病例分享銀屑病合并重癥肺炎演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有87頁\編輯于星期四病例分享銀屑病合并重癥肺炎現(xiàn)在是2頁\一共有87頁\編輯于星期四一.基本資料患者王某男23歲因“全身反復(fù)起紅斑、鱗屑7年，加重2周”入院。入院癥見：神清、全身散在紅斑、斑塊、脫屑、皮膚干燥、緊繃感、指/趾甲呈頂針樣改變。查體：全身散在紅斑、斑塊，部分融合成片，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象，點狀出血，指/趾甲呈頂針樣改變。現(xiàn)在是3頁\一共有87頁\編輯于星期四既往銀屑病多年，曾使用免疫抑制劑/激素史；住院期間予環(huán)孢菌素500mgqd、地塞米松免疫抑制；4/5開始患者反復(fù)發(fā)熱，阿奇霉素、甲砜霉素、萬古霉素1gq12h、泰能、大扶康抗感染；腹部皮膚細菌培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌。考慮患者病情危重，轉(zhuǎn)入我科。現(xiàn)在是4頁\一共有87頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)入前5-16胸片現(xiàn)在是5頁\一共有87頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)入當(dāng)天5-17胸片現(xiàn)在是6頁\一共有87頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)入癥見：神清、煩躁，T：38.2℃，氣促，皮膚瘙癢。查體：雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率：120次/分，呼吸：37次/分，血壓：113/54mmHg，SpO2：93％輔助檢查：WBC：13.32×10E9/L、NE％：67.6％、PO2：85.6mmHg、Cr：137umol/L；胸片：左肺感染，明顯進展?，F(xiàn)在是7頁\一共有87頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)入時皮膚情況現(xiàn)在是8頁\一共有87頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)入時皮膚情況現(xiàn)在是9頁\一共有87頁\編輯于星期四轉(zhuǎn)入時監(jiān)測現(xiàn)在是10頁\一共有87頁\編輯于星期四診斷：1.重癥肺炎2.急性呼吸窘迫綜合癥3.膿毒癥4.急性腎損傷5.紅皮性銀屑病現(xiàn)在是11頁\一共有87頁\編輯于星期四全院大會診1.泰能1gq8h＋萬古霉素1gq12h＋大扶康0.4gqd2.甲強龍40mgqd3.白蛋白、丙球，克賽改善微循環(huán)，百普力加強營養(yǎng)；4.中醫(yī)辨證內(nèi)閉外脫，予四逆湯合安宮牛黃丸。現(xiàn)在是12頁\一共有87頁\編輯于星期四體溫：現(xiàn)在是13頁\一共有87頁\編輯于星期四輔助檢查現(xiàn)在是14頁\一共有87頁\編輯于星期四輔助檢查現(xiàn)在是15頁\一共有87頁\編輯于星期四輔助檢查現(xiàn)在是16頁\一共有87頁\編輯于星期四肝腎功能現(xiàn)在是17頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評估重癥肺炎抗感染治療若干問題現(xiàn)在是18頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥肺炎---老年醫(yī)學(xué)的難題，呼吸科醫(yī)生

經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問題

重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難?，F(xiàn)在是19頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝赚F(xiàn)在是20頁\一共有87頁\編輯于星期四

重癥肺炎定界標(biāo)準(zhǔn)

肺炎病變范圍對器官功能的影響影響預(yù)后的危險因素？現(xiàn)在是21頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)現(xiàn)在是22頁\一共有87頁\編輯于星期四肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病HAP、VAP及HCAP臨床診斷有時很困難現(xiàn)在是23頁\一共有87頁\編輯于星期四現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

現(xiàn)在是24頁\一共有87頁\編輯于星期四某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvs

ARDS現(xiàn)在是25頁\一共有87頁\編輯于星期四臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細菌培養(yǎng)1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP或VAPClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)現(xiàn)在是26頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！現(xiàn)在是27頁\一共有87頁\編輯于星期四MDR危險因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物本次住院≥5d居住在護理院或擴大護理機構(gòu)社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥最近90d內(nèi)住院≥2次家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）家庭成員攜帶MDR病原體家庭傷口護理30d內(nèi)慢性透析治療免疫抑制性疾病和/或治療現(xiàn)在是28頁\一共有87頁\編輯于星期四

重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國)晚發(fā)性發(fā)病（入院>5天、機械通氣>4天）存在高危因素者現(xiàn)在是29頁\一共有87頁\編輯于星期四

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)現(xiàn)在是30頁\一共有87頁\編輯于星期四醫(yī)院獲得性肺炎危險因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤、免疫受損昏迷、吸入2.醫(yī)源性因素：長期住ICU、人工氣道和機械通氣長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)長期抗生素治療使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用H2受體阻滯劑和制酸劑現(xiàn)在是31頁\一共有87頁\編輯于星期四

呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)

(Ventilator-associatedPneumonia)氣管插管或開始機械通氣48小時以后發(fā)生是ICU中最常見的感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍現(xiàn)在是32頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)(2004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn))中華外科雜志2004;42:1519~1521現(xiàn)在是33頁\一共有87頁\編輯于星期四肺炎嚴(yán)重性的評估CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)現(xiàn)在是34頁\一共有87頁\編輯于星期四能否依據(jù)死亡風(fēng)險對患者進行分級？現(xiàn)在是35頁\一共有87頁\編輯于星期四CURB-65評分系統(tǒng)評分為0–1分：死亡率<2%可能適合家庭治療評分為2分：中度死亡風(fēng)險（9%）應(yīng)考慮住院治療評分>2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0或1分2分3+分下述任何項目：Confusion意識障礙*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評分=4或5時，應(yīng)進行ICU治療評估CURB-65評分治療方案*被定義為心理測評分≤8分，或

出現(xiàn)新的人物、地點或時間定向力障礙。LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.現(xiàn)在是36頁\一共有87頁\編輯于星期四肺炎PORT評分系統(tǒng)進行死亡風(fēng)險評估第1步第2步否否I

級否是是是III級

（71–90分）IV

級

（91–130分）V

級

（>130分）II

級

（70分）對下述項目評分：人口統(tǒng)計變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實驗室及X線檢查結(jié)果患者年齡

>50歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾病；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏

125/分；呼吸頻率

30次/分；收縮壓

<90mmHg；體溫

<35oC或40oCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`現(xiàn)在是37頁\一共有87頁\編輯于星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅠ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變脈搏≥125/min呼吸≥30/min收縮壓<90mmHg體溫<35℃或≥40℃現(xiàn)在是38頁\一共有87頁\編輯于星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（1）因素記分1.人口學(xué)因素年齡男歲女歲-10護理之家居住+10現(xiàn)在是39頁\一共有87頁\編輯于星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（2）因素記分2.合并癥腫瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管病+103.體檢發(fā)現(xiàn)神志改變+20呼吸頻率≥30/min+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35或≥40℃+15脈搏>125/min+10現(xiàn)在是40頁\一共有87頁\編輯于星期四PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（3）因素記分4.實驗室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg胸腔積液+10+10現(xiàn)在是41頁\一共有87頁\編輯于星期四風(fēng)險等級分類依據(jù)2項循證研究結(jié)果確定（38,039例住院患者及2287例住院和門診患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.評分原則：風(fēng)險等級分類總分等級死亡率（%）如何治療10.1-0.4門診治療≤7020.6-0.7門診治療71–9030.9-2.8短暫的住院觀察91–13048.5-9.3住院治療≥130527.0-31.1ICU治療現(xiàn)在是42頁\一共有87頁\編輯于星期四SMARTCOP評分系統(tǒng)現(xiàn)在是43頁\一共有87頁\編輯于星期四S

SystolicBP收縮壓<90mmHg 2分M

MultilobarX線檢查示多肺葉受累 1分A

Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R

Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T

Tachycardia心動過速≥125次/分 1分C

Confusion意識障礙（新發(fā)） 1分O

Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P 動脈血pH<7.35 2分年齡<50歲>50歲呼吸頻率≥25次/分≥30次/分年齡<50歲>50歲PaO2<70mmHg<60mmHgO2sat≤93%≤90%PaO2/FiO2<333<250現(xiàn)在是44頁\一共有87頁\編輯于星期四SMARTCOP評分解讀0–2分：低危，需要IRVS3–4分：中危（1/8）5–6分：高危（1/3）≥7分：極高危（2/3）最高分為11分CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84現(xiàn)在是45頁\一共有87頁\編輯于星期四依據(jù)評分系統(tǒng)判定

需進行IRVS治療的患者比例SMART-COP評分%CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84現(xiàn)在是46頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）現(xiàn)在是47頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥肺炎抗感染治療若干問題現(xiàn)在是48頁\一共有87頁\編輯于星期四抗感染治療時機重要嗎？現(xiàn)在是49頁\一共有87頁\編輯于星期四0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36現(xiàn)在是50頁\一共有87頁\編輯于星期四第一時間對抗感染迅速檢測有條件時.革蘭氏染色!!!開始給予足夠廣譜的抗生素(1小時內(nèi)?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集標(biāo)本包括必要時的侵入性步驟(BAL…)現(xiàn)在是51頁\一共有87頁\編輯于星期四52抗感染起始治療（經(jīng)驗性治療）時

如何正確選擇抗菌藥物？現(xiàn)在是52頁\一共有87頁\編輯于星期四3個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6現(xiàn)在是53頁\一共有87頁\編輯于星期四恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

69現(xiàn)在是54頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥CAP經(jīng)驗性治療(2007CAP指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAP住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類*治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì)(Moxi,Levo750)呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類現(xiàn)在是55頁\一共有87頁\編輯于星期四是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93現(xiàn)在是56頁\一共有87頁\編輯于星期四HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素），可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科厄他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬ATS2005現(xiàn)在是57頁\一共有87頁\編輯于星期四HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療

（晚發(fā)、MDR危險因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團菌現(xiàn)在是58頁\一共有87頁\編輯于星期四59耐藥性監(jiān)測對起始抗菌藥物選擇的意義？現(xiàn)在是59頁\一共有87頁\編輯于星期四

對腸桿菌科細菌敏感率：亞胺培南(97.3%)頭孢吡肟(95.5%)慶大霉素(90.6%)頭孢曲松(90.5%)頭孢他啶(90.3%)妥布霉素(88.9%)氟喹諾酮類(80.1%)2007年結(jié)果顯示現(xiàn)在是60頁\一共有87頁\編輯于星期四2007年，美國腸桿菌科對5種抗生素的敏感性現(xiàn)在是61頁\一共有87頁\編輯于星期四克雷伯菌屬耐藥率變化2007年，美國現(xiàn)在是62頁\一共有87頁\編輯于星期四腸桿菌屬耐藥率變化2007年，美國現(xiàn)在是63頁\一共有87頁\編輯于星期四2007年，歐洲肺克對5種抗生素對的敏感性（歐洲）現(xiàn)在是64頁\一共有87頁\編輯于星期四中國ESBL的發(fā)生率%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata

CMSSdata/SEANIR/CARES.year現(xiàn)在是65頁\一共有87頁\編輯于星期四腸桿菌科細菌對抗生素的敏感率和耐藥率汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-9現(xiàn)在是66頁\一共有87頁\編輯于星期四克雷伯菌對抗生素敏感率和耐藥率汪復(fù).中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-9現(xiàn)在是67頁\一共有87頁\編輯于星期四抗生素銅綠假單胞菌S(%)n=88不動桿菌S(%)n=62肺炎克雷伯菌S(%)n=47流感嗜血桿菌S(%)n=85副流感嗜血桿菌S(%)n=58阿米卡星89.888.774.5－－氨芐西林/舒巴坦26.193.555.3－－氨曲南64.846.874.5－－頭孢哌酮64.864.566.0－－舒普深84.496.895.7－－頭孢噻肟44.385.570.295.3100頭孢他啶69.385.582.991.893.1環(huán)丙沙星33.014.5－－－左氟沙星72.793.576.634.129.3亞胺培南90.998.4100－－哌拉西林67.061.3―－－頭孢曲松48.988.778.795.3100頭孢吡肟83.095.282.9－－頭孢呋肟－－63.893.091.8湘雅醫(yī)院呼吸病房主要G-桿菌敏感率(2003-2004)現(xiàn)在是68頁\一共有87頁\編輯于星期四抗生素表皮葡萄球S(%)n=32金黃色葡萄球菌S(%)n=11肺炎鏈球菌S(%)n=28阿奇霉素18.836.410.7頭孢唑啉90.654.589.3克林霉素43.736.421.4強力霉素84.4

72.753.6紅霉素28.136.43.6左氟沙星84.481.8

96.4亞胺培南81.245.596.4青霉素15.69.117.9復(fù)方新諾明25.054.53.6萬古霉素100100100湘雅醫(yī)院呼吸病房主要G+球菌敏感率(2003-2004)現(xiàn)在是69頁\一共有87頁\編輯于星期四了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進行針對性抗菌治療=基于監(jiān)測基礎(chǔ)上的恰當(dāng)治療=根據(jù)微生物學(xué)診斷充分治療(短期/降階梯)現(xiàn)在是70頁\一共有87頁\編輯于星期四舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量高性價比重拳猛擊低劑量=更少的副反應(yīng)低給藥劑量耐藥長療程≥2周很少超過7天惡化

痊愈重癥感染抗菌治療新策略GoHardGoHome現(xiàn)在是71頁\一共有87頁\編輯于星期四重癥肺炎抗生素治療的幾點建議

1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎應(yīng)使用聯(lián)合治療，但沒有資料顯示較單一抗菌治療更為優(yōu)越。2.如果對病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用5-7天可以考慮停用氨基糖苷類。3.單一抗生素治療可用于非耐藥菌引起的重癥HAP和VAP,存在耐藥菌感染風(fēng)險的病人初始治療應(yīng)采用聯(lián)合方式直到獲得下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果并確認(rèn)單一抗生素可以安全使用。現(xiàn)在是72頁\一共有87頁\編輯于星期四4.確診為銅綠假單胞菌肺炎時，建議使用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療更可能避免不合適的和無效的治療。5.確診為不動桿菌屬肺炎時，最具活性的抗生素制劑是碳青霉烯類，舒巴坦、多粘菌素E，沒有資料顯示使用聯(lián)合治療可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。6.如果分離出ESBL+腸桿菌屬，單用第三代頭孢菌素治療應(yīng)盡力避免，最具活性的制劑是碳青霉烯類。

現(xiàn)在是73頁\一共有87頁\編輯于星期四經(jīng)驗性抗菌治療時應(yīng)注意：“廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章”毋寧在診斷上“下功夫”！強調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂?，F(xiàn)在是74頁\一共有87頁\編輯于星期四特殊考慮的幾個問題

抗真菌預(yù)防和治療

1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括 抗真菌藥物； 2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險 因素，不主張聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用； 3.經(jīng)驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素 廣譜抗細菌藥物治療無效，特 別是已調(diào)整治療≥1次 最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸 潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影） 4.抗真菌治療時原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少?，F(xiàn)在是75頁\一共有87頁\編輯于星期四抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。現(xiàn)在是76頁\一共有87頁\編輯于星期四抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋?？狗捂咦泳委?/p>

僅在ICH通常抗菌治療無效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。現(xiàn)在是77頁\一共有87頁\編輯于星期四激素的應(yīng)用問題

PCP 能降低病死率，普遍認(rèn)同。 SARS 有效，關(guān)鍵是掌握合理。 其他 不能肯定，但可試用：①血流動力學(xué)不穩(wěn) 者；②合并COPD特別有支氣管痙攣者； ③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥 者；④懷疑病毒感染者。方法：傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾 向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺 皮質(zhì)功能不全者可以較長療程現(xiàn)在是78頁\一共有87頁\編輯于星期四經(jīng)驗性抗菌治療的調(diào)整現(xiàn)在是79頁\一共有87頁\編輯于星期四抗生素治療新策略最初經(jīng)驗性抗菌治療的“猛擊”策略

1.在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。2.一旦獲得細菌學(xué)診斷，這種超廣普治療方案應(yīng)立即改用有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療?？股貞?yīng)用干預(yù)策略抗生素序貫療法

現(xiàn)在是80頁\一共有87頁\編輯于星期四抗菌治療后評價和處理初始治療后48-72小時應(yīng)對病情和診斷進行評價

1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也可有改善。白細胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出較遲。有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何）

2.治療無效：初始治療72小時后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化?，F(xiàn)在是