急診病人危險分層與評估第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診醫(yī)療安全急診病人數(shù)量明顯↑，ACEP調(diào)查，1993年-2003年病人流量增加27%；與此同時，急診科數(shù)量下降了22%北京協(xié)和醫(yī)院急診科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重癥數(shù)量也明顯增加：114例/月（2004）；235例/月（2007）急診臨床研究危重癥標(biāo)準(zhǔn)？CaseMix急診臨床管理病人管理、分流（分診，Triage）一、背景第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四分診（Triage）Triage來自于法語Trier起源于戰(zhàn)爭時期傷員撿診現(xiàn)代分診緣于病人流增加

第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四分診首要目標(biāo)決定誰應(yīng)該最先被接診；考慮病人能等候多長時間?第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四分診第二目標(biāo)不僅是給病人排序，而是分流病人病人在合適的時間去合適的區(qū)域獲得合適的醫(yī)療資源要考慮到安置好病人需要哪些急診醫(yī)療資源第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四“分診”系統(tǒng)“導(dǎo)醫(yī)”（TrafficDirector）02年后已經(jīng)不再應(yīng)用抽查分診（Spot-checkTriage）用于病人流量少的醫(yī)院現(xiàn)代分診系統(tǒng)急診護士分診每一個病人決定病人就診的優(yōu)先秩序2-5min內(nèi)完成優(yōu)先秩序的依據(jù)……第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四二、病人危險分層急診病人病情分級二級三級（69%）四級（12%）五級（3%）EmergentEmergentLife-threateningResuscitationNon-emergentUrgentEmergentEmergentNonurgentUrgentUrgentNonurgentLessurgentNonurgent第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四五級系統(tǒng)及意義系統(tǒng)國家分級意義澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)（ATS）澳大利亞新西蘭ResuscitationEmergencyUrgentSemi-urgentNonurgentLevel1-0minLevel2-10minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min曼切斯特標(biāo)準(zhǔn)英格蘭蘇格蘭Immediate（Red）Veryurgent（Orange）Urgent（Yellow）Standard（Green）Nonurgent（Blue）Level1-0minLevel2-10minLevel3-60minLevel4-120minLevel5-240min加拿大標(biāo)準(zhǔn)（CTAS）加拿大ResuscitationEmergencyUrgentLessurgentNonurgentLevel1-0minLevel2-15minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四BWH分級（1999）Emergent:1%需要緊急評估和處理Urgent:65%能耐受在急診候診室等候一段時間需要盡快處理，但幾個小時的不處理不會對生命或肢體構(gòu)成危險（ENA）Non-urgent:35%病情輕微，在6小時內(nèi)處理即可時間不是主要問題（ENA）第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四Gao1993第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臺北急診病人分級第1優(yōu)先：有生命危險，需立即急救者；第2優(yōu)先：不需立即急救，但病況嚴(yán)重者；第3優(yōu)先：病況穩(wěn)定，但需治療者；第4優(yōu)先：病情輕微或可至門診治療者。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四協(xié)和醫(yī)院急診病人分級標(biāo)準(zhǔn)類別定義意義Ⅰ類（危急）生命體征不穩(wěn)定，須立刻進(jìn)行搶救治療心跳呼吸驟停；有或緊急需要氣管插管休克；昏迷（GCS<9）；驚厥；復(fù)合傷急救車轉(zhuǎn)來明確心梗；血糖<60mg/dL立即安排病人進(jìn)入搶救室Ⅱ類（危重）生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服NTG不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO2<90%；活動性出血立即監(jiān)護重要生命體征，安排病人優(yōu)先診（<10分鐘）Ⅲ類（緊急）生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險如急性哮喘，血壓、脈搏穩(wěn)定；劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治（<30分鐘）Ⅳ類（普通）有急診情況但病情穩(wěn)定安排急診流水順序就診（2小時內(nèi)）護士每30分鐘評估候診病人病情。除非病情變化，否則候診時間較長V類（非急診）

病人的醫(yī)療問題不屬于真正的急診范疇.可在其他醫(yī)療場所包括社區(qū)醫(yī)院、門診等解決。如慢性背痛、月經(jīng)不調(diào)、慢性皮科情況、更換敷料等病人無需急診處理.如要求在急診處理，可等待就診第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)病情分級方法局限性可重復(fù)性差（Interrater&Intrarater）98年一研究顯示：分診5個標(biāo)準(zhǔn)病人，6周后再次分診，僅24%護士前后一致可操作性差：取決于醫(yī)院制度和分診人員在擁擠的急診科分診不充分很可能會對病人造成嚴(yán)重的傷害Wuerz:AnnEmergMedOct1998第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四三、病情危險分層方法（ESI）ESI：EmergencySeverityIndex-急診危重指數(shù)ESI研究始于上世紀(jì)九十年代后期美國哈佛大學(xué)-BWH是急診病人病情評估的工具ESI分級：level1（最重）-level5（最少的醫(yī)療資源）現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第四版：TheESIV4有很高的間信度和實用性現(xiàn)在在歐美的許多急診科廣泛應(yīng)用也是急診研究的重要工具第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI研究先驅(qū)RichardC.Wuerz,MD（1960-2000）第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI流程第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI流程：STEPA氣管插管病人/無呼吸/無脈搏病人急性意識改變病人；無反應(yīng)病人

需要采取挽救生命干預(yù)措施病人第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI挽救生命干預(yù)措施不屬于ESI挽救生命措施氣道/呼吸BMV通氣支持氣管插管外科氣道急診CPAP急診BiPAP氧療：鼻導(dǎo)管吸氧非重復(fù)呼吸式面罩吸氧電生理措施除顫心臟電轉(zhuǎn)復(fù)體外起搏心電監(jiān)護臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺開胸手術(shù)心包填塞心包穿刺骨髓腔內(nèi)輸液通路建立ECG實驗室檢查超聲檢查創(chuàng)傷腹部超聲篩查穩(wěn)定血流動力學(xué)措施容量復(fù)蘇輸血穩(wěn)定血流動力學(xué)控制大出血建立靜脈通路生理鹽水封管藥物納絡(luò)酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛劑β受體激動劑第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESILevel1實例心臟驟停呼吸停止嚴(yán)重呼吸窘迫，SpO2<90%創(chuàng)傷病人，無反應(yīng)藥物過量（呼吸<6bpm）心動過緩/過速+低血壓創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴(yán)重過敏反應(yīng)無反應(yīng)病人+強烈酒味低血糖病人+意識改變第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI流程：STEPB7/10第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病人是否處于高危狀態(tài)的理解?第六感“這是我一生中經(jīng)歷過最嚴(yán)重的頭痛”現(xiàn)在只剩下一張急診床了，是否考慮把病人放上去，如果“Yes”，則病人要考慮Level2舉例:化療病人+發(fā)熱自殺病人或殺人/傷人傾向病人第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESILevel2實例消化系統(tǒng)老年腹痛消化道出血嚴(yán)重疼痛，生命體征穩(wěn)定，心動過速嘔血/血便心臟胸痛主動脈病變心包積液感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)或間斷胸痛，生命體征穩(wěn)定遠(yuǎn)端脈搏搏動消失胸痛和氣短藥物濫用史呼吸急性會厭炎重癥哮喘胸腔積液自發(fā)性氣胸流涎嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難突發(fā)呼吸困難泌尿生殖系統(tǒng)睪丸扭轉(zhuǎn)急性腎衰突發(fā)睪丸疼痛不穩(wěn)定，不能去透析中心透析婦產(chǎn)科異位妊娠自然流產(chǎn)妊免試驗+，嚴(yán)重下腹痛出血，心動過速，但血流動力學(xué)穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)需除外腦膜炎腦血管病頭痛，發(fā)熱，意識障礙包括出現(xiàn)多次腦血管意外的病人第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI流程：STEPC、D第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI資源第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四注意:在急診生命體征對鑒別高危病人沒有想象那樣有效第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ESI流程：Level4，5怎么辦？建立急診“FastTrack”模式非急診問題病人占很大比例，不能簡單地轉(zhuǎn)至門診，后者會延誤門診和檢驗部門工作進(jìn)程，處理效率低下研究顯示，當(dāng)不與重癥病人混在一起時，輕癥病人并不顯著增加急診工作負(fù)荷和造成急診的嚴(yán)重混亂Level4，Level5病人應(yīng)作特殊處理，建議建立輕癥病人區(qū)-“MedicalUrgentCare（UC）”，“MinorTraumaArea”，迅速處理病人，可明顯提高急診工作效率第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四BenefitsoftheESI快速發(fā)現(xiàn)需要緊急干預(yù)的病人Level1，Level2病人轉(zhuǎn)到快速評估和處理區(qū)域根據(jù)病情和所需醫(yī)療資源派至相應(yīng)區(qū)域，提高病人滿意度Level3病人去候診區(qū)；或送Level4，Level5病人至UC區(qū)提高急診管理水平和工作效率“我這兒有個Level2的病人需要床位”；20周以上孕婦level1和2在急診科處理，產(chǎn)科床旁會診；Level3，4，5去急診婦產(chǎn)科診室等提高急診科研水平：使醫(yī)院間有可比性（CaseMix）第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四某醫(yī)院ESI分級與住院率和ED-LOS病情分級CaseMix住院率ED-LOSLevel1125（2%）73%2.4hLevel21756（22%）54%4.0hLevel33173（39%）24%3.4hLevel42197（27%）2%2.0hLevel5812（10%）0.003%1.4h總計8063第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診病人評估技巧急診金科玉律——高危病例好斗、暴力傾向病人酒精和藥物濫用病人精神病人發(fā)蔫、不出聲病人第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診病人評估技巧急診金科玉律——高訴訟風(fēng)險病例再次或多次到急診就診病人有家庭或社會問題的病人醫(yī)院中有親人或朋友的病人有潛在生命危險病人第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診病人評估技巧ACS腦膜炎病毒性心肌炎病毒性腦炎顱內(nèi)出血氣道阻塞骨折闌尾炎宮外孕輸血病人血型問題急診金科玉律——高訴訟風(fēng)險疾病第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診病人評估技巧急診金科玉律——重視LWBS/LAMA病人RenegeRate：LWBS（2%）和LAMA（1%），急診醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)LWBS病人并非都是“非急癥”美國Harbor-UCLA醫(yī)學(xué)中心一項研究表明，LWBS病人中有28%返回急診，11%在隨后一周內(nèi)被收入病房，部分患者需急診手術(shù)LAMA意味著患者沒有完成急診診療工作研究顯示男性、物質(zhì)濫用、有精神障礙者更易發(fā)生LAMAJohnsHopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究提示無醫(yī)療保險者更易發(fā)生LAMA最易發(fā)生LAMA——惡心/嘔吐(9.7%)、腹痛(7.9%)和非特異性胸痛(7.6%)第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診病人評估技巧急診金科玉律——重視多任務(wù)急診對急診醫(yī)生來說，最危急時刻不是遇到了一個最危急的病人，而是幾個危重病人接踵而至研究結(jié)果顯示，不管病情輕重，各級病情病人均認(rèn)為可以容忍的等候時間中位數(shù)是10min把握好評估原則：