病例介紹患者女67歲農(nóng)民因“左側肢體乏力2天”為主訴入院入院2天前早上起床時發(fā)現(xiàn)左側肢體乏力，行走不穩(wěn)，次日感肢體無力較前有所加重，不能站立，到當?shù)匦l(wèi)生院就診，考慮“中風”，建議轉上級醫(yī)院，患者來我院急診，查頭顱CT示：“兩側基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血梗塞灶，以右側為著”，隨以“腦梗死”收住入院。既往“高血壓病”10余年，1個月前測血壓曾最高至200/100mmHg,曾間斷服用“復方降壓片、珍菊降壓片”治療，未規(guī)律監(jiān)測。1年前被診斷為“2型糖尿病”，未復查血糖及治療。無煙酒不良嗜好。第一頁，共21頁。體格檢查脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓170/95mmHg神志清，精神軟，輪椅推入病房，被動體位，對答尚切題，口齒不清，伸舌偏左，左側鼻唇溝淺，示齒口角右歪，頸軟，頸靜脈無充盈，頸動脈無雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率100次/分，心律齊，未及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。右側肌力5級，左上肢0級，左下肢2級，肌張力正常。右側共濟運動協(xié)調，左側欠配合，Romberg征未查，Kernig征陰性，左側巴彬斯基征（+），右側巴彬斯基征(-),深淺感覺無殊。第二頁，共21頁。輔助檢查空腹血糖13.10mmol/L

總膽固醇：5.06mmol/L低密度脂蛋白：3.35mmol/L同型半胱氨酸：9.5umol/L肌酐：70.6umol/L尿白蛋白肌酐比值150mg/g甲狀腺功能、電解質正常心電圖：竇性心律。頸動脈超聲：雙側頸動脈硬化。心臟超聲：靜息狀態(tài)下左室舒張功能減退.頭顱MR：右側基底節(jié)區(qū)腦梗。第三頁，共21頁。頭顱MR（DWI）第四頁，共21頁。臨床診斷腦梗死：右側基底節(jié)區(qū)高血壓病3級極高危組2型糖尿病慢性腎臟疾病第五頁，共21頁。一周后腦梗死病情趨于穩(wěn)定，但血壓仍舊波動于：170-185/90-95mmHg第六頁，共21頁。血壓管理涉及兩個問題1：首選哪一類藥控制血壓更合適？

CCB、ARB、ACEI、利尿劑、β阻劑

2：血壓控制在什么水平？

<150/90mmHg<140/90mmHg<130/80mmHg<125/75mmHg第七頁，共21頁。該病人臨床特點腦梗死

2型糖尿病

高血壓病

尿白蛋白肌酐比值升高（A2期）依從性差第八頁，共21頁。中國高血壓防治指南2010(一)

高血壓合并糖尿?。菏紫瓤紤]使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中之一為基礎。一般糖尿病患者降壓目標是130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg。第九頁，共21頁。中國高血壓防治指南2010(二)

高血壓伴慢性腎臟病：目標血壓可控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者應作為首選。第十頁，共21頁。中國高血壓防治指南2010(三)

高血壓合并腦卒中：患者血壓目標一般應達到<140/90mmHg。常用的5種降壓藥物利尿劑、CCB、ACEI、ARB及β受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或短暫性腦缺血作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些?？蛇x擇單藥或聯(lián)合用藥。第十一頁，共21頁。對血壓≥160／100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配比復方制劑.中國高血壓防治指南2010(四)

第十二頁，共21頁。中國2型糖尿病防治指南2013

糖尿病合并高血壓：ACEI或ARB為首選藥物。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎降壓藥物。糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該<140mmHg，舒張壓應控制在<80mmHg。部分患者，如年輕沒有并發(fā)癥的患者在沒有明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制在<130mmHg。第十三頁，共21頁。糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識2010

ARB與ACEI為治療T2DM伴高血壓的基石藥物。雖然ARB與ACEI類藥物具有相似的作用機制，但迄今在T2DM的降壓治療與相關并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的防治方面ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)推薦首先考慮選用。第十四頁，共21頁。2014年美國成人高血壓治療指南(JNC8)在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。在≥18歲糖尿病患者中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。第十五頁，共21頁。高血壓+卒中：

CCB+ACEI/ARB利尿劑+CCB卒中+2型糖尿病：

CCB+ACEI/ARB利尿劑+ACEI/ARB

卒中+2型糖尿病+慢性腎臟?。?/p>

ACEI/ARB+利尿劑卒中+2型糖尿病+慢性腎臟病+依從性差：

ARB+利尿劑選擇什么樣藥物方案？？？第十六頁，共21頁。降壓目標選擇？？＜150/90mmHg＜140/90mmHg＜130/80mmHg√第十七頁，共21頁。藥物性價比常用ARB元/片海捷亞5.44復代文5.28安博諾4.18第十八頁，共21頁。安博諾