度（2）★紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性

懸浮穩(wěn)定性

紅細(xì)胞彼此保持一定的距離，較穩(wěn)定地懸浮于血漿中不易下沉的特性。臨床使用紅細(xì)胞沉降率評(píng)價(jià)．

影響懸浮穩(wěn)定性的因素：紅細(xì)胞沉降率(ESR)：通常以RBC在第一小時(shí)末下沉的距離來表示紅細(xì)胞的沉降速度，稱為ESR。ESR越快，RBC的懸浮穩(wěn)定性就越差。（3）紅細(xì)胞的滲透脆性指紅細(xì)胞對(duì)低滲溶液的抵抗力0.85%NaCl紅細(xì)胞保持正常大小和形態(tài)0.42%NaCl紅細(xì)胞脹大破裂、開始溶血0.35%NaCl紅細(xì)胞完全溶血①CO2、O2、尿素可自由通過②負(fù)離子如Cl-、HCO3-較易通過③Na+、K+難通過：低溫貯存，K+濃度↑

紅細(xì)胞膜的選擇通透性

2．紅細(xì)胞的功能：運(yùn)輸O2和CO2；緩沖酸堿度KHb/HHb;KHbO2/HHbO2;KHCO3/H2CO3;K2HPO4/KH2PO4★（三）紅細(xì)胞的生成與調(diào)節(jié)1．紅細(xì)胞生成所需的原料

基本原料：蛋白質(zhì)和鐵

輔助因子：葉酸和維生素B12(1)鐵

合成血紅蛋白的必需原料。95％來自體內(nèi)鐵的再利用。

缺鐵，使合成血紅蛋白不足，引起低色素小細(xì)胞性貧血，即缺鐵性貧血。骨髓是紅細(xì)胞生成的唯一場(chǎng)所2.紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)（圖3-3EPO調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的反饋環(huán)）增強(qiáng)EPO作用,雄激素也可直接刺激骨髓，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。促進(jìn)較晚期紅系祖細(xì)胞向前體細(xì)胞分化,加速細(xì)胞增殖。由腎皮質(zhì)管周細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)組織中氧分壓的降低非常敏感促紅細(xì)胞生成素（EPO）促進(jìn)造血干細(xì)胞向紅系祖細(xì)胞分化增殖爆式促進(jìn)激活物（BPA）生長(zhǎng)素、甲狀腺激素及雄激素3.

紅細(xì)胞的破壞

壽命120天破壞途徑：（1）血管內(nèi)破壞衰老紅細(xì)胞變形能力差/受機(jī)械沖擊破壞（2）血管外破壞易停留在脾臟/骨髓被巨噬細(xì)胞吞噬溶血時(shí)釋出的血紅蛋白超過觸珠蛋白的結(jié)合能力，經(jīng)腎臟排出，出現(xiàn)血紅蛋白尿3.嗜酸性粒細(xì)胞限制嗜堿性粒細(xì)胞在速發(fā)型過敏反應(yīng)中的作用。參與對(duì)蠕蟲的免疫反應(yīng)。

2.嗜堿性粒細(xì)胞顆粒內(nèi)含有肝素、組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子和過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)。3.單核細(xì)胞(1)吞噬作用；(2)單核－巨噬細(xì)胞能合成和釋放集落刺激因子、白介素、干擾素等－－－調(diào)節(jié)其他細(xì)胞的生長(zhǎng)；(3)在特異性免疫應(yīng)答的誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用。T細(xì)胞：細(xì)胞免疫B細(xì)胞：體液免疫4.淋巴細(xì)胞（三）白細(xì)胞的破壞

（1）粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在組織發(fā)揮作用/壽命不易確認(rèn)；（2）淋巴細(xì)胞循環(huán)血液/組織液/淋巴間，可分化增殖；（3）中性粒細(xì)胞大于4天，后衰老死亡或自我溶解。四．血小板生理

血小板體積小，無核，雙面微凸圓盤狀，有偽足而呈不規(guī)則形狀。

（一）血小板的數(shù)量和功能

正常值：（100－300）×109／L

功能：①維護(hù)血管壁完整性；②參與生理性止血過程。

（二）血小板的生理特性

1．粘附

血小板與非血小板表面的粘著，稱為血小板的粘附。機(jī)制：血管受損后內(nèi)皮下膠原暴露，vWF與膠原纖維結(jié)合導(dǎo)致vWF變構(gòu)，然后血小板膜糖蛋白與變構(gòu)的vWF結(jié)合。2．釋放

血小板受到刺激后，將貯存在致密體、α-顆?；蛉苊阁w內(nèi)的許多物質(zhì)排出的現(xiàn)象，稱為血小板釋放。3．聚集血小板彼此粘著的現(xiàn)象。4．收縮

與收縮蛋白有關(guān)。類似肌肉收縮蛋白系統(tǒng)。5．吸附

吸附凝血因子，增加局部凝血因子濃度。（三）血小板的生成和調(diào)節(jié)

由成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì)。受血小板生成素（TPO）調(diào)節(jié)。（四）血小板破壞壽命7-14天破壞途徑：止血過程解體衰老的在肝脾肺被吞噬生理性止血：正常情況下，小血管破損后引起的出血在幾分鐘內(nèi)會(huì)自行停止的現(xiàn)象。生理性止血過程：

血管收縮血小板血栓的形成纖維蛋白凝塊的形成與維持。第三節(jié)生理性止血生理意義：反映生理性止血狀態(tài)，與血小板的數(shù)量和功能密切相關(guān)。血管損傷血管內(nèi)皮下組織血管收縮5-HT、TXA2血小板激活凝血系統(tǒng)激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓纖維蛋白形成（初步止血）血凝塊形成（有效止血）損傷刺激；內(nèi)皮細(xì)胞及血小板釋放縮血管物質(zhì);血管肌源性收縮血小板粘附、聚集在血管受損處血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓③②①

二、血液凝固血液凝固定義：指血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程。特點(diǎn)：血漿中可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白，形成血凝塊。（一）凝血因子血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)1．FⅣ是Ca2+，其余均為蛋白質(zhì)

2．絲氨酸蛋白酶包括FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ、FⅩⅢ、前激肽釋放酶；激活后能對(duì)特定肽鏈有限水解。FⅡ凝血酶原酶復(fù)合物FⅡa3．輔助因子FⅢ、Ca2+、

FⅤ、

FⅧ、高分子激肽原4．依賴VitK的凝血因子

FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ含r-羧基谷氨酸，和Ca2+結(jié)合暴露磷脂結(jié)合部位。5．

FⅦ須與FⅢ結(jié)合才能作用；FⅢ存在于血管外，腦、肺、胎盤中含量高。纖維蛋白纖維蛋白原凝血酶凝血酶原凝血酶原酶復(fù)合物1．凝血酶原酶復(fù)合物的生成2．凝血酶的生成3．纖維蛋白的生成（二）凝血的過程★完全由血管內(nèi)的凝血因子參與完成。

啟動(dòng)方式血液與異物表面的接觸。

異物表面除正常、完整血管壁以外的任何接觸面都是異物表面。①內(nèi)源性途徑（內(nèi)源性凝血）1．凝血酶原酶復(fù)合物的形成

啟動(dòng)方式

血管破損，組織因子與血液接觸a．FⅢ與FⅦ形成1:1復(fù)合物；b．FⅢ提供磷脂表面，必須有Ca2+參加；c．FⅢ可提高FⅦa的催化效率。1．凝血酶原酶復(fù)合物的生成（外源性凝血，血管外FⅢ參與）②外源性途徑

凝血酶原凝血酶原酶復(fù)合物凝血酶凝血酶的作用：①水解纖維蛋白原生成纖維蛋白；

②可激活FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅪ、FⅫ及FⅩⅢ；

③活化血小板以提供磷脂表面；

④激活蛋白C系統(tǒng)，從而滅活FⅤa、FⅧa?！镄〗Y(jié)

1．血液凝固過程是一個(gè)瀑布式的連鎖反應(yīng)，凝血因子相繼激活，最終生成纖維蛋白

2．

血液凝固過程中，只在凝血酶原激活物生成時(shí)，有內(nèi)源性途徑與外源性途徑兩種形式。此后，兩條途徑歸于統(tǒng)一，以相同的方式生成凝血酶和纖維蛋白。

3．內(nèi)源性凝血與外源性凝血都必須有凝血因子進(jìn)行催化的場(chǎng)所——磷脂表面，同時(shí)都必須要有Ca2＋參與。

4．調(diào)節(jié)蛋白FⅧ、FⅤ使反應(yīng)過程加速。（三）血液凝固的控制1.血管內(nèi)皮的抗凝作用（1）屏障作用PGI2、NO、硫酸乙酰肝素蛋白多糖（2）分泌多種活性物質(zhì)抗凝組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝血酶Ⅲ、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）組織型纖溶酶激活物2.纖維蛋白、血流及單核細(xì)胞的作用（1）纖維蛋白的吸附（2）血流的稀釋（3）單核巨噬細(xì)胞的吞噬

抗凝血酶Ⅲ：肝臟、血管內(nèi)皮生成。

作用：滅活FⅡa、FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa

機(jī)理：分子中的精氨酸殘基與凝血因子活性部位的絲氨酸殘基結(jié)合。

肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的作用?！铮?）絲氨酸蛋白酶抑制物3.生理性抗凝物質(zhì)（2）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)

包括蛋白質(zhì)C、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、蛋白質(zhì)S、蛋白質(zhì)C的抑制物。蛋白質(zhì)C由肝臟合成需VitK，蛋白質(zhì)S是輔助因子。作用：①滅活FⅤa、FⅧa；②抑制FⅩ、凝血酶原的激活；

③促進(jìn)纖溶。

由小血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，抑制外源性凝血過程及FⅦa-TF對(duì)FⅨ的激活。（3）組織因子途徑抑制物（TFPI）TFPI

FⅩa（-）Ca2+FⅢaFⅦaFⅢa-

FⅦa-TFPI-FⅩa變構(gòu)★（4）肝素由肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，肺、心、肝、肌肉含量豐富。作用：①間接增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性；

②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放TFPI；③增強(qiáng)蛋白C的活性；④刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物，增強(qiáng)纖維蛋白溶解。三、止血栓的溶解纖維蛋白溶解纖維蛋白分解液化的過程纖溶系統(tǒng)纖溶酶原、纖溶酶、纖溶酶原激活物（一）纖溶酶原的激活（二）纖維蛋白與纖維蛋白原的降解纖溶意義：1維持血液于流體狀態(tài)2溶解血栓使血流通暢（一）纖溶酶原的激活纖溶酶主要由肝臟生成1.組織型纖溶酶原激活物（t-PA）3.激肽釋放酶、FⅫa2.尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）激活物甲狀腺、肺、子宮、腎上腺含量高纖溶酶的作用①水解纖維蛋白和纖維蛋白原；②水解凝血因子FⅡ、FⅤ、FⅧ、FⅫ（二）纖維蛋白與纖維蛋白原的降解纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物可溶，抗凝（三）纖溶抑制物1.纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）2.α2-抗纖溶酶內(nèi)皮細(xì)胞生成滅活組織型纖溶酶原激活物及尿激酶肝臟生成；滅活纖溶酶纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶抑制劑纖維蛋白(原)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物纖溶酶內(nèi)皮細(xì)胞激肽釋放酶

Cl抑制物tPAuPA尿激酶原

PAI-1纖溶酶原纖溶酶

α2抗纖溶酶α2巨球蛋白纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物第四節(jié)血型與輸血原則一、血型與紅細(xì)胞凝集血型指紅細(xì)胞膜上特異性抗原的類型紅細(xì)胞凝集紅細(xì)胞凝集成簇的現(xiàn)象

其本質(zhì)是抗原-抗體反應(yīng)凝集原紅細(xì)胞膜上特異性蛋白質(zhì)或糖脂，在凝血反應(yīng)中起抗原作用凝集素與凝集原起反應(yīng)的特異性抗體二、紅細(xì)胞血型（一）ABO血型

根據(jù)紅細(xì)胞膜上是否存在凝集原A與凝集原B將血液分為４種血型：A型、B型、AB型、O型1.ABO血型的分型最重要的亞型：A1亞型、A2亞型ABO血型系統(tǒng)的抗原和抗體血型紅細(xì)胞上的抗原血清中的抗體A型:A1A+A1抗B

A2A抗B+抗A1B型B抗AAB型:A1BA+A1+B無

A2B

A+B抗A1O型

無A，無B抗A+抗B

ABO血型系統(tǒng)中各種血型抗原的特異性決定于紅細(xì)胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的糖鏈2.ABO血型系統(tǒng)的抗原ABO血型的鑒定（二）Rh血型系統(tǒng)1.Rh血型的發(fā)現(xiàn)與分布2.Rh血型系統(tǒng)的抗原與分型Rh抗原種類多，D、E、C、c、e５種以D抗原的抗原性最強(qiáng)。

Rh陽性血型紅細(xì)胞膜表面含有D抗原

我國漢族人中99%屬Rh陽性。Rh陰性血型紅細(xì)胞膜表面無D抗原

我國漢族人中1%屬Rh陰性。意義①Rh陰性血型者的輸血(重復(fù)輸血時(shí)，即使是輸入同一供血者的血液，也應(yīng)作交叉配血試驗(yàn)。)②Rh陰性婦女的妊娠與分娩。(懷孕Rh陽性胎兒的Rh陰性孕婦懷孕第二胎Rh陽性胎兒時(shí)，可引起新生兒溶血癥，致胎兒死亡。)★3．Rh血型的特點(diǎn)及臨床意義特點(diǎn)①人血清中不存在天然的抗Rh抗體②Rh系統(tǒng)的抗體是不完全抗體IgG分子小，可透過胎盤。

★輸血原則：配血相合，同型輸血

供血者受血者RBC

RBC

主側(cè)

次側(cè)血清

血清配血相合主、次側(cè)均無凝集。

基本相合主側(cè)無凝集，次側(cè)有凝集。配血不合主側(cè)發(fā)生凝集本章重點(diǎn)1．血漿滲透壓，晶體滲透壓及膠體滲透壓及其生理意義2．紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性及血沉3．促紅細(xì)胞生成素對(duì)紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)4．血小板的生理特性及功能5．內(nèi)源性凝血系統(tǒng)與外源性凝血系統(tǒng)6．纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成及作用思考題

1．從生理角度試述慢性肝病后期（如肝硬化）的病人為何易于出血？２．獻(xiàn)血對(duì)人體有害嗎？３．Ｏ型女性與其他型（如Ａ型）男性結(jié)婚，以及Ｒh陰性女子與Ｒh陽性男子結(jié)婚是否可能產(chǎn)生新生兒（或胎兒）溶血，為什么？滲透現(xiàn)象與滲透壓影響紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性的因素主要在血漿①紅細(xì)胞與血漿之間的摩擦；

②紅細(xì)胞疊連：紅細(xì)胞疊連形成的快慢主要決定于血漿中各血漿蛋白的含量變化。

白蛋白↑卵磷脂

RBC疊連減少球蛋白↑、纖維蛋白原↑

促進(jìn)疊連

血沉↓血液粘滯性↓

血沉↑

血液粘滯性↑氧分壓致密體ADPATP5－HTCa2＋α－顆粒PF4vWFPF5PDGF纖維蛋白原

第一聚集時(shí)相：可逆，能迅速解聚。第二聚集時(shí)相：不可逆，聚集后不再解聚。

致聚劑：引起血小板聚集的因素。

3．聚集生理性致聚劑：ADP，TXA2,膠原，凝血酶病理性致聚劑：細(xì)菌，病毒，藥物（1）ADP：引起血小板聚集的最重要物質(zhì)，尤其是血小板釋放的內(nèi)源性ADP

①聚集時(shí)相與ADP的劑量有關(guān)。②耗能，須Ca2＋、纖維蛋白原參與。

（4）凝血酶

①致聚與其劑量呈依賴關(guān)系；②促進(jìn)血小板顆粒內(nèi)的纖維蛋白原釋放。（2）血栓烷A2

聚集血小板，縮血管（3）膠原

強(qiáng)致聚劑，只引起不可逆聚集血小板質(zhì)膜磷脂磷脂酶A2

花生四烯酸

環(huán)加氧酶

PGG2、PGH2

血栓烷合成酶

PGI2合成酶

（血小板）（內(nèi)皮）

血栓烷A2PGI2血小板(cAMP↓、Ca2＋↑)cAMP↑、Ca2＋↓

＋

－血小板聚集纖維蛋白穩(wěn)定因子因子ⅩⅢ接觸因子因子Ⅻ血漿凝血活酶前質(zhì)因子ⅪStuart-Prower因子因子Ⅹ血漿凝血活酶成分因子Ⅸ抗血友病因子因子Ⅷ前轉(zhuǎn)變素、穩(wěn)定因子因子Ⅶ前加速素、加速球蛋白、易變因子因子ⅤCa2+因子Ⅳ組織因子因子Ⅲ凝血酶原因子Ⅱ纖維蛋白原因子ⅠⅩⅩaⅤa凝血酶原Ca2+酶復(fù)合物血小板磷脂表面因子Ⅹ復(fù)合物內(nèi)源性凝血接觸異面激肽釋放酶ⅫⅫaHK前激肽釋放酶ⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧaCa2+血小板磷脂表面

內(nèi)源性凝血接觸異面激肽釋放酶ⅫⅫaHK