兒科學(xué)-新生兒缺血缺氧性

新生兒缺血缺氧性腦?。葃poric-ischemicencephalopathy

（HIE)是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導(dǎo)致的胎兒和新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。

2020/11/32淮河臨床學(xué)院圍生期窒息—是最主要的病因出生后心、肺部疾患及嚴(yán)重貧血病因缺氧是核心2020/11/33淮河臨床學(xué)院腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制2020/11/34淮河臨床學(xué)院缺氧時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變

非重要器官血供減少保證心腦血液供應(yīng)血液出現(xiàn)代償性重新分配

部分型或慢性缺血缺氧2020/11/35淮河臨床學(xué)院

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變2020/11/36淮河臨床學(xué)院大腦大動(dòng)脈分布2020/11/37淮河臨床學(xué)院

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷2020/11/38淮河臨床學(xué)院腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高血壓低壓力被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷2020/11/39淮河臨床學(xué)院

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)2020/11/310淮河臨床學(xué)院矢狀旁區(qū)損傷圖解2020/11/311淮河臨床學(xué)院缺氧時(shí)腦的能量代謝腦是代謝最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗量的50%，而葡萄糖是人腦的唯一能量來源，腦本身糖原儲(chǔ)備很少，有氧代謝時(shí)１分子葡萄糖產(chǎn)生38分子ATP,無氧酵解時(shí)1分子葡萄糖產(chǎn)生2分子ATP,及大量的乳酸和CO2,最終因能量衰竭誘發(fā)導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡的瀑布樣反應(yīng).2020/11/312淮河臨床學(xué)院腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性2020/11/313淮河臨床學(xué)院細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫2020/11/314淮河臨床學(xué)院Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞2020/11/315淮河臨床學(xué)院ATP

ADP

AMP

腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca２+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

2020/11/316淮河臨床學(xué)院Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性2020/11/317淮河臨床學(xué)院病理學(xué)改變

病變的范圍和分布主要取決于損傷時(shí)腦的成熟度,嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間.HIBD有四種類型

1兩側(cè)大腦半球損傷

2基底節(jié),丘腦和腦干損傷(足月兒多見)

3腦室周圍白質(zhì)軟化

4腦室周圍室管膜下/腦室內(nèi)出血(早產(chǎn)兒多見)2020/11/318淮河臨床學(xué)院取決于損傷時(shí)腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間足月兒腦水腫—早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及腦梗塞大腦半球腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、基底節(jié)、丘腦、海馬、腦干和小腦半球后期→軟化、多囊性變或瘢痕形成腦出血—腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血病理學(xué)改變2020/11/319淮河臨床學(xué)院早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）2020/11/320淮河臨床學(xué)院腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）2020/11/321淮河臨床學(xué)院臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度2020/11/322淮河臨床學(xué)院意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥可有肌震攣常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無有明顯瞳孔改變擴(kuò)大縮小不對(duì)稱反射遲鈍前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張腦電圖正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電位病程及預(yù)后興奮癥狀在72小癥狀在多在2周消失，病死率高，數(shù)天或數(shù)周死時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好。可能有后遺癥。亡存活者癥狀可持續(xù)數(shù)。周，多有后遺癥

分度

輕度中度重度

HIE臨床分度2020/11/323淮河臨床學(xué)院正常新生兒2020/11/324淮河臨床學(xué)院窒息新生兒2020/11/325淮河臨床學(xué)院窒息新生兒2020/11/326淮河臨床學(xué)院輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶B超CT掃描核磁共振腦電圖2020/11/327淮河臨床學(xué)院血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高血清酶學(xué)檢查2020/11/328淮河臨床學(xué)院頭顱B超

頭顱腦超聲檢查

對(duì)腦室及其周圍病變具有特異性。對(duì)矢狀旁區(qū)損傷不敏感。普遍回聲增強(qiáng)，腦室變窄或消失，提示腦水腫。腦室周圍高回聲區(qū)，可能為腦室周圍白質(zhì)軟化，散在高回聲區(qū)，提示散在腦實(shí)質(zhì)出血，局限性高回聲區(qū)，提示該部位有缺血性改變。

2020/11/329淮河臨床學(xué)院無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪較高特異性

PVH-IVH、PVL及囊性病變頭顱B超2020/11/330淮河臨床學(xué)院左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失頭顱B超腦水腫2020/11/331淮河臨床學(xué)院頭顱B超冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失腦水腫2020/11/332淮河臨床學(xué)院頭顱B超腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失2020/11/333淮河臨床學(xué)院頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化2020/11/334淮河臨床學(xué)院了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后4～7天CT掃描2020/11/335淮河臨床學(xué)院CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）

2020/11/336淮河臨床學(xué)院頭顱MRI具有腦CT的各種優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦灰質(zhì)、白質(zhì)的分辨率高，能夠發(fā)現(xiàn)髓鞘形成是否異常。清晰顯示顱后窩及腦干等部位病變，對(duì)矢狀旁區(qū)損傷尤為敏感。無放射線損傷。2020/11/337淮河臨床學(xué)院丘腦異常高信號(hào)，示大理石樣基底節(jié)（黃箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（綠箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI2020/11/338淮河臨床學(xué)院頭顱MRI重度HIET2WIT1WI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)2020/11/339淮河臨床學(xué)院頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（黃箭頭）側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（紅箭頭）2020/11/340淮河臨床學(xué)院客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

腦電圖2020/11/341淮河臨床學(xué)院診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)圍生期窒息史和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查可以作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的病史和宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)或在分娩時(shí)有窒息史。2、出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍≤5分。3、出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24小時(shí)以上。4、排除由其他原因引起的抽搐和腦損傷。2020/11/342淮河臨床學(xué)院鑒別診斷應(yīng)與電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷所致的抽搐，以及先天性病毒感染，遺傳代謝疾病及寄生蟲感染等疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行鑒別。2020/11/343淮河臨床學(xué)院治療原則

增加腦血流控制和消除腦水腫對(duì)抗缺氧缺血性瀑布反應(yīng)恢復(fù)缺氧缺血區(qū)尚存活的神經(jīng)元功能2020/11/344淮河臨床學(xué)院支持治療維持良好的通氣功能維持腦和全身良好的血液灌注維持血糖在正常高值控制驚厥治療腦水腫其它治療2020/11/345淮河臨床學(xué)院維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療2020/11/346淮河臨床學(xué)院維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺2～5μɡ/（kg·min）可同時(shí)加用多巴酚丁胺2020/11/347淮河臨床學(xué)院維持血糖在正常高值—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為每分鐘6～8mg／（kg·min）監(jiān)測血糖，維持血糖在4.16～5.55mmol/L根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率2020/11/348淮河臨床學(xué)院控制驚厥苯巴比妥

首選負(fù)荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12~24小時(shí)后給維持量，每日3~5mg/kg苯妥英鈉

肝功能不良者用安定

頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg灌腸2020/11/349淮河臨床學(xué)院治療腦水腫控制液體量每日液體總量不超過60~80ml/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米

每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇

每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時(shí)1次，連用3～5日一般不主張用糖皮質(zhì)激素2020/11/350淮河臨床學(xué)院亞低溫治療

療效已經(jīng)肯定發(fā)病6小時(shí)內(nèi)開始治療，持續(xù)48~72小時(shí)。2020/11/3