如何認(rèn)識(shí)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)

及其處理

一、產(chǎn)程圖的起源二、新產(chǎn)程圖的研究三、新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理四、新、舊產(chǎn)程的不同點(diǎn)五、怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程產(chǎn)程圖的起源1951年宮頸圖的誕生開始用宮頸擴(kuò)張曲線記錄觀察產(chǎn)程的情況1954年預(yù)測(cè)產(chǎn)程Friedman在宮頸圖的基礎(chǔ)上進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)宮頸擴(kuò)張與先露下降的關(guān)系，預(yù)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展產(chǎn)程圖的起源1972年WHO推薦的產(chǎn)程圖Philpott在Friedman產(chǎn)程圖的基礎(chǔ)上增加警戒線與處理線，形成WHO推薦的產(chǎn)程圖（兩線一區(qū)）1978年新觀點(diǎn)提出評(píng)價(jià)產(chǎn)程最重要的是宮頸擴(kuò)張與兒頭下降；不能完全以宮縮的強(qiáng)弱判斷產(chǎn)程產(chǎn)程圖的起源WHO推薦的產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖的起源Friedman產(chǎn)程圖具有里程碑意義1、系統(tǒng)的描繪了產(chǎn)程圖2、將第一產(chǎn)程分為潛伏期、活躍期3、將活躍期分為加速期、最大加速期和減速期4、確定活躍期的標(biāo)志是宮口開大3cm產(chǎn)程圖的起源Friedman產(chǎn)程圖一、產(chǎn)程圖的起源二、新產(chǎn)程圖的研究三、新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理四、新、舊產(chǎn)程的不同點(diǎn)五、怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程新產(chǎn)程圖的研究一、舊產(chǎn)程面臨的挑戰(zhàn)新問題孕婦年齡增大孕婦體重增加胎兒體重增加體力勞動(dòng)者減少產(chǎn)科干預(yù)增加硬膜外麻醉運(yùn)用新產(chǎn)程圖的研究

50多年來產(chǎn)科處理變化19551959--19652002--2008N=500N=26838N=62415p0p0p1p2p0p1p2引產(chǎn)（%）4.47.136.2催產(chǎn)（%）9.112-2045-47產(chǎn)鉗（%）55.5732-12區(qū)域鎮(zhèn)痛（%）811→7771→84BW(g)3185-32963259-33843301-3410新產(chǎn)程圖的研究

50多年來產(chǎn)科處理變化干預(yù)剖宮產(chǎn)率助產(chǎn)新產(chǎn)程圖的研究2010Neal等回顧性的分析了1950—2008年關(guān)于產(chǎn)程研究的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在自然臨產(chǎn)結(jié)局良好的低危初產(chǎn)婦中，最低宮口開大速率是0.5/h，如果按照較高的預(yù)期值，及1cm/h，進(jìn)行產(chǎn)程管理勢(shì)必會(huì)造成對(duì)難產(chǎn)的過度診斷及干預(yù)。北京大學(xué)第一醫(yī)院董悅教授在國(guó)內(nèi)首先介紹產(chǎn)程圖的研究進(jìn)展，2012年與章曉維發(fā)表產(chǎn)程時(shí)限變化與降低剖宮產(chǎn)率的文章。新產(chǎn)程圖的研究具有影響的一項(xiàng)研究涉及全美國(guó)19家醫(yī)院23萬例孕婦的大規(guī)模、多中心項(xiàng)目，選擇其中62415例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，并研制新產(chǎn)程圖，美國(guó)NIH的資料，自2002年由張軍等在國(guó)外開始報(bào)道。Zhang等研究認(rèn)為，活躍期的起始在宮口6cm左右更合適經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在6cm以前的產(chǎn)程沒有差異，6cm以后經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展較初產(chǎn)婦快。新產(chǎn)程圖的研究1、初產(chǎn)婦有最長(zhǎng)、弧度相對(duì)小的產(chǎn)程曲線，沒有明顯陡峭的點(diǎn)2、經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較初產(chǎn)婦明顯3、活躍期后沒有明顯減速期一、產(chǎn)程圖的起源二、新產(chǎn)程圖的研究三、新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理四、新、舊產(chǎn)程的不同點(diǎn)五、怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理第一產(chǎn)程潛伏期

潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦>20h，經(jīng)產(chǎn)婦>14h）不作為剖宮產(chǎn)指征

破膜后且至少給予縮宮素靜滴12~18h，方可診

斷引產(chǎn)失敗

在除外頭盆不稱及可疑胎窘的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）

的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征

新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理第一產(chǎn)程活躍期以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志

活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張

≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4h，

可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6h，可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理第二產(chǎn)程診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過4h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（2）經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過3h，產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無硬脊膜外麻醉，第二產(chǎn)程超過2h，產(chǎn)程無進(jìn)展可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理第二產(chǎn)程由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位一、產(chǎn)程圖的起源二、新產(chǎn)程圖的研究三、新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理四、新產(chǎn)程圖的主要變化五、怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程新、舊產(chǎn)程的不同點(diǎn)舊：1、潛伏期延長(zhǎng)>16h2、活躍期延長(zhǎng)>8h3、活躍期停滯>2h4、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)5、胎頭下降延緩6、胎頭下降停滯7、滯產(chǎn)

>24h

新：1、潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征2、宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的起點(diǎn)活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

新產(chǎn)程圖的主要變化1、初產(chǎn)婦沒有明顯進(jìn)入活躍期的點(diǎn)及以后的陡峭線2、活躍期常在6cm以上，與過去3cm不同3、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程加速在6cm前相似，而6cm后不同4、宮口<6cm，4h無進(jìn)展仍屬正常，>6cm不進(jìn)展可能不正常5、活躍期末無減速期6、第二產(chǎn)程2.8小時(shí)，麻醉3.6小時(shí)（統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)）新產(chǎn)程圖的主要變化7、Friedman規(guī)定在宮口擴(kuò)張6cm前活躍期停滯的時(shí)間在2小時(shí)，顯然過短，建議宮口在4、5、>6cm無明顯擴(kuò)張的時(shí)限為6、3、2小時(shí)，可為活躍期停滯提供新診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少干預(yù)，減少宮口開大6cm前的剖宮產(chǎn)8、階梯狀產(chǎn)程圖初產(chǎn)婦入院后記錄宮口擴(kuò)張情況，分別以2、3、4、5cm為起點(diǎn)，用第95百分位數(shù)線取代WHO的處理線9、避免了臨產(chǎn)時(shí)間不準(zhǔn)確及活躍期起點(diǎn)不準(zhǔn)確的問題新產(chǎn)程圖的主要變化與傳統(tǒng)產(chǎn)程圖不同：1、不設(shè)警戒線2、階梯式而非線形圖3、允許6cm前進(jìn)展慢

而6cm后應(yīng)短于4h4、避免過早剖宮產(chǎn)新產(chǎn)程圖的主要變化為減少干預(yù)提供了新的理論依據(jù)以入院時(shí)宮口開大情況記錄、觀察。不再推算臨產(chǎn)時(shí)間；產(chǎn)程不超過右側(cè)線視為正常第二產(chǎn)程的處理不要過于積極，特別在麻醉鎮(zhèn)痛的時(shí)候

一、產(chǎn)程圖的起源二、新產(chǎn)程圖的研究三、新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理四、新產(chǎn)程圖的主要變化五、怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程解讀：不同產(chǎn)次組自然臨產(chǎn)后的產(chǎn)程時(shí)間<中位數(shù)（第95百分位數(shù)）>宮口擴(kuò)張（cm)產(chǎn)次0產(chǎn)次1產(chǎn)次2+N=25，624N=16,755N=16,2193~41.8（8.1）4~51.3（6.4）1.4（7.3）1.4（7.0）5~60.8（3.2）0.8（3.4）0.8（3.4）6~70.6（2.1）0.5（1.9）0.5（1.8）7~80.5（1.6）0.4（1.3）0.4（1.2）8~90.5（1.4）0.3（1.0）0.3（0.9）9~100.5（1.8）0.3（0.9）0.3（0.8）第二產(chǎn)程（硬膜外）1.1（3.6）0.4（2.0）0.3（1.6）第二產(chǎn)程（無硬膜外）0.6（2.8）0.2（1.3）0.1（1.1）怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程第一產(chǎn)程：潛伏期潛伏期延長(zhǎng)不作為剖宮產(chǎn)指征評(píng)估強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑人工破膜縮宮素靜滴經(jīng)過4~6小時(shí)試產(chǎn)，宮口擴(kuò)張、先露下降仍無進(jìn)展----警惕頭盆不稱注意胎心情況、羊水性狀、絨毛膜羊膜炎怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程第一產(chǎn)程：活躍期1、沒有活躍期延長(zhǎng)（多長(zhǎng)？）2、以6cm為起點(diǎn)3、活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意：宮口擴(kuò)張、先露下降（包括宮頸水腫、產(chǎn)瘤、顱骨重疊、胎方位異常、產(chǎn)力異常等）怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

硬膜外初產(chǎn)婦：3h

4h經(jīng)產(chǎn)婦：2h

3h特別強(qiáng)調(diào)---產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）第二產(chǎn)程中除給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時(shí)間外，應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、產(chǎn)力、胎先露下降程度、胎方位，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程注意：新產(chǎn)程圖≠推翻老產(chǎn)程圖要沿襲的：產(chǎn)程仍分為第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，

第一產(chǎn)程仍分為潛伏期、活躍期（活躍期截點(diǎn)）胎頭下降延緩、胎頭下降停滯的診斷沒變?cè)鯓舆\(yùn)用新產(chǎn)程注意：胎頭下降動(dòng)作貫穿整個(gè)分娩過程；胎頭下降程度作為產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程；胎頭下降程度可能對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)程結(jié)局更為重要宮口開大與先露下降是相匹配的沒有了活躍期延長(zhǎng)和滯產(chǎn)的診斷怎樣運(yùn)用新產(chǎn)程建議：高危孕產(chǎn)婦仍要積極處理產(chǎn)程VBAC產(chǎn)婦最