消化道出血的概述部位與病因臨床表現(xiàn)與體征診斷與治療主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施健康教育目錄第一頁(yè)，共22頁(yè)。概述消化道出血是指從食管到肛門的消化道及膽、胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等或伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。上消化道出血下消化道出血第二頁(yè)，共22頁(yè)。部位與病因出血部位最常見(jiàn)病因其他病因上消化道（Treitz韌帶以上）消化性潰瘍（50%）、食管胃底靜脈曲張破裂（10%）、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、特殊藥物1、食管疾?。菏彻苜S門粘膜撕裂綜合征、食管癌2、胃十二指腸疾病：息肉、恒徑動(dòng)脈瘤、異物損傷3、膽道出血、胰腺炎并發(fā)膿腫破潰等中消化道腸血管畸形、克羅恩病、憩室腸套疊、放射性腸炎下消化道

（回盲瓣以遠(yuǎn)）痔、肛裂、大腸癌（50%）、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎腸息肉切除術(shù)后出血等部分或全消化道血管性疾?。篠LE、過(guò)敏性紫癜血液病：血友病、白血病、ITP第三頁(yè)，共22頁(yè)。第四頁(yè)，共22頁(yè)。臨床表現(xiàn)與體征1、嘔血、柏油樣黑便-----上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、血便和暗紅色大便------多為中下消化道出血3、頭暈、心慌、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、肢體濕冷、心率加快、血壓偏低等-----失血性周圍循環(huán)衰竭，由于急性大量失血而使循環(huán)血量迅速減少導(dǎo)致4、貧血和血象的變化：口唇面色甲床蒼白，早期HGBRBCHct無(wú)明顯變化，出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高5、大出血后部分患者24h內(nèi)出血低熱（≤38.5℃），持續(xù)3-5天恢復(fù)正常，機(jī)制不清與出血量、速度、部位和性質(zhì)有關(guān)，與患者的年齡、循環(huán)功能的代償能力有關(guān)第五頁(yè)，共22頁(yè)。診斷與治療明確是否消化道出血出血量的評(píng)估判斷出血部位和性質(zhì)治療要點(diǎn)判斷出血是否停止預(yù)后估計(jì)第六頁(yè)，共22頁(yè)。診斷----明確消化道出血1、咯血：大咯血吞入消化道，引起嘔血、黑便2、口鼻咽部出血：注意病史和局部檢查3、食物藥物史：動(dòng)物血、含鐵劑、鉍劑等第七頁(yè)，共22頁(yè)。診斷----出血量的評(píng)估臨床表現(xiàn)出血量估計(jì)糞潛血試驗(yàn)呈陽(yáng)性出血量>5-10ml/d出現(xiàn)黑糞或柏油狀便出血量>50-70ml/d出現(xiàn)嘔血胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml嘔血黑糞，但無(wú)全身癥狀一次出血量<400ml出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等出血量>400ml煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差變小、脈搏細(xì)速出血量>1000ml或循環(huán)血量20%第八頁(yè)，共22頁(yè)。診斷----休克與休克指數(shù)1、休克：指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血容量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過(guò)程。2、休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg），常用來(lái)幫助判定休克的有無(wú)及輕重指數(shù)為0.5多提示無(wú)休克；＝1為輕度休克；>1為休克，失血20％－30％；

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％；

>2為重度休克，失血>50%。第九頁(yè)，共22頁(yè)。診斷----MEWS評(píng)分改良的早期預(yù)警評(píng)分（modifiedearlywarningscore），是一種簡(jiǎn)易的病情及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，其依據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)進(jìn)行綜合評(píng)分，將病情危重度分值化，具有快速、簡(jiǎn)潔、科學(xué)及對(duì)病死危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。項(xiàng)目評(píng)分3210123心率次/min＜4041-5051-100101-110111-130＞130收縮壓mmHg＜7070-8081-100101-199≥200呼吸頻率次/min＜99-1415-2021-29≥30體溫℃＜3535-38.4＞38.5意識(shí)清楚對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)MEWS評(píng)分是5分是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)。當(dāng)MEWS評(píng)分＜5分時(shí)，多不需要住院治療當(dāng)MEWS評(píng)分＞5分時(shí)病情惡化的可能性很大，多需住院治療當(dāng)MEWS評(píng)分＞9分時(shí)，死亡危險(xiǎn)性明顯增加第十頁(yè)，共22頁(yè)。診斷----判斷出血部位與性質(zhì)1、臨床表現(xiàn)、既往史（潰瘍、腫瘤等）、特殊用藥史（如阿司匹林）

特殊食物史（棗核等）2、內(nèi)鏡檢查：胃腸鏡—首選，24-48h內(nèi)進(jìn)行，直視病變、取活檢、直接止血

膠囊內(nèi)鏡—小腸出血，病變陽(yáng)性診斷率為60-70%3、影像學(xué)X線鋇劑、CT、DSA、MRI4、手術(shù)探查第十一頁(yè)，共22頁(yè)。診斷----出血是否停止1、內(nèi)鏡、血管造影----直接證據(jù)2、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，腸鳴音活躍3、周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化4、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高5、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

第十二頁(yè)，共22頁(yè)。治療要點(diǎn)1、一般急救措施：保持呼吸道通暢、監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)血指標(biāo)2、積極補(bǔ)充血容量：輸液（平衡液擴(kuò)容等）與輸血（Hgb＜70g）3、止血措施a食管胃底靜脈曲張出

藥物（生長(zhǎng)抑素類）內(nèi)鏡（套扎、硬化）三腔二囊管TIPS分流術(shù)

b非曲張靜脈出血

抑酸（提高PH＞6）內(nèi)鏡（電凝、止血夾）介入（栓塞動(dòng)脈）手術(shù)

c炎癥性腸病

糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素類氨基水楊酸類4、防治并發(fā)癥針對(duì)病因如：肝硬化----肝性腦病胃潰瘍—穿孔第十三頁(yè)，共22頁(yè)。預(yù)后估計(jì)提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：1、高齡患者（>60歲）；2、特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；3、本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；4、有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；5、消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。第十四頁(yè)，共22頁(yè)。主要護(hù)理問(wèn)題1、體液不足與消化道大量出血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與失血后貧血需絕對(duì)臥床休息有關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)4、恐懼與生命和健康受到威脅有關(guān)5、知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)引起消化道出血的疾病及其防治知識(shí)有關(guān)第十五頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理措施----一般護(hù)理休息與體位：大出血絕對(duì)臥床休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，休克時(shí)中凹臥位

飲食護(hù)理：大出血禁食，少量出血者可進(jìn)食溫涼流質(zhì)，出血停止緩慢過(guò)度到半流質(zhì)、易消化軟食胃底靜脈曲張破裂出血者止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入

安全護(hù)理：預(yù)防窒息、墜床、跌倒第十六頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理措施----病情觀察

神志、生命體征、尿量

觀察嘔吐物、大便的色質(zhì)量

觀察皮膚甲床的顏色、周圍淺靜脈充盈的程度

出入量、尿量（應(yīng)≥30ml/h）血常規(guī)、電解質(zhì)、大便隱血第十七頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理措施----治療配合開(kāi)通兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量

做好配血、輸血準(zhǔn)備

觀察藥物治療效果及藥物不良反應(yīng)

三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理并記錄

急診手術(shù)準(zhǔn)備第十八頁(yè)，共22頁(yè)。健康教育講解疾病病因、誘因、治療、預(yù)后等知識(shí)教會(huì)患者識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就診指導(dǎo)病人保持良好的情緒，合理安排休息避免粗糙、刺激性的食物，過(guò)冷過(guò)硬

、產(chǎn)氣多的食物、飲料第十九頁(yè)，共22頁(yè)。知識(shí)拓展1不明原因消化道出血：經(jīng)常把經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡及X線小腸鋇劑造影檢查未能發(fā)現(xiàn)出血病因的反復(fù)或持續(xù)性消化道出血稱為不明原因消化道出血。臨床上占消化道出血的5%左右，約80%的不明原因消化道出血部位在小腸。雖然小腸出血僅占下消化道出血的3%-5%，但占不明消化道出血的70%以上。小腸出血中，大約50%出現(xiàn)是由于血管異常，其次是腫瘤和麥克爾憩室。第二十頁(yè)，共22頁(yè)。知識(shí)拓展2缺血性腸炎：由于結(jié)腸缺血而得的一種結(jié)腸病，也就是某一段結(jié)腸組織由于某些原因引起的