病例匯報陽性體征護理問題相關知識CONTENS目錄第一頁，共56頁。PARTONE病例匯報病例匯報（術前）病例匯報（術后）病例匯報（手術當日）第二頁，共56頁。病例匯報（術前）一般資料：患者郭亮，男性，34歲主訴：發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺包塊3天,于門診擬“左側甲狀腺占位”入院.入院查體：T:36.4℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/82mmHg左側甲狀腺可捫及約1.0×1.0cm包塊,質較韌、活動度好、邊界清楚、無壓痛、可隨吞咽上下移動。處理：完善各項術前準備，擬8.17在全麻下行”腹腔鏡下左側甲狀腺切除術“。第三頁，共56頁。2016.08.17,8:19在全麻下行“腔鏡下左側甲狀腺全切除+峽部切除+左側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術”。術中冰凍報告:考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。于15:10術畢安返病房，取去枕平臥位，清醒后取有效半臥位，醫(yī)囑予吸氧心電監(jiān)護，患者心率：65次/分，呼吸:20次/分，BP：128/80mmHg，SPO2：99%，發(fā)音正常，帶切口引流管一根，引流液呈血性，予妥善固定，床旁備吸引器及氣管切開包。病例匯報（手術當日）第四頁，共56頁。病例匯報（術后）術后第一天，患者發(fā)音正常，無不適主訴，切口引流管引流出淡血性液體63ml，以后逐日減少。，術后第六天，切口引流管引流出淡血性液體5ml，術后第七天，拔出切口引流管，局部無滲血，術后第十天，醫(yī)囑予出院第五頁，共56頁。PARTTWO陽性體征術前陽性體征

術后陽性體征

第六頁，共56頁。術前陽性體征

血清甲狀腺功能五項：游離甲狀腺素:25.31pmol/L,血清電解質:鉀3.4mmol/L,甲狀腺彩超:左側甲狀腺低回聲結節(jié)其余檢查正常第七頁，共56頁。術后陽性體征術中冰凍報告：考慮甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。病理結果:左側甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結見癌轉移3/4;喉前組織內淋巴結未見癌轉移0/3照片第八頁，共56頁。PARTTHREE術前護理診斷

護理問題術后護理診斷

第九頁，共56頁。術前護理診斷下一頁01

焦慮、恐懼

02

知識缺乏第十頁，共56頁。上一頁與罹患疾病、接受麻醉和手術,擔心預后效果有關護理目標：患者及家屬情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕。1.提供安靜舒適的環(huán)境，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。給予心理護理，耐心聽取患者的傾訴，給予適當安慰，減輕心理負擔。

2.介紹手術的可行性、安全性及成功病例。P1.焦慮、恐懼患者焦慮情緒大大緩解第十一頁，共56頁。上一頁患者缺乏對疾病、手術、麻醉相關知識。護理目標：患者了解手術麻醉相關知識。

I.

1.評估病人的學習能力和影響學習的因素。

2.向患者介紹疾病、手術、麻醉相關知識。

3.完善術前準備，加強術前宣教。4.使用“317護”平臺，推送相關課件P2.知識缺乏患者了解手術麻醉相關知識，積極配合治療第十二頁，共56頁。術前準備SWTO1.飲食指導：指導進無刺激性普食。術前6小時禁食，4小時禁飲。2.做好術前體位訓練及術后體位變換訓練。3.對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當給予應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術的最佳身心狀態(tài)。4.做好皮膚準備，備皮范圍較傳統(tǒng)手術有所擴大，上至下唇，下至臍水平，左右超腋中線（包括腋毛），并協(xié)助醫(yī)師測量胸壁，劃線標記切口位置、頸白線，利于手術操作[1]

。返回[1]吳瑩芳.優(yōu)質護理在腔鏡甲狀腺切除術患者中的應用[B].當代護士，2014（12），36-37第十三頁，共56頁。甲狀腺術前體位訓練讓患者反復訓練,每天至少3次,在訓練過程中指導患者如何進行呼吸。開始以每次堅持10min為度,然后逐漸增加訓練時間

。手術前2天指導患者在病床上訓練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,雙肩墊高15~20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線[1]

，目的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術操作，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢。術中采用垂頭仰臥位

術前體位鍛煉返回第十四頁，共56頁。術后護理診斷1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.引流管失效的可能6.潛在并發(fā)癥下一頁5.疼痛4.舒適度的改變第十五頁，共56頁。P1.清理呼吸道無效與全麻術后咳嗽無力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有關。護理目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢

I.1.保持病室內合適的溫濕度。

2.術后采取合適的體位。

3.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。

4.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導并予示范技巧，鼓勵病人咳痰。

5.遵醫(yī)囑予霧化吸入，必要時給予化痰藥物。6.床旁備吸引裝置及氣管切開包，必要時吸痰甚至行氣管切開。O：患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及時咳出。

第十六頁，共56頁。床旁備：

氣管切開包、氣管套管、兩副無菌手套、氧氣、心電監(jiān)護、吸引裝置、2根吸痰管、生理鹽水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回第十七頁，共56頁。

P2氣體交換受損術中及術后CO2體內儲留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變HCO3—/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。護理目標：患者未發(fā)生氣體交換受損I:1.全麻清醒后取有效半臥位，有利于呼吸，減輕呼吸困難。

2.密切觀察患者的呼吸頻率節(jié)律及血氧飽和度、遵醫(yī)囑予低流量吸氧，若患者出現(xiàn)：面色潮紅，心率增快、脈壓增大、皮膚紅熱、隔肌興奮、頭痛煩躁、興奮和幻覺等高碳酸血癥癥狀，則需通知醫(yī)生，予加大氧流量，增加呼吸的頻率和肺通氣量。3.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物O:患者術后氣體交換正常

返回第十八頁，共56頁。P3.引流管失效的可能與翻身活動致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落等有關。護理目標：引流管通暢，引流有效。I：1.妥善固定2.有效負壓

3.通暢引流4.觀察并記錄引流液的色、質、量。

5.拔管后觀察O：引流管引流有效，拔除切口引流管。

返回第十九頁，共56頁。P4.舒適度的改變與術后治療性體位以及身體局部組織長期受壓等原因致使局部肌肉和關節(jié)疲勞、麻木、疼痛等均可引起不適.護理目標：患者舒適度大大提升I.1.加強病情觀察，傾聽病人主訴，有無體位帶來的不舒適感。

2.協(xié)助及指導患者變換體位。

3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關節(jié)受壓。

4.指導患者變換體位時，單手托頸部，減少頸部用力。至患者主訴無體位引起的不適。

返回第二十頁，共56頁。P5.疼痛與手術創(chuàng)傷、引流管摩擦引起疼痛有關護理目標：術后疼痛控制在4分以下。I.1.評估傷口疼痛的性質、程度。

2.教會患者正確表達疼痛及緩解疼痛的方法，如做深

呼吸，聽音樂、頸部運動時輕柔緩慢，避免引流管的牽拉等。

3.必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥期間的反應及效果4.提供舒適安靜的病房環(huán)境，保證病人休息至患者疼痛評分均能控制在3分以內，主訴可以忍受

第二十一頁，共56頁。返回第二十二頁，共56頁。P6潛在并發(fā)癥最危急聲音嘶啞嗆咳等手足抽搐1.呼吸困難和窒息2.單側喉返神經(jīng)損傷3.喉上神經(jīng)損傷4.甲狀旁腺損傷腔甲特有并發(fā)癥5.皮下氣腫等

返回第二十三頁，共56頁。潛在并發(fā)癥一呼吸困難窒息

原因:

喉頭水腫、痰液阻塞、雙側喉返神經(jīng)損傷、氣管塌陷、全麻術后嘔吐誤吸、血腫壓迫。癥狀:頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率加快I:1.喉頭水腫：全麻術后，插管損傷引起。術后遵醫(yī)囑靜脈滴注糖皮質激素類藥物，如出現(xiàn)呼吸困難，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術

。2.痰液阻塞：鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧2～4L/min，提高血氧飽和度。

3.雙側喉返神經(jīng)損傷:應立即通知醫(yī)生，必要時氣管切開

第二十四頁，共56頁。4.氣管塌陷：多發(fā)于4～5小時，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗等并呈進行性加重，立即通知醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生氣管插管或氣管切開。

5.嘔吐誤吸:①患者出現(xiàn)惡心應及時給予護理干預，如指導病人做深呼吸，分散其注意力等。②頭偏向一側；指壓合谷、內關、足三里等穴位也可有效緩解[2]

③必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥[2]呂東，唐四元，謝萍。穴位按壓在減輕甲狀腺功能亢進癥病人術后惡心、嘔吐中的應用[J].護理研究，2008,22（5B）：1255第二十五頁，共56頁。6.出血：①告知患者減少頸部活動，咳嗽時用手掌呈“V”字型手勢保護頸部以減少頸部內出血。②觀察頸部是否迅速腫大及引流量，術后傷口引流量不超過100ml/h,若引流出血液多而快，應立即通知醫(yī)生，積極術前準備。③術后頸部可采用冰袋間歇性冷敷，溫度4℃~8℃，每次冷敷0.5~1h，間隔1h后繼續(xù)，可使皮下血管收縮，起到止血作用[2]。

④術后6h，指導患者進溫涼流食。O:2016.8.17~19日，患者未發(fā)生呼吸困難和窒息

返回第二十六頁，共56頁。潛在并發(fā)癥二喉返神經(jīng)損傷

原因：術中超聲刀熱力損傷癥狀：聲音嘶啞I：1.病人清醒后，誘導病人說第一句話，以了解有無損傷，引起失聲。頸部適量制動，防止頸部過度活動，引起出血。

2.如出現(xiàn)聲音嘶啞，認真作好安慰解釋工作，適當用維生素B1、B6等藥物，輔助頸部理療，中藥，促進供血。3～6月后可逐漸恢復功能。

O:患者未發(fā)生聲音嘶啞癥狀

返回第二十七頁，共56頁。潛在并發(fā)癥三喉上神經(jīng)損傷外支：（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，損傷后引起聲帶松弛、聲調降低內支：（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現(xiàn)反射性咳嗽、誤咽、飲水嗆咳。I：1.關心病人飲食，應協(xié)助患者坐起進食或進半流食、半固體食物，理療后可恢復

2.采用低頭吞咽的姿勢可緩解O:患者未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷癥狀

返回第二十八頁，共56頁。潛在并發(fā)癥四甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺術中受損傷或被切除，出現(xiàn)低血鈣，多發(fā)生于術后24~72h。癥狀：面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣。I：1.傾聽患者主訴：有無出現(xiàn)面部、口唇和手足針刺麻木感，有無出現(xiàn)手足抽搐癥狀。2.觀察：加強血鈣濃度動態(tài)變化的監(jiān)測

3.飲食指導，適當補鈣，限制含磷較高的食物。4.靜脈補鈣或口服鈣片5.定期復檢血鈣、磷及尿鈣、磷O：術后未發(fā)生甲狀旁腺損傷癥狀。

返回第二十九頁，共56頁。

腔鏡下甲狀腺切除術特有并發(fā)癥

------皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫原因：與腔鏡甲狀腺手術，胸前及頸前需建立手術徑路，分離皮瓣，術后出現(xiàn)皮下紅腫、皮下淤斑和皮下氣腫有關

I:1.注意觀察患者皮膚變化，局部有無腫脹、瘀斑和捻發(fā)音。2.術中出現(xiàn)皮膚紅腫可用硫酸鎂進行濕敷。

3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管收縮，阻止血液流入周圍組織，減輕局部瘀斑[3]，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復正常。4.皮下氣腫癥狀輕者，氣體可自行吸收；如癥狀較重，影響呼吸和循環(huán)，應立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時協(xié)助醫(yī)生行小切口祛除[1]。

O:患者術后未發(fā)生皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫。[3]楊麗，蒲桂玉，黃秀菊，等，局部冷敷預防腔鏡甲狀腺手術后并發(fā)癥的研究[J].護士進修雜志，2011，26（7）：256第三十頁，共56頁。

腔鏡下甲狀腺切除術特有并發(fā)癥

------頸胸皮膚發(fā)緊不適

原因：腔鏡甲狀腺手術需要在頸、胸皮下分離出一個手術操作空間，術后空間消失并很快愈合形成瘢痕。癥狀：部分患者會感覺頸胸皮膚發(fā)緊不適[4],并伴有頭部活動時僵硬感[1]。I：1.鼓勵患者術后1-3周開始逐步進行頸部功能鍛煉，預防頸胸皮膚發(fā)緊2.如若發(fā)生不適告知患者其發(fā)生的原因，安慰患者，不需做特殊治療，加強鍛煉術后3個月可恢復。O：患者術后未發(fā)生頸胸皮膚發(fā)緊不適。[4]王存川.腔鏡甲狀腺切除并發(fā)癥防治[J].臨床外科雜志，2004.10（10）：594

返回第三十一頁，共56頁。術后功能鍛煉雙手叉腰或自然下垂低頭讓下頜貼近胸壁左右屈頸，耳朵貼近肩部出處：方鐵——寧波第二醫(yī)院甲狀腺外科第三十二頁，共56頁。轉動頸部，左右接近90度第三十三頁，共56頁。擴胸運動

返回每組動作，重復8-10次，早、中、晚各進行一次，堅持3個月，以患者不感到傷口劇烈疼痛為宜，逐步增大活動范圍。第三十四頁，共56頁。PARTFOUR相關知識甲狀腺及甲狀腺腫瘤概況腔鏡甲狀腺手術的簡介第三十五頁，共56頁。甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點，下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。第三十六頁，共56頁。甲狀腺神經(jīng)

第三十七頁，共56頁。甲狀腺的血供

第三十八頁，共56頁。

甲狀腺的淋巴結

第三十九頁，共56頁。甲狀腺腫瘤概況

甲狀腺腫瘤是臨床常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)為良性病變，少數(shù)為癌，肉瘤、惡性淋巴瘤等。該病女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約1:2～3。近幾年來呈逐漸上升趨勢，內科治療效果不佳，外科手術治療較普遍，所以手術前后的護理相當重要。第四十頁，共56頁。臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大部分患者無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。治療：應行包括腺瘤的患側甲狀腺葉切除。術中切除標本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。惡變甲亢發(fā)生率%2010第四十一頁，共56頁。第四十二頁，共56頁。診斷甲狀腺功能自身抗體核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT影像學第四十三頁，共56頁。第四十四頁，共56頁。第四十五頁，共56頁。是否有辦法既能保持頸部的完整性，又能順利完成甲狀腺切除手術。第四十六頁，共56頁。微創(chuàng)外科

借鑒微創(chuàng)外科的理念，采用與傳統(tǒng)手術不同的方法與路徑，在保證或優(yōu)于傳統(tǒng)手術療效前提下，減少了手術創(chuàng)傷,達到微創(chuàng)的目的。第四十七頁，共56頁。腹腔鏡甲狀腺手術免氣體法CO2灌注法頸部路徑（美容效果不佳）胸乳路徑（目前開展最廣泛的手術路徑）全乳暈路徑腋窩路徑腋乳路徑胸骨切跡上方置入套管，注入CO2，氣管前方、胸鎖乳頭肌內側緣和腫塊下方置入套管，用于置入器械進行手術。目前國內外報道最大切除甲狀腺腫物8cm胸