兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的容量復(fù)蘇第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容一、概述二、處置流程三、失血性休克病情評(píng)估四、高級(jí)生命支持---

循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)生理容量復(fù)蘇輸血的相關(guān)問(wèn)題：稀有血型、大量輸血

第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、概述

定義：Chattopad-byay首先定義為：剖宮產(chǎn)后再次妊娠為前置胎盤(pán)者。但目前更多學(xué)者認(rèn)為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠是胎盤(pán)附著于切口處。胎盤(pán)植入的高危因素：前置胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)史

第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)也是產(chǎn)前、產(chǎn)后出血的主要原因，尤其合并胎盤(pán)植入時(shí)，極易導(dǎo)致子宮切除困難、產(chǎn)科嚴(yán)重出血、凝血功能異常、腎衰、RDS、甚至死亡。其它的包括感染，膀胱、輸尿管和腸道損傷、術(shù)后ICU機(jī)械通氣等高級(jí)生命支持、腹腔積血多次手術(shù)等近年研究顯示，因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)而行需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40-60%。

第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四出血量估計(jì)出血量大于2000cc者占66%，5000cc者占15%；10,000cc者占6.5%文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)約90%的患者術(shù)中出血超過(guò)3000ml以上，10%的患者超過(guò)10000ml以上?？偟膩?lái)說(shuō)，55%的產(chǎn)婦需要輸血，21%輸血量超過(guò)5U.處理核心：止血和容量復(fù)蘇第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

二、建立兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)處置流程

明確診斷后，必須要多科合作，聯(lián)合產(chǎn)科、麻醉科、血管科、外科、ICU、兒科、輸血科等制定診療計(jì)劃。其中包括要通過(guò)對(duì)前次剖宮產(chǎn)的原因、方式、時(shí)間、胎盤(pán)位置以及孕婦年齡等方面進(jìn)行病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，良好醫(yī)患溝通；還要做好分娩時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、設(shè)備、輸血及進(jìn)入ICU等的準(zhǔn)備及計(jì)劃。終止妊娠的時(shí)機(jī)個(gè)體化安排。研究顯示，促胎肺成熟后，在孕34-38周較合適。

第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、圍手術(shù)期的處理糾正貧血。麻醉:全麻、連硬外、聯(lián)合？監(jiān)測(cè)：連續(xù)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、CVP、心電監(jiān)測(cè)預(yù)留介入血管阻斷措施：氣囊/血管套管/栓塞劑膀胱鏡下輸尿管導(dǎo)管的放置？-防輸尿管損傷腸道準(zhǔn)備？停留尿管第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有效靜脈通道2-3條，加溫加壓輸血器血制品的預(yù)備：RBC20U,新鮮冰凍血漿(FFP)20U,血小板2袋，冷沉淀10U。輸RBC/FFP1:1.體位：平臥或截石位手術(shù)切口：縱切或橫切子宮切口：橫切、縱切或自由曲線第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、高級(jí)生命支持---

循環(huán)系統(tǒng)（容量復(fù)蘇）第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)（心血管和血液）血管壁的完整性、血容量、血壓第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.1.血液的成分與特性8%WeightMale:5~6Liters;Female:4~5Liters.血是熱的第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四§5.2

血液的組成Plasma有形成分Hematocrit(Hct):血球容積比Male:47±5%Female:42±5%ClotSerumPlasmacontainsfibrinogen(纖維蛋白原等凝血因子);Serumdoesnot.第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四§5.3

血液的組成第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.4妊娠生理的

高代謝和高容量???第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四10名正常孕婦足月時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變

與產(chǎn)后值的比較（威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)）指標(biāo)改變（%）心輸出量+43心率+17左心室搏出指數(shù)+17血管阻力體循環(huán)-21

肺循環(huán)-34平均動(dòng)脈壓+4膠體滲透壓：外周血管-14

肺毛細(xì)血管楔壓－28不恰當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇極易發(fā)生肺水腫.第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.4.血容量的評(píng)估成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生兒85ml/kg(嬰兒75ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖小兒65ml/kg)妊娠末期總血容量(L)的簡(jiǎn)易計(jì)算方法:為非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)，或非孕期體重(kg)×10％。

其中紅細(xì)胞占45%，血漿占55%

第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四妊娠期紅細(xì)胞和血容量的增加PritchardAnesthesiology1965血漿容量30301895113560%WhittakeretalOG1996孕婦血容量增加是否預(yù)示她能耐受更多的失血？第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5.失血性休克的臨床法評(píng)估：監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)出血1000ml內(nèi)無(wú)明顯臨床癥狀和體征，難以覺(jué)察聯(lián)合麻醉前的容量復(fù)蘇，掩蓋產(chǎn)后出血的體征。第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四出血量的測(cè)量方法1.目測(cè)法2.容積法3.稱重法4.面積法5.臨床法6.測(cè)量HCT-Hb法7.休克指數(shù)法對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，主張專人多種評(píng)估測(cè)量方法聯(lián)合試用第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）、容量復(fù)蘇原則1

盡早容量復(fù)蘇，改善氧供，爭(zhēng)取6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓8-12cmH20(1cmH20=0.098kPa)，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/小時(shí)，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥0.70，SO2>96%。容量復(fù)蘇推薦應(yīng)用晶體液，不建議在動(dòng)脈血pH>7.15時(shí)對(duì)低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉，若積極補(bǔ)液糾正低血容量仍出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí)，應(yīng)使用升壓藥。第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在快速擴(kuò)容（1小時(shí)內(nèi)輸入3%體重液體，晶體：膠體=2：1）的基礎(chǔ)，平均動(dòng)脈壓低于65mmHg時(shí)是使用血管收縮藥的指征，其用藥量的指標(biāo)是維持平均動(dòng)脈壓在65-75mmHg之間。因?yàn)楫?dāng)動(dòng)脈平均壓低于65～75mmHg時(shí)，冠狀動(dòng)脈、微循環(huán)血流曲線趨于垂直下降，降至30mmHg冠狀動(dòng)脈微循環(huán)則關(guān)閉。保障心臟做功所需的冠狀動(dòng)脈、微循環(huán)血流灌注。此外，當(dāng)平均動(dòng)脈壓維持在65-75mmHg時(shí)，腦組織的微循環(huán)灌流也能得到的很好的保障。常用多巴胺和腎上腺素。

第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四容量復(fù)蘇原則2另外，應(yīng)防止容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心源性和(或)非心源性肺水腫，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，作為液體輸入終點(diǎn)的客觀指標(biāo)，并針對(duì)患者的不同情況，確定不同的最佳PCWP終點(diǎn)值。維持血管內(nèi)容量(前負(fù)荷)和心排血量，保證重要器官灌注。第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四容量復(fù)蘇--生存閾與輸血生存閾是指生命可以耐受的臟器功能最大丟失量。生存閾值越大，臟器功能的儲(chǔ)備越大。紅細(xì)胞(即血紅蛋白)的生存閾是75％，血容量的生存閾僅為30％。創(chuàng)傷失血導(dǎo)致的低血容量及急性貧血是危及生命的元兇。第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氧輸送DO2能量供應(yīng)內(nèi)環(huán)境血糖6~9mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿Na、K、pH7.35-7.45

第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氧輸送DO2

DO2=1.38×CO

×Hb×SaO2

×10輸血指南:危重：<100g/LHCT<30心輸出量血紅蛋白動(dòng)脈血氧飽和度每博輸出量心率<100心肌收縮力有效循環(huán)量CO≥6L/min

SpO2>95%，母胎氧供PaO2>60mmHg，腦灌注R<20bpm第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

維持良好的呼吸功能

SpO2>90%、PaO2>60mmHg

確保循環(huán)功能的穩(wěn)定

MBP>65mmHg、CVP8-12

cmH2OSBP≥90mmHg：適當(dāng)?shù)钠鞴俟嘧⒈苊釪BP≥130mmHg：終末器官損害

防治腎衰竭尿量>0.5ml/kg.min第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四充等量血容量所需的輸液量不同。如擴(kuò)容100ml，需葡萄糖溶液1200～1500ml，晶體液400～500ml，膠體液100ml。1g白蛋白可增容15～20ml，25g白蛋白(5％白蛋白溶液500m1)能使血漿容量增加375-500ml。一般來(lái)說(shuō)，以膠體液復(fù)蘇，擴(kuò)容能力相當(dāng)于晶體液的4倍，其擴(kuò)容有效時(shí)間是晶體液的2倍。血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。容量復(fù)蘇—液體種類的選擇第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原則為補(bǔ)液應(yīng)先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時(shí)輸血。輸血時(shí)機(jī)：出血量≥1500ml，HR≥110bpm，Bp≤90/60（85/45）mmHg，Sat<95%。液體選擇：補(bǔ)液總量為出血量的2-3倍，晶體：膠體=2-3:1，首選晶體為平衡液或乳酸林格氏液。膠體的選擇：當(dāng)失血量<20％血容量時(shí)，可單獨(dú)用代血漿補(bǔ)充；失血量20-40％血容量時(shí)，代血漿與全血各輸一半；失血量>50％血容量時(shí)，則輸代血漿1／3，全血2／3。容量復(fù)蘇—策略第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)充血容量目標(biāo)：達(dá)到2個(gè)“100”：即收縮壓>100mmHg，心率<100次／min；達(dá)到2個(gè)“30”：尿量>30ml／h，HCT>30%。低體溫、低血壓、低血氧、酸中毒、DIC均糾正，能量供應(yīng)正常。第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1996年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)輸血指南指出：紅細(xì)胞一般用于血紅蛋白<60g/L，很少用于超過(guò)100g/L時(shí)；新鮮冰凍血漿一般用于PT／APTT>1.5倍對(duì)照值；血小板一般用于血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，很少用于超過(guò)100×109/L時(shí)；冷沉淀物一般用于出血和纖維蛋白原<0.8g/L及血管性血友病出血對(duì)去氨加壓素?zé)o效者。第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四大量輸血?jiǎng)?chuàng)傷救治中大量輸血的并發(fā)癥英國(guó)比較權(quán)威的Mollison在第9版教科書(shū)中指出，凡24h內(nèi)輸入相當(dāng)于一個(gè)人全部血容量血液稱為大量輸血。大量輸血也容易帶來(lái)與常規(guī)輸血許多不同的特殊問(wèn)題，如出血傾向、低體溫、微聚物和肺微栓塞、免疫抑制、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，甚至也是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的原因之一。傷后12h內(nèi)輸血量>6U是導(dǎo)致早期MODS的重要因素之一；第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

輸血超過(guò)10U即可導(dǎo)致稀釋性血小板減少、低纖維蛋白、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，輸血量>20U導(dǎo)致70％的患者凝血因子缺乏。此外，急性創(chuàng)傷患者由于失血，常在傷后立即輸膠體或晶體液，這也是造成血液很快稀釋、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯降低的原因之一。當(dāng)血小板降至5×10／L以下，則出血時(shí)間就明顯延長(zhǎng)。預(yù)防性輸注血小板和凝血因子是值得的。第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四產(chǎn)科大量輸血美國(guó)一級(jí)創(chuàng)傷中心和產(chǎn)科接受MTP一旦啟動(dòng)，產(chǎn)科麻醉醫(yī)師，產(chǎn)科醫(yī)師，血液科醫(yī)師，輸血科醫(yī)師——按照預(yù)配方案發(fā)送PRBC-FFP-Cyr-Plt,無(wú)需詢問(wèn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果持續(xù)至血止或死亡。接受MTP將不可避免顯著增加血庫(kù)人員的負(fù)擔(dān)使用多種血液制品，溶解凍存血漿帶來(lái)的的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題也是顯著的當(dāng)輸血需要減少（如出血控制），應(yīng)通知血庫(kù)停止進(jìn)一步備血至關(guān)重要，否則會(huì)浪費(fèi)。HolcombJBetal.AnnSurg2008;248:447–458RajasekharA.CritCareMed2011;39:1507–1第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期四止血復(fù)蘇作為一種新的思考模式的轉(zhuǎn)移，克服了先前描述的缺點(diǎn)這種模式的關(guān)鍵點(diǎn)在于限制性晶體液輸注把血