2018年上半年醫(yī)療質(zhì)量量分析總結(jié)與改進(jìn)措施2018239815532項(xiàng)，病歷缺陷123一、監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)一覽出院病人數(shù)5000450040003500300025002000150010005000

4555

4474

增減（%)1.81出院病人平均住院日15.0010.005.000.005.0010.00出院病人平均住院日

2018年上半年11.99

2017年上半年12.73

增減（%)5.81病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛、司法訴訟、分值20182018上半年病歷檢查情況：歸檔病案4555份，檢查病案數(shù)4555份，檢查率100%。4472830下：病歷數(shù)甲級(jí)甲級(jí)百分率乙級(jí)乙級(jí)百分率丙級(jí)761745%16病歷數(shù)甲級(jí)甲級(jí)百分率乙級(jí)乙級(jí)百分率丙級(jí)761745%16%0710696%14%0377374%3%0366361%5%0644629%15%0236234%2%0348345%3%0132129%3%0132132%0%0713694%19%0118115%3%01414%0%044%0%045554472%83%0針灸康復(fù)急診住院科男科合計(jì)根據(jù)質(zhì)控分析，我院病歷質(zhì)量總體較好，已經(jīng)基本達(dá)到三甲復(fù)審要求，但距“病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”仍有一定差距，細(xì)節(jié)性問(wèn)題較多，影響病案質(zhì)量。一、存在的主要病歷缺陷情況：（一）全院普遍存在問(wèn)題：病案首頁(yè)門診中西醫(yī)診斷填寫不規(guī)范，編碼空項(xiàng)未及時(shí)更正。消腫止痛洗劑；④滴陰炎熏洗劑；⑤止癢洗劑；⑥霉陰凈洗劑。姻、現(xiàn)住址、聯(lián)系人等。會(huì)診記錄中會(huì)診日期漏寫。征、輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間等不一致。醫(yī)師填寫不全：入院方式、入院情況、臨時(shí)飲患者要提出用藥指征及可能出現(xiàn)的副作用等。符或漏寫，給上級(jí)醫(yī)師質(zhì)控帶來(lái)隱患。要求：24分鐘之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)診時(shí)間未寫不能判斷是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。錄、分析。錄輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間=護(hù)理輸血記錄單中輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間?？剖覂?nèi)查心電圖，醫(yī)師必須在心電圖單中分析并簽名。（二）各科室存在問(wèn)題：病案首頁(yè)缺陷情況分析。病案首頁(yè)不規(guī)范填寫匯總表針糖 心 肛皮骨骨急感存在問(wèn)題

科室康尿科病科

病 婦外科 科科

腸膚傷科科一科

傷診染合二科科計(jì)科國(guó)籍錯(cuò)漏0000000000000患者工作單位郵編未填111081025102331065患者工作單位電話填寫不規(guī)范02030010310010患者工作單位及地址填寫不規(guī)范413351449905425291651398身份證號(hào)漏填0000000000000過(guò)敏藥物錯(cuò)漏1131001110009入院病情漏填1022000000016出院病房未填0000000000000患者聯(lián)系電話未填0000000000000門診診斷未填0000000000000確診日期未填0000000000000出院病情錯(cuò)漏01005020020010損傷中毒外部因素錯(cuò)漏0000000000000血型錯(cuò)漏0001000012004危重錯(cuò)漏1100100110005搶救信息錯(cuò)漏0000010002003離院方式錯(cuò)填4261202220222063總計(jì)5950706219967031584882573備注：2018填寫錯(cuò)漏，為本年度檢查新增內(nèi)容；同時(shí)，6病案首頁(yè)存在問(wèn)題分析評(píng)價(jià)：2018出數(shù)據(jù)及病歷質(zhì)控看出，出現(xiàn)頻次高且的問(wèn)題如下：是鼠標(biāo)操作不當(dāng)導(dǎo)致，建議檢查首頁(yè)時(shí)鼠標(biāo)點(diǎn)擊空白處后再行相關(guān)操作。相同客觀資料不同醫(yī)師填寫或醫(yī)生與護(hù)士填寫相矛盾，科室內(nèi)未做好規(guī)范及要求：印件等內(nèi)容，做到前后一致。郵政編碼要與相應(yīng)地址一致。請(qǐng)各科室認(rèn)真填寫。門診中西醫(yī)診斷無(wú)編碼的要重新從字典庫(kù)中查找錄入。1，期醫(yī)囑”和病歷中找到相關(guān)內(nèi)容及資料。“離院方式”填寫根據(jù)實(shí)際情況，要與出院前一天病程保持一致。病案首頁(yè)確定診斷時(shí)間應(yīng)與入院記錄中確定診斷時(shí)間一致。自下月起，凡屬于手術(shù)操作項(xiàng)目的治療，均在病案首頁(yè)中錄入。病案書寫缺陷分析：缺各級(jí)缺各種科室 醫(yī)師簽病歷內(nèi)

順序填寫漏填錯(cuò)亂錯(cuò)誤漏報(bào)

病歷書寫內(nèi)容

化驗(yàn)單名容錯(cuò)漏名容錯(cuò)漏規(guī)范針灸康復(fù)科723146159157糖尿病科65116052136心病科163115260144婦科6404560126外科2108365126兒科200101004肛腸科840112114141皮膚科11070100019骨一科0015271016骨二科0108432018急診科200204008感染科000001001合計(jì)50216912475236296對(duì)病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要原因如下：缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對(duì)診斷、鑒別診斷、輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用；漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。于種原因，缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，對(duì)《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較，書寫病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。做到層層把關(guān)。三、病歷檢查缺陷審核情況：歸納起來(lái)缺陷：1)、西醫(yī)診斷依據(jù)缺癥狀描述，或描述過(guò)于簡(jiǎn)單，僅復(fù)述主訴，無(wú)具有鑒別意義的陰性或陽(yáng)性癥狀。2）、入院前三天上級(jí)醫(yī)師查房癥狀、體征完全復(fù)制粘貼首次病程，除主任、主治查房有具體格式及要求外，普通病程如果沒(méi)有明顯變化應(yīng)簡(jiǎn)要描述癥狀、體征。3）、主訴書寫不規(guī)范，無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。4）、缺對(duì)診斷有重要診斷依據(jù)的輔助檢查單，如果為外院檢查單，至少留其復(fù)印件。5）、病案首頁(yè)信息內(nèi)容與病歷或護(hù)理記錄不符，本月病案首頁(yè)存在問(wèn)題有所改善，可以看出科主任及各級(jí)醫(yī)師對(duì)上月反饋的問(wèn)題有所重視，下半年繼續(xù)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)控，進(jìn)一步提高病案書寫質(zhì)量。四、總體分析評(píng)價(jià)201850020182018總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行“住院病歷質(zhì)量控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)運(yùn)行病歷文書及應(yīng)歸檔的病歷文書的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，嚴(yán)格控制29種單項(xiàng)否決的出現(xiàn)。分項(xiàng)目標(biāo)（一）（二）（三）法律法規(guī)規(guī)定的要求醫(yī)師簽字及時(shí)。全隱患，下半年將重點(diǎn)檢查。五、改進(jìn)措施對(duì)照病案檢查缺陷，進(jìn)一步完善病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，保證歸檔病歷出現(xiàn)的問(wèn)題，各科室均已及時(shí)完善。錄，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師建議，優(yōu)化質(zhì)控方法，提高書寫質(zhì)量。級(jí)醫(yī)師各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。的內(nèi)容要求。促科室按時(shí)整改。相似問(wèn)題的醫(yī)師，按相關(guān)規(guī)定加重處罰。認(rèn)真聽(tīng)取科室意見(jiàn)，按相關(guān)規(guī)定合理采納、整改，更好的為臨床服務(wù)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)真實(shí)、完整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。5三、1月份督導(dǎo)的科室資料改進(jìn)情況1、201820172018220182017OA工作，科室要在培訓(xùn)后做好傳達(dá)及再學(xué)習(xí)并做好筆記，科室無(wú)需對(duì)院級(jí)培訓(xùn)的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對(duì)前期培訓(xùn)的內(nèi)容以提問(wèn)等方式作出考核?？萍?jí)培訓(xùn)主要為三基、臨床醫(yī)技專業(yè)技術(shù)，此內(nèi)容科室必須按照計(jì)劃逐步落實(shí)，并做好資料匯總。3、科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題為科室對(duì)自身的目標(biāo)值未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的各專業(yè)小組是科室進(jìn)行活動(dòng)的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意，在此再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護(hù)合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎(chǔ)及核心環(huán)節(jié)，相關(guān)人員尤其是科主任要以身作則，搭建好科室架構(gòu)、合理安排科室計(jì)劃、認(rèn)真審視科室質(zhì)量目標(biāo)、逐月保質(zhì)保量完成科室工作?，F(xiàn)在，我院已到三甲復(fù)審的關(guān)鍵時(shí)段，醫(yī)療質(zhì)量考核組在做好常規(guī)工作的同時(shí)，將重點(diǎn)督導(dǎo)核心條款的內(nèi)容，并于每月檢查前予以公示。望各科室按照先前計(jì)劃逐月落實(shí)。一、引起糾紛的多見(jiàn)原因1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真表現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒(méi)有及時(shí)到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對(duì)在值班過(guò)程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時(shí)記載，或者說(shuō)病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來(lái)了再說(shuō)；對(duì)危重、疑難、診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等。2、對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后估計(jì)不充分主要是病人思想上無(wú)準(zhǔn)備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒(méi)有及時(shí)將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)患認(rèn)識(shí)上差異主要表現(xiàn)在對(duì)疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同其診治須按一定的操作規(guī)則進(jìn)行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)出不緊不慢的樣子，不嚴(yán)肅，還在說(shuō)笑，沒(méi)有同情心。4、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、查對(duì)制度等十三種核心制度。三級(jí)查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯(cuò)用藥物、錯(cuò)誤輸血、錯(cuò)報(bào)病情都是沒(méi)有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項(xiàng)規(guī)章制度的結(jié)果5、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生冷以及索要“紅包”等現(xiàn)象。一旦治療效果沒(méi)有達(dá)到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二.我院存在問(wèn)題：1、十三種核心制度落實(shí)不到位醫(yī)院每周四及隨時(shí)的醫(yī)療質(zhì)量安全大檢查中發(fā)現(xiàn)有些科室不能很好地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。比如心病科的檢查中發(fā)現(xiàn)危重患者比較多，而沒(méi)有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；門急診的極個(gè)別醫(yī)生沒(méi)有很好地執(zhí)行會(huì)診制度，自己認(rèn)為解決不了就把病人轉(zhuǎn)走；外科極個(gè)別醫(yī)生違反病歷管理制度，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意私自將住院病歷部分內(nèi)容讓病人復(fù)印。2、服務(wù)及工作態(tài)度問(wèn)題在例行檢查中發(fā)現(xiàn)外一科個(gè)別住院患者對(duì)主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿間長(zhǎng)等導(dǎo)致患者投訴問(wèn)題3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。在檢查中發(fā)現(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格按照《湖北省病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求認(rèn)真完成病歷和書寫處方。下面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：40的問(wèn)題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認(rèn)、術(shù)語(yǔ)欠準(zhǔn)確以及病程記錄中對(duì)病情變化的分析判斷不夠等等處方情況：不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認(rèn)真書寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、科別、涂改、沒(méi)有簽名及時(shí)間等等三.整改措施1醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。科主任和臨床質(zhì)控員切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念,進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平時(shí)首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)，自己解決不了要請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，專家解決不了要提請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診，院內(nèi)會(huì)診仍然有困難請(qǐng)外院專家會(huì)診，最后全程陪同轉(zhuǎn)院。對(duì)于急診病人更是如此，嚴(yán)格執(zhí)行先搶救，后收費(fèi)的原則。3務(wù)以及一站式滿意的服務(wù)和全面全程的服務(wù)。其核心就是觀念的轉(zhuǎn)變、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和轉(zhuǎn)診制度的全面落實(shí)。因?yàn)槿魏我粋€(gè)醫(yī)生都不可能解決所有的專業(yè)問(wèn)題，而任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦不能解決所有的醫(yī)療問(wèn)題。4、中型手術(shù)前討論制度。重點(diǎn)是術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫(yī)師的安排。臨床醫(yī)師不得干擾。婦產(chǎn)科要加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的管理，認(rèn)真執(zhí)行湖北省衛(wèi)生行政部門對(duì)孕產(chǎn)婦