腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治

不孕癥的觀察體會(huì)

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡、宮腔鏡、不孕癥、子宮輸卵管造影{摘要}近年來(lái)不孕癥的發(fā)病率呈顯上升趨勢(shì)，導(dǎo)致不孕的因素復(fù)雜，其中女性因素占50%，以輸卵管因素最為常見(jiàn)，隨著腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用與發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡在診治女性不孕癥中的價(jià)值日益提高。傳統(tǒng)的檢查方法只能了解輸卵管管腔的通暢情況，對(duì)盆腔、宮腔病變有局限，但宮腹腔鏡能在直視下明確不孕的原因，同時(shí)給于治療?，F(xiàn)將2010年我院74例不孕癥患者的腹腔鏡、宮腔鏡診治結(jié)果分析如下：1.資料與方法1.1研究對(duì)象：2010年1月-2010年6月在我院因不孕癥行腹腔鏡手術(shù)的女性患者74例，年齡21-43歲,中位年齡29歲，不孕年限1-14年，中位年限3年，其中原發(fā)性不孕21例，占46.88%，繼發(fā)不孕53例，占53.12%。所有患者術(shù)前均排除男性不孕因素，各項(xiàng)檢查無(wú)異常，無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前行子宮、輸卵管造影術(shù)（Hysterosal-pingography,HSG）造影劑為76%的復(fù)方泛影脯胺。術(shù)前估計(jì)導(dǎo)致不孕的因素有：輸卵管梗阻或通而不暢53例，其中近端梗阻8例。卵巢囊腫3例，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥7例，盆腔結(jié)核1例，多囊卵巢4例，不明原因的不孕6例。合并有粘膜下肌瘤2例，內(nèi)膜息肉3例，子宮縱膈1例，宮腔粘連4例。暢，則同時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)操作，采用日本奧林巴斯直6.5mm22°硬性電子宮腔鏡。操作步驟：患者體位不變，再次消毒后，探明宮腔深度，擴(kuò)張宮頸管至7號(hào)擴(kuò)張棒，用5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，緩慢置入宮腔鏡，按常規(guī)操作順序檢查宮頸內(nèi)口，子宮峽部，前后左右側(cè)壁、宮底、雙側(cè)宮角、輸卵管開(kāi)口、觀察宮腔各部位及輸卵管開(kāi)口情況，輸卵管近端梗阻者在腹腔鏡監(jiān)視下，行宮腔鏡插管導(dǎo)絲（采用5.5Frcook導(dǎo)絲）介入通液（導(dǎo)絲到達(dá)壺腹部者為有效，未到達(dá)壺腹部者為無(wú)效）同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管推注美蘭，導(dǎo)絲到達(dá)壺腹部者，傘端均可見(jiàn)美蘭順利流出為通暢。電切粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、分離宮腔粘連與宮腔內(nèi)留置玻璃酸鈉防粘連。宮腔手術(shù)結(jié)束后，用0.2%甲哨唑沖洗盆腔，玻璃酸鈉20mg留置盆腔，預(yù)防粘連。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用Spss11.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù),X2檢驗(yàn),并計(jì)算出P值,P＜0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)果2.1病因分布情況：74例不孕癥患者中，腹腔鏡檢查盆腔情況見(jiàn)表1.其中盆腔異常者73例，占98.64%,盆腔正常者1例，占1.35%;在盆腔異常的患者中，輸卵管病變52例(70.27%)居首位，卵巢周圍膜樣粘連3例(4.05%)居第4位，盆腔結(jié)核1例(1.35%)居第6位。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥8例（10.81％）居第2位，多囊卵巢居第3位，其它排卵異常2例，居第5位。所有病例手術(shù)均順利完成，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)。2.2輸卵管梗阻情況：輸卵管造影結(jié)果與腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果比較，見(jiàn)表2。HSG診斷雙側(cè)輸卵管梗阻的靈敏度為88.24%，腹腔鏡診斷輸卵管梗阻的總體靈敏度為97.73%。表2HSG結(jié)果與腹腔鏡下輸卵巢管通液結(jié)果比較（n）HSG腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果總計(jì)雙側(cè)梗阻單側(cè)梗阻無(wú)梗阻（其它）雙側(cè)梗阻356849單側(cè)梗阻55313無(wú)梗阻（其它）021012總計(jì)401321742.3術(shù)后妊娠情況；

74例全部獲得成功隨訪，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)1年10個(gè)月，最短2個(gè)月，共妊娠27例，妊娠率為36.48%，術(shù)后受孕時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)14個(gè)月，半年內(nèi)自然受孕者72.22%其中4例已足月分娩，新生兒發(fā)育均正常；1例自然流產(chǎn)，1例孕5個(gè)月，因死胎流產(chǎn)，1例為異位妊娠，其余均正常妊娠。目前檢查輸卵管通暢性最常用的方法為HSG，但文獻(xiàn)報(bào)道HSG與腹腔鏡檢查結(jié)果有21%是不相符的。HSG操作簡(jiǎn)單、方便，但不能評(píng)估輸卵管周圍的狀況且X線對(duì)卵巢和輸卵管功能是否有影響尚不清楚。操作由于疼痛引起輸卵管痙攣，或?qū)m腔內(nèi)導(dǎo)管放置不當(dāng)，推藥壓力不足，子宮內(nèi)膜增生阻塞輸卵管開(kāi)口，輸卵管迂曲、先天細(xì)長(zhǎng)等因素均可影響造影劑通過(guò)。本研究中也發(fā)現(xiàn)HSG結(jié)果為一側(cè)輸卵管通暢，而另一側(cè)梗阻的部分病例中，腹腔鏡術(shù)中暫時(shí)夾閉通暢側(cè)輸卵管，繼續(xù)推注亞甲藍(lán)溶液，HSG提示的“梗阻”實(shí)為輸卵管通暢。以上情況均可造成HSG的假陽(yáng)性結(jié)果，本研究中也證實(shí)了HSG診斷輸卵管梗阻的總體特異度僅為50%，而腹腔鏡不僅可以準(zhǔn)確判斷輸卵管是否通暢，還可以直視輸卵管的外形、傘部結(jié)構(gòu)、輸卵管與卵巢的關(guān)系，卵巢子宮的發(fā)育，子宮與輸卵管卵巢的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、多囊卵巢、盆腔結(jié)核及其它病變，并且腹腔鏡在診斷的同時(shí)可以給予相應(yīng)治療，而且同時(shí)行宮腔鏡手術(shù)操作更加直觀、精確、安全、可靠且經(jīng)濟(jì)、方便，無(wú)漏診，近端梗阻者行宮腔鏡導(dǎo)絲介入插管通液，避免了盲目操作引起的輸卵管損傷，同時(shí)在腹腔鏡監(jiān)視并協(xié)助下操作更利于導(dǎo)絲的通過(guò)，減少了反復(fù)插導(dǎo)絲引起的輸卵管粘膜損傷，進(jìn)一步保護(hù)了輸卵管的功能，更提高了有效治愈率；粘膜下肌瘤、粘膜下息肉、子宮縱隔電切等手術(shù)操作更簡(jiǎn)便，徹底安全，避免了子宮的損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

病案舉例：我們發(fā)現(xiàn)了3例不孕癥患者，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管形態(tài)、功能均正常，僅在雙側(cè)卵巢周圍有膜樣粘連帶將卵巢包裹（這可能是繼往無(wú)原因性不孕患者的主要癥因），分離粘連后患者在3個(gè)月內(nèi)均自然受孕。而這種病變很難通過(guò)其他輔助檢查發(fā)現(xiàn)的，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡探查是診斷輸卵管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。這進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)不明原因的不孕癥患者進(jìn)行宮腹腔鏡探查的必要性。腹腔鏡下傘端成形術(shù)可以達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果，有文獻(xiàn)報(bào)道二者術(shù)后的宮內(nèi)妊娠幾率無(wú)顯著差異，由于微創(chuàng)操作，腹腔鏡術(shù)后發(fā)生盆腔粘連的幾率與程度明顯低于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合對(duì)女