ConflictsofInterest/FinancialDisclosures

利益沖突/財務(wù)批露None無第一頁，共23頁。LearningObjectives

教學(xué)目標(biāo)Participantswillbeableto…參加者需要能…1)describealearningtheorymodeltoexplainthestepstoachievecompetence描述一種學(xué)習(xí)理論模型來解釋獲得能力的步驟。2)describecommonclinicaldecisionmakingstrategiesthatcanbeusedinteachingresidents描述可用于住院醫(yī)師教學(xué)的一般臨床決定策略。3)describetheconceptofheuristicsandhowitappliestomedicaleducation描述啟發(fā)式的概念以及在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用。第二頁，共23頁。ClinicalDecisionMaking:Example

做臨床決定：例子第三頁，共23頁。Howdoweteachcompetency?

如何教授能力？Knowwhatoutcomeswearelookingfor知道我們所要的結(jié)果(easiersaidthandone…)（說起來容易，做起來難）Buildassessmenttools建立評估工具FormativeandSummativefeedback形成性反饋和終結(jié)性反饋Identifygapsinknowledge,understanding,andapplication找出知識、理解和應(yīng)用上的差距Requiresdirectobservation要直接觀察Givetimely,specific,constructivefeedback給予及時、具體和有建造性的回饋Requiresculturechange要文化變革第四頁，共23頁。FourStagesforLearningAnyNewSkill

學(xué)習(xí)新技能的四個步驟GordonTrainingInternationalemployee,NoelBurch不知道知道沒有意識到技能欠缺意識到欠缺某項技能技能熟練，可以不用再刻意去想盡管需要很多努力，但主動去學(xué)習(xí)掌握這種技能。無技能掌握技能第五頁，共23頁。ConsciousIncompetence

自覺能力欠缺今天工作上完成了一件事。我學(xué)會了如何使用傳真機。哇~那明天你可能就學(xué)會使用手機了。那當(dāng)然好啦!不過，我想今天是把某個人運到到洗手間去了。汗…..第六頁，共23頁。ConsciousCompetence

自覺有能力第七頁，共23頁。UnconsciousCompetence

不自覺有能力第八頁，共23頁。Howdowegetourresidents

如何幫助住院醫(yī)師成長？FromHere…從這兒ToThere?到那兒？第九頁，共23頁。StrategiesinClinicalDecisionMaking

做臨床決定的策略PatternRecognition模式識別RuleOutWorst-caseScenario(ROWS)排除最壞的情形ExhaustiveMethod窮舉法Hypothetico-deductivemethod假設(shè)-演繹法Heuristics啟發(fā)式第十頁，共23頁。HeuristicsinMedicine

醫(yī)學(xué)啟發(fā)式第十一頁，共23頁。FailedHeuristics=CognitiveBiases

失敗的啟發(fā)=認(rèn)知偏差A(yù)nchoringBias定錨偏差“jumpingtoconclusions”“過早下結(jié)論”AscertainmentBias確定偏倚“seeingwhatyouexpecttofind”看到你希望發(fā)現(xiàn)的ConfirmationBias證實偏差lookforconfirmingevidenceforthehypothesis,subsequentordisconformingevidencemaybeignored為假設(shè)尋找確支持認(rèn)證據(jù)，卻可能忽略后續(xù)的證據(jù)，或與假設(shè)不一致的證據(jù)。Availability&Non-availability可獲得性&非可獲得性“commonthingsarecommon”“常見的常發(fā)生”“outofsight,outofmind”“眼不見心不煩”第十二頁，共23頁。FailedHeuristics=CognitiveBiases

失敗的啟發(fā)=認(rèn)知偏差CommissionBias任務(wù)偏倚“urgetodosomething”急切地去做些什么DiagnosisMomentum診斷驅(qū)從Patientis“prediagnosed,”layopinionpassedfrompersontoperson病人之前已被診斷了，此后從這人到那人都會依從這個診斷。Prematureclosure過早下結(jié)論“countingchickensbeforetheyarehatched”蛋未孵出,勿先數(shù)雞（不要高興得太早）。第十三頁，共23頁。Puttingitalltogether…

兩者相結(jié)合Dualprocessing(Ewa)雙過程Analyticalandnon-analyticalmentalprocesses分析性和非分析性心理過程AnalyticProcesses分析性過程Non-analyticProcesses非分析性過程第十四頁，共23頁。Heuristicsapplied:decisiontools

啟發(fā)式應(yīng)用：決策工具Correctassignmentofpatientswithchestpaintoacoronarycareunit正確安排胸痛病人到冠心病監(jiān)護病房。第十五頁，共23頁。Heuristicsapplied:decisiontools

啟發(fā)式教學(xué)法應(yīng)用：決策工具Appropriateuseofmacrolideantibioticsinchildrenwithsuspectedcommunity-acquiredpneumonia正確使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療疑似社區(qū)獲得性肺炎的兒童。第十六頁，共23頁。System2Thinkingapplied:

Patientdecisiontools

系統(tǒng)2思維應(yīng)用：病人決策工具NNTtablesNNT表(numberneededtotreat)需治人數(shù)ACatesplotoftheeffectsofstatintherapyonriskofcardiovasculareventsinpeopleat20%10-yearrisk.使用他汀類藥物治療10年心血管事件風(fēng)險為20%的人群效果“表情圖”。NNT=20第十七頁，共23頁。System2Thinkingapplied:

“Foraging”and“Hunting”tools

系統(tǒng)2思維應(yīng)用：“覓食”與“狩獵”工具信息管理金字塔例子圖書館、臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)期刊“常青藤”聯(lián)盟期刊教科書醫(yī)學(xué)，谷歌學(xué)術(shù)搜索效用度第十八頁，共23頁。Summary總結(jié)Learnersmustfollowaseriesofstepsfrom“unconsciouslyincompetent”to“unconsciouslycompetent”inordertoachieveexpertstatus學(xué)員要達到專家水平必須遵照“不自覺無能力”到“不自覺有能力”的一系列步驟。Identifyingeffectivestrategiestomanageuncertaintyinclinicaldecisionmakingisanimportantpartoftheprocessoffeedbackandassessmenttoachievecompetence確定有效策略來管理做臨床決定中的不確定性，是回饋評估技能達標(biāo)的重要組成部分。Wemustrolemodelandteachhowtouseabalancedapproachthatincorporatesbothheuristics-basedtoolsandanalyticalproblem-solvingmethods我們必須做好將基于啟發(fā)式的工具和分析式問題-解決方法相融合，平衡使用的榜樣，并教導(dǎo)學(xué)員如何這樣做。第十九頁，共23頁。Specialthanksto特別鳴謝:HaikouMedicalSociety海南省醫(yī)學(xué)會Dr.CassieZhou周仲華Dr.AnnHuang黃文娟Stephen,translation郭敬柱翻譯第二十頁，共23頁。Questions?Comments?

問題？評論？第二十一頁，共23頁。References參考文獻CroskerryP.“Achievingqualityinclinicaldecisionmaking:cognitivestrategiesanddetectionofbias.”AcadEmergMed.2002Nov;9(11):1184-204.Gladwell,Malcom.Blink.Little,BrownandCompany:2005.McDonaldCJ.“Medicalheuristics:thesilentadjudicatorsofclinicalpractice.”AnnInternMed.1996Jan1;124(1Pt1):56-62.WegwarthO,etal.“Smartstrategiesfordoctorsanddoctors-in-training:heuristicsinmedicine.”MedEduc.2009Aug;43(8):721-8NormanGR,EvaKW,“Diagnosticerrorandclinicalreasoning.”MedicalEducation,2010