特殊類型的踝關節(jié)骨折

1

2023/4/4MaisonneuveFractureBosworthFractureLogsplitterFractureDupuytren

FractureWagstaffeFractureTillaux-Chaput

Fracture2

2023/4/4踝關節(jié)特殊骨折之一MaisonneuveFracture

3

2023/4/4Part1概述4

2023/4/4Maisonneuvefracture（MaisonneuveFractureofFibular,簡稱MFF)

由法國骨科醫(yī)生Maisonneuve于1840年首次報道。占踝關節(jié)損傷的1%-11%。屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型。臨床漏診率高達14.28%-44.40%。5

2023/4/4Maisonneuve骨折的定義腓骨高位骨折內(nèi)側結構的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷）下脛腓聯(lián)合損傷骨間韌帶損傷是一種特殊類型的PER-III°以上的損傷6

2023/4/4Part2損傷機制7

2023/4/4損傷機制Maisonneuve骨折屬于旋前-外旋型（PER）III度以上的損傷，損傷順序：

首先由內(nèi)側結構的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)8

2023/4/4損傷機制9

2023/4/4Part3主要特點10

2023/4/4主要特點之一內(nèi)側結構的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂11

2023/4/4主要特點之二腓骨高位骨折12

2023/4/4主要特點之三下脛腓聯(lián)合損傷13

2023/4/4主要特點之四骨間膜損傷

王滿宜通過術前的MRI發(fā)現(xiàn)，所有的MMF均有骨間膜的損傷，損傷的范圍在小腿遠端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致。平均損傷距離為79mm。ManyiW,GuoweiR,ShengsongY,etal.AsampleofChineseliteratureMRIdiagnosisofinterosseousmembraneinjuryinMaisonneuvefracturesofthefibula.Injury-internationalJournaloftheCareoftheInjured,2000,3(1):107-11014

2023/4/4主要特點之五伴或不伴后踝骨折無后踝骨折則為PER-III度損傷伴后踝骨折則為PER-IV度損傷15

2023/4/4Part4診斷16

2023/4/4診斷1、體查：

癥狀有踝關節(jié)內(nèi)側、下脛腓聯(lián)合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛。小腿擠壓試驗和外旋應力試驗可幫助診斷。小腿擠壓試驗下脛腓區(qū)域出現(xiàn)疼痛提示下脛腓損傷17

2023/4/4外旋應力試驗nostressstress外旋應力試驗時，一手固定患者小腿，與屈膝位外旋患者足部。出現(xiàn)疼痛及不穩(wěn)定提示下脛腓損傷。如術中攝應力位X線，踝關節(jié)最大背屈，15°內(nèi)旋，再施以外旋應力，測量內(nèi)側間隙如>4mm則認為應力試驗陽性，提示踝關節(jié)不穩(wěn)定。18

2023/4/4診斷2、影像學檢查：X片包括踝關節(jié)正側位、踝穴位以及脛腓骨全程正側位；CT檢查可以看到平片上不易發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合輕度分離；MRI對下脛腓、三角韌帶、骨間韌帶的敏感性特異性更高。3、踝關節(jié)鏡檢：當傳統(tǒng)影像學檢查無法確定下脛腓聯(lián)合損傷程度時，踝關節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合損傷情況。臨床上對于單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時存在下脛腓分離的患者，應特別警惕Maisonneuve骨折19

2023/4/4Part5治療措施20

2023/4/4治療措施Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性。踝關節(jié)內(nèi)側結構、下脛腓聯(lián)合及骨間韌帶的損傷導致踝穴不穩(wěn)定，單獨修復內(nèi)側結構并不能控制下脛腓分離，因此需要應用位置螺釘對下脛腓聯(lián)合進行固定。21

2023/4/4手術步驟步驟1復位腓骨，必要時固定步驟2修復內(nèi)側結構步驟3檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性步驟4固定下脛腓聯(lián)合22

2023/4/4手術目標之一:復位或穩(wěn)定高位腓骨對于不穩(wěn)定的腓骨骨折會引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，更有甚者發(fā)生上脛腓關節(jié)脫位，對于此類骨折或脫位必須首先復位腓骨，恢復腓骨的長度、糾正旋轉。Maisonneuve骨折的治療原則是通過精確復位恢復腓骨的長度，矯正腓骨的外旋畸形，通過鉗夾或固定達到下脛腓的解剖復位。23

2023/4/4手術目標之二：復位并固定內(nèi)側結構1、內(nèi)側三角韌帶完整合并內(nèi)踝骨折時，只需復位固定內(nèi)踝即可24

2023/4/42、內(nèi)側三角韌帶斷裂。三角韌帶對于踝關節(jié)的穩(wěn)定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負責限制距骨的外旋，深層負責限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，脛距關節(jié)面的接觸面積減少42%；移位大于2mm，90%患者會產(chǎn)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。手術目標之二：復位并固定內(nèi)側結構25

2023/4/4手術目標之三：下脛腓聯(lián)合的固定存在諸多爭議，1枚還是2枚？3皮質(zhì)還是4皮質(zhì)？拉力螺釘還是普通螺釘？取出時間？26

2023/4/4我們是這樣做的：。腓骨高位時用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定。皮質(zhì)骨螺釘三層皮質(zhì)固定術后8-12周取出下脛腓螺釘27

2023/4/4小結：1、Maisonneuve骨折屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，臨床漏診率高;2、Maisonneuve骨折首先由內(nèi)側結構的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)；3、Maisonneuve骨折保守治療是無效的，需手術精確復位固定。28

2023/4/4踝關節(jié)特殊骨折之二

BosworthFracture

29

2023/4/4Part1概述30

2023/4/4定義Bosworthfracture由美國骨科醫(yī)生Bosworth于1947年首次報道，屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，是一種難復性的踝關節(jié)骨折，踝關節(jié)遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力時，造成下脛腓聯(lián)合的破裂，腓骨向后內(nèi)移位，交鎖于脛骨后外側嵴的后面,由于骨間膜的和踝關節(jié)外側韌帶的張力,腓骨近端發(fā)生交鎖。該骨折臨床少見，其特點是腓骨近端交鎖于脛骨后方，手法復位困難，需手術治療。31

2023/4/4Part2損傷機制32

2023/4/4損傷機制33

2023/4/4損傷機制Bosworth骨折屬于旋后-外旋特殊類型，旋轉力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠端螺旋斜行骨折（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。34

2023/4/4Part3主要特點35

2023/4/4主要特點之一下脛腓韌帶的損傷并脫位36

2023/4/4主要特點之二腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨近端交鎖于脛骨后外側棘37

2023/4/4主要特點之三下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（后踝常為撕脫骨塊）38

2023/4/4主要特點之四內(nèi)側結構的損傷：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷39

2023/4/4Part4診斷40

2023/4/4體查：癥狀包括有踝關節(jié)活動障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現(xiàn)脛骨遠端前移頂壓軟組織，更有甚者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征并出血血運及感覺障礙。影像學檢查：X片踝關節(jié)正側位踝關節(jié)呈后脫位，見腓骨遠端骨折，近端骨折塊后內(nèi)側移位，交鎖于脛骨后方外側棘，側位可見接近于正位相；CT檢查可以更完善了解腓骨交鎖于脛骨后方的位置、程度以及骨折線走行，同時可了解其他微小骨折、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合的關系；MRI對下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關節(jié)鏡檢：踝關節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側三角韌帶、關節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況。通常X片及CT就可明確Bosworth骨折，MRI及關節(jié)鏡檢作為有力的補充。Bosworthfracture的診斷41

2023/4/4Part5治療措施42

2023/4/4治療措施1、新鮮骨折可以嘗試手法復位，如復位失敗，切忌反復復位，否則易導致骨筋膜室綜合征【1】；Hoblitzell等認為由于Bosworth骨折脫位由于腓骨近端骨折塊的結構缺失，很難將其從脛骨后側拉回前側，牽引的閉合復位成功率低，需切開復位內(nèi)固定【2】。2、復位不管成功與否，如身體條件不允許急診手術者，需進行跟骨牽引；3、復位失敗應盡量在6-8小時內(nèi)手術?！?】Hoblitzell

RM,EbraheimNA,MerrittT,etal.Bosworthfracture-dislocationoftheankle.Acasereportandreviewoftheliterature.ClinorthopRelatRes,1990,(255):257-262【1】BeekmanR,WatsonJT.Bosworthfracture-dislocatinonandresultantcompartmentsyndrome.Acasereport.JBoneJointSurg(Am),2003,85-A(11):2211-221443

2023/4/4步驟1復位并固定腓骨步驟2固定后踝步驟3探查或修復內(nèi)側結構步驟4固定下脛腓聯(lián)合手術步驟44

2023/4/4手術入路—后外側入路45

2023/4/4手術目標二:復位固定外踝46

2023/4/4手術目標之二：固定后踝47

2023/4/4手術目標三:探查內(nèi)側結構48

2023/4/4手術目標四:復位并固定下脛腓聯(lián)合49

2023/4/4根據(jù)Neer的鐵環(huán)理論，并不是所有的內(nèi)側三角韌帶都需要進行修復。在特殊情況下三角韌帶進入關節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復位并阻擋下脛腓聯(lián)合的復位，再或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術中應對三角韌帶進行探查并修復；如內(nèi)側三角韌帶修復困難，可進行下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，內(nèi)側三角韌帶得到疤痕愈合。50

2023/4/4小結：1、屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型，腓骨骨折近端交鎖于脛骨后外側嵴的后方。是一種難復性的踝關節(jié)骨折，臨床少見，需手術治療；2、旋后-外旋特殊類型，旋轉力量首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠端螺旋斜行骨折;（骨折線呈前下至后上），腓骨交鎖于脛骨后外側棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷；3、手術首選后外側入路，固定腓骨→后踝→探查內(nèi)側結構→固定下脛腓聯(lián)合.51

2023/4/4踝關節(jié)特殊骨折之三

LogsplitterFracture

52

2023/4/4Part1概述53

2023/4/4Logsplitterfracture的定義譯為“劈木機”損傷，也稱為“經(jīng)下脛腓聯(lián)合踝關節(jié)骨折脫位”，是1990年意大利人MarcoMolinari提出，2013年美國人HassanR.Mir，MD等人進行了準確的闡述與補充。是指高能量垂直暴力所致的踝關節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴重損傷或開放性骨折脫位。這種骨折脫位在形態(tài)學上類似于“劈木機”。。54

2023/4/4Part2損傷機制55

2023/4/4損傷機制垂直暴力所形成的一個旋轉的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復合體、腓骨遠端及脛骨關節(jié)面的外側。典型的Logsplitter損傷常合并開放性踝關節(jié)過度外展、外旋畸形，故內(nèi)側結構損傷發(fā)生率較高。低能量損傷—摔傷中能量損傷—運動傷高能量損傷—車禍或高處墜落56

2023/4/4分型典型損傷—距骨完全嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合復合體完全分離移位，伴或不伴距骨及“天花板”骨折。目前尚無統(tǒng)一的分型方法根據(jù)距骨嵌入下脛腓的程度的分型：非典型損傷—距骨部分嵌入下脛腓中，下脛腓聯(lián)合分離不完全，踝穴增寬但關節(jié)面完整。類似于Dupuytrenfracture，也有人把Dupuytrenfracture稱為Logsplitter的一種特殊形式。57

2023/4/4Part3解剖學基礎58

2023/4/4解剖學基礎“Logsplitterfracture”的提出是基于下脛腓聯(lián)合復合體和踝關節(jié)活動之間的解剖關系的破壞。下脛腓聯(lián)合復合體由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間膜遠端部分組成。這些韌帶協(xié)同作用可對抗造成脛腓骨的軸向、旋轉、平移應力。TeranotoA,SuuzukiD,KamiyaT,etal.Comparrisonofdiffrrentfixationmethodsofthesuture-buttonimplantforTibiofibularsyndesmosisinjuries.AmJSportsMED,2011,39(10):2226-2232.59

2023/4/4解剖學基礎當垂直暴力（包括可能存在的旋轉外力）出現(xiàn)時，下脛腓聯(lián)合體受距骨外側緣直接沖擊，一部分力被腓骨遠端吸收足外翻程度大時可導致下脛腓聯(lián)合以遠的腓骨骨折，為Lauge-Hansen分型中的旋前-外展型；此時距骨不完全嵌入下脛腓中，損傷相對較輕。60

2023/4/4當足外翻程度較小時，垂直暴力被下脛腓聯(lián)合復合體吸收，其分離程度越大，韌帶損傷或撕裂嚴重程度越大，甚至伴有前后下脛腓韌帶附著點撕脫骨折。即Tillaux-Chaput骨折、Volkman骨折、Wagstaffe骨折等。解剖學基礎61

2023/4/4Part4治療方案62

2023/4/4AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會）建議：凡有移位的踝關節(jié)損傷幾乎都是不穩(wěn)定的，只有通過切開復位可靠內(nèi)固定才能確保準確的解剖復位。對于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復位內(nèi)固定術觀點較為統(tǒng)一。治療方案63

2023/4/4手術時機閉合性“Logsplitter”損傷的患者復位后仍應盡早（6-8小時內(nèi)）行手術治療。開放性損傷患者均一期行清創(chuàng)+切開復位鋼板螺釘/空心釘內(nèi)固定+軟組織探查修復64

2023/4/4手術步驟步驟1復位固定腓骨步驟2重建脛骨遠端關節(jié)面步驟3檢查并固定內(nèi)側結構步驟4固定下脛腓聯(lián)合65

2023/4/4根據(jù)Neer鐵環(huán)理論，即內(nèi)踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯(lián)合3者，固定其中2項，即可保持踝關節(jié)的穩(wěn)定。手術策略66

2023/4/4平臥位便于同時進行內(nèi)外踝及下脛腓的暴露、復位及固定。當此類損傷合并后踝骨折時，單純平臥位操作難度較大，視野暴露欠充分，可采用漂浮體位或側臥位。手術體位67

2023/4/4手術入路根據(jù)骨折類型、部位進行選擇腓骨前入路—Logsplitter損傷合并tillaux骨塊或者Wagstaffe骨塊時后外側入路—腓骨后緣與跟腱外側緣之間后外側切口處理后踝Volkmann骨塊較為適宜。內(nèi)踝入路—內(nèi)踝的處理可選擇與脛骨遠端方向一致的“J”型切口，便于暴露骨塊和三角韌帶。手術入路腓骨前入路腓骨前入路后外側入路內(nèi)踝入路68

2023/4/4內(nèi)外踝均能解剖復位并牢固固定的“Logsplitter”損傷患者一般情況下無須進行下脛腓聯(lián)合的固定【1】。Embraham【2】認為下脛腓聯(lián)合固定的絕對指征是對外踝和內(nèi)踝進行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。術中下脛腓復合體的固定方式目前主要有兩種：全皮質(zhì)螺釘固定和SutureButton等裝置彈性固定。我院均選擇下脛腓螺釘固定，遵循AO操作意見執(zhí)行：前傾25-30°平行于脛骨關節(jié)面，于下脛腓聯(lián)合近端2cm，三皮質(zhì)固定4.0mm皮質(zhì)螺釘；術后8-12周取出。下脛腓聯(lián)合的處理【1】GriendRV,MichelsonJD,BoneLB,Fractueoftheankleanddisatalpartofthetibia.JBoneJointSurg（AM），1996，78:1772-1783【2】Ebrabeim

NA,MekhailAO,GargaszSS,etal.Anklefracyuresinvolvingthefibulaproximaltothedistatibiofibularsyndesmosis.FootAnkleInt,1997,18:513-52169

2023/4/4一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶，而當三角韌帶進入關節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復位時，或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術中應對三角韌帶進行探查并修復。三角韌帶的處理70

2023/4/4Part4預后71

2023/4/4預后“Logsplitter”損傷的患者中，近半數(shù)存在“天花板”周圍骨折，此類損傷存在導致術后嚴重并發(fā)癥的可能性，其中術后感染率為17%、術后骨折不愈合率為17%。“Logsplitter”損傷術后AOFAS系統(tǒng)平均評分為67.0±26.8分；而普通的踝關節(jié)骨折合并下脛腓分離的患者AOFAS評分平均為84-89分；開放性踝關節(jié)骨折術后AOFAS評分平均為90分。與各種類型踝關節(jié)骨折預后相比而言，Logsplitter損傷術后AOFAS評分較低，功能恢復較差。JOrthopTrauma,2014,28:200–204；AmJSportsMed,2012,40:2828–283572

2023/4/4預后73

2023/4/4小結：1、

Logsplitterfracture是指高能量垂直暴力所致的踝關節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關節(jié)面骨折、周圍軟組織的嚴重損傷或開放性骨折脫位。這種骨折脫位在形態(tài)學上類似于“劈木機”；2、對于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復位內(nèi)固定術觀點較為統(tǒng)一；3、手術順序為腓骨→重建脛骨遠端關節(jié)面→探查或修復內(nèi)側結構→下脛腓聯(lián)合的固定；4、預后較其他踝關節(jié)損傷差。74

2023/4/4踝關節(jié)特殊骨折之四

DupuytrenFracture

75

2023/4/4Part1概述76

2023/4/4DupuytrenfractureDupuytrenfracture由旋前-外展-外旋型復合外力引起的，表現(xiàn)為：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，腓骨中1/3以下骨折，下脛腓聯(lián)合損傷，伴或不伴后踝骨折的一類嚴重的踝關節(jié)骨折脫位。77

2023/4/4Part2損傷機制78

2023/4/4損傷機制踝關節(jié)極度旋前、外展或外旋復合外力[1]足在旋前位受到外展或外旋的損傷應力。即Happer等[2]所謂的旋前一外展一外旋型損傷。主要表現(xiàn)為1、內(nèi)側結構的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂）：2、腓骨中1/3以下骨折；3、下脛腓聯(lián)合損傷；4、伴或不伴后踝骨折【1】NussbaumED;HoseaTM;SielerSDProspectiveevaluationevaluationofsyndesmoticanklesprainswithoutdiastasis2001【2】HarperMC．AnklefractureclassificationsystemsacaseforintegrationoftheLange-HansenandAO-Danis-Weberschemes[J]．FootAnkle，1992，13：404-40779

2023/4/4損傷機制80

2023/4/4Part3分型81

2023/4/4分型根據(jù)腓骨骨折的位置，將Dupuytrenfracture分為3型I型II型III型82

2023/4/4分型Ⅰ型：內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,外踝骨折位于下脛腓聯(lián)合下方,下脛腓前韌帶斷裂,骨間韌帶及下脛腓后韌帶完整,距骨輕度或脫位83

2023/4/4分型Ⅱ型內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,腓骨骨折位于踝穴上方5cm以內(nèi),為一斜形或短斜形骨折,下脛腓前韌帶,骨間韌帶斷裂,下脛腓后韌帶及后踝完整,下脛腓聯(lián)合分離,距骨向外側明顯脫位84

2023/4/4分型Ⅲ型:內(nèi)踝撕脫骨折(橫形或短斜形)或三角韌帶斷裂,腓骨骨折位于踝穴上方6～8cm處,為螺旋形骨折,骨折線從后上斜向前下方。下脛腓前韌帶、骨間韌帶斷裂,可同時合并下脛腓后韌帶斷裂及后踝撕脫骨折。距骨向外側嚴重脫位85

2023/4/4Part4治療策略86

2023/4/4治療策略一、保守治療，早期復位+石膏固定（逆損傷機制復位并U型石膏托固定，一周后更換管形石膏），三周內(nèi)復查，防止骨折移位。二、手術治療；除身體條件無法手術可保守治療外，目前仍建議手術治療。AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會）建議：凡有移位的踝關節(jié)損傷幾乎都是不穩(wěn)定的，只有通過切開復位可靠內(nèi)固定才能確保準確的解剖復位。87

2023/4/4治療策略I型損傷：可保守治療，早期復位+石膏同定，目前主張手術治療．原因如下：(1)踝關節(jié)骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，手法復位無法達到踝關節(jié)面解剖復位；(2)隨著局部腫脹的消除．石膏固定不能隨時調(diào)整，骨折端容易移位，且長期固定易產(chǎn)生骨折??；

(3)手術切開復位能達到關節(jié)面解剖復位，清除關節(jié)碎骨片、血腫、嵌于關節(jié)內(nèi)或骨片間軟組織．有利于踝關節(jié)骨質(zhì)愈合及踝關節(jié)功能恢復。。88

2023/4/4Ⅱ型損傷：首選手術治療治療策略【3】ParkJW;KinSK;HongJSAnteriortibiofibularligamentavulsionfractureinWeberTypeBlateralmalleolarfracture2002(04)對于下脛腓聯(lián)合的固定，Park等[3]指出未經(jīng)手術治療的下脛腓聯(lián)合分離自發(fā)愈合所致持久的韌帶松弛是造成踝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷后關節(jié)炎的主要原因。遵循外踝→后踝→內(nèi)踝的手術順序腓骨的解剖復位內(nèi)側結構探查及固定探查下脛腓聯(lián)合，術中Hook試驗及外旋應力試驗（+），下脛腓聯(lián)合仍需固定。89

2023/4/4Ⅲ型，為最嚴重的類型。手術方式與II型基本相同。腓骨固定時，應采用后外側切口，固定腓骨的同時，可對后踝進行探查。后踝一般為撕脫骨折．下脛腓聯(lián)合固定后，后踝往往能自動復位后踝骨折累及脛骨遠端關節(jié)面1／4以上時，拉力螺釘固定。治療策略90

2023/4/4術后處理術后建議石膏托固定4周，4～6周部分負重，術后12周骨折愈合后改為完全負重。腓骨承擔約1/6身體質(zhì)量,在行走時下脛腓聯(lián)合有正常的旋轉和滑動。因此,負重行走后可導致螺釘在腓骨內(nèi)松動,或螺釘折斷。所以下脛腓聯(lián)合釘取出時間目前主張在術后8一12周，在患肢完全負重前取出下脛腓聯(lián)合螺釘。91

2023/4/41、Dupuytrenfracture屬于旋前一外展一外旋型復合型損傷；2、Dupuytrenfracture根據(jù)腓骨骨折的位置分為3型；3、Dupuytrenfracture需手術治療，術后石膏托固定四周。小結：92

2023/4/4踝關節(jié)特殊骨折之五

WagstaffeFracture

93

2023/4/4Part1概述94

2023/4/4定義WagstaffeFracture1875年由Wagstaffe等報道，認為此類骨折多由旋后-外旋的暴力引起，位于遠端腓骨前結節(jié)的下方。下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折，是外踝前緣的縱形骨折。這種骨折往往容易被忽視，給患者良好的恢復帶來一定影響。95

2023/4/4Part2損傷機制96

2023/4/4損傷機制大多數(shù)WagstaffeFracture為旋后-外旋所致，羅從風等【1】通過研究發(fā)現(xiàn)，當外旋扭轉力作用于踝關節(jié)時，腓骨遠端主要發(fā)生外旋后，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂或止點撕脫，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠端，使兩者之間保持最低分離。當外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。由此可見，下脛腓前韌帶是損傷的好發(fā)部位。前韌帶的損傷往往導致Wagstaffe骨折。孫輝，羅從風.下脛腓聯(lián)合損傷研究新進展.國際骨科學雜志，2007，28（3）：35-38.97

2023/4/4Part3分型98

2023/4/4分型Ⅰ型：下脛腓前韌帶和距腓前韌帶附著部位共同撕脫骨折。

Ⅱ型：下脛腓前韌帶附著點以下腓骨斜形骨折，伴韌帶附著點骨折，系由距骨撞擊所致。

Ⅲ型：腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同時伴有下脛腓前韌帶于脛骨前結節(jié)撕脫骨折99

2023/4/4Part4診斷100

2023/4/4診斷Wagstaffefracture是一種下脛腓前韌帶的非正常牽拉導致的骨折,部分患者能夠通過Ⅹ線確診,但是由于其臨床發(fā)病率較低,因此臨床對其認識度不夠,很容易漏診,尤其是在外踝較為復雜的粉碎性骨折,對于診斷不明確的患者應該進行CT或者MRI明確診斷。對于有臨床確診較為困難的患者進行查體和影像資料進行綜合判定。101

2023/4/4診斷Ⅰ型:下脛腓前韌帶和距腓前韌帶附著部位撕脫骨折,此型只有附著點的撕脫骨折，無腓骨骨折，普通X光片易漏診，當下脛腓前韌帶部壓痛并外旋應力試驗陽性時，需查踝關節(jié)CT或MRI。102

2023/4/4診斷Ⅱ型：下脛腓前韌帶附著點以下腓骨斜形骨折，伴韌帶附著點骨折，系由距骨撞擊所致。當外踝骨折粉碎時，易導致漏診，應引起足夠的重視。103

2023/4/4診斷Ⅲ型：腓骨斜形骨折同Ⅱ型，同時伴有下脛腓前韌帶于脛骨前結節(jié)撕脫骨折。此型較少見，多見于嚴重的pilon骨折。104

2023/4/4Part5治療措施105

2023/4/4Ⅰ型可采用前結節(jié)鉆孔，縫線縫合固定。Ⅱ型采用縫線或螺釘單獨固定骨折塊。Ⅲ型螺釘或張力帶固定。固定外、內(nèi)踝后如仍有下脛腓不穩(wěn)定，則需固定下脛腓聯(lián)合。Wagstaffefracture幾乎所有類型均累及下脛腓骨前韌帶,所以對其進行準確對位、牢固固定對于恢復下脛腓骨的穩(wěn)定性有重要意義。Nelson【2】研究發(fā)現(xiàn),解剖修復下脛腓前韌帶的完整性以及骨穩(wěn)定固定,能夠允許患者早期功能鍛煉活動。在修復下脛腓前韌帶后,下脛腓骨的拉力螺釘不是必須的。治療措施【2】NelsonOA.ExaminationandrepairoftheAITFLintransmalleolarfactures.J

Orthop

Trauma,2006,20(9)；637-643106

2023/4/4治療措施WagstaffeⅠ型、Ⅱ型骨折固定后需石膏托踝關節(jié)中立位固定4-6周，4-6周后拆除石膏逐步負重。在伴有Wagstaffe骨折的Ⅱ型、

Ⅲ型中，下脛腓聯(lián)合損傷的概率增大，故術前、術中應充分檢查下脛腓聯(lián)合情況并進行有效的固定。107

2023/4/4小結1WagstaffeFracture多由旋后-外旋的暴力引起，下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折。這種骨折往往容易被忽視漏診。2Wagstaffefracture分為三型，X線容易漏診，需進行CT或MRI檢查。3Wagstaffefracture的三種類型治療方法及術后管理不同，Ⅱ型、

Ⅲ型中，下脛腓聯(lián)合損傷的概率增大，故術前、術中應充分檢查下脛腓聯(lián)合情況并進行有效的固定。108

2023/4/4踝關節(jié)特殊骨折之六

Tillaux-chaputFracture

109

2023/4/4Part1概述110

2023/4/4解剖脛骨遠端的外側面有一個適合腓骨的切跡或淺槽，該切跡是由一個大的前結節(jié)（稱之為Chaput結節(jié)或Tillaux-Chaput結節(jié)，有下脛腓前韌帶附著）和一個明顯較小的后結節(jié)（Volkmann結節(jié)，即后踝有下脛腓后韌帶附著）構成的111

2023/4/4Tillaux-Chaput

FractureJuvenileTillauxFracture定義1872年Tillaux首先發(fā)現(xiàn)，之后被Chaput完善并做了進一步描述。此骨折指踝關節(jié)在旋轉應力后，下脛腓聯(lián)合前韌帶脛骨附麗部撕脫骨折稱為Tillaux-Chaput。外旋應力造成的下脛腓后韌帶附著點的撕脫骨折稱為VolkmannFracture這是一種發(fā)生于青少年（12-14歲多見）的特殊類型骨折，最早由JuvenileTillaux描述。其發(fā)生機制是旋轉應力作用在下脛腓前韌帶，造成脛骨遠端前外側骺板撕脫性損傷，這種骨折多發(fā)生在內(nèi)側的骺板已經(jīng)閉合，但骺板的外側尚未閉合的特定時期。骨折線經(jīng)過骺板，貫穿骨骺并向遠端進入關節(jié)，產(chǎn)生Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。112

2023/4/4Tillaux-Chaput

FractureJuvenileTillauxFracture113

2023/4/4Part2損傷機制114

2023/4/4損傷機制Tillaux-Chaput

fracture是足部在旋前或者旋后的位置，受到外旋或者外展的暴力，因下脛腓前韌帶受到牽拉，下脛腓前韌帶（AITFL）發(fā)生脛骨附著點的撕脫骨折。115

2023/4/4Part3診斷116

2023/4/4Tillaux-Chaput

fracture在常規(guī)踝關節(jié)正側位X線片上很難被發(fā)現(xiàn)。當下脛腓前韌帶部壓痛并外旋應力試驗陽性時，需常規(guī)行踝關節(jié)CT和MRI,以免漏診