顱腦損傷

(Craniocerebralinjury)濱州醫(yī)學院外科教研室李勐第一節(jié)概述(overview)特點：多發(fā)嚴重死亡率及病殘率高

發(fā)生率(incidence):

顱腦損傷發(fā)病率呈現(xiàn)三個高峰：5歲左右兒童15-45歲青壯年70歲以上老年人

概述

分類(distinguish)（1）頭皮損傷1.顱損傷（2）顱骨損傷

（1）原發(fā)性腦損傷2.腦損傷（2）繼發(fā)性腦損傷概述

分類

頭皮擦、挫傷頭皮血腫

（1）頭皮損傷

頭皮裂傷頭皮斯脫傷線性骨折

1.顱損傷①顱蓋骨折凹陷骨折

（2）顱骨損傷

顱前窩骨折②顱底骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

概述分類

腦震蕩

原發(fā)性腦挫裂傷

2.腦損傷彌漫性軸索損傷

顱內(nèi)血腫

繼發(fā)性

腦水腫顱腦損傷機制（方式）1、致傷方式：

加速性直接損傷：減速性擠壓性傳遞傷間接損傷揮鞭傷

胸部擠壓傷顱腦損傷機制2、致傷機理：沖擊傷：受力側(cè)的腦損傷對沖傷：受力對側(cè)腦損傷旋轉(zhuǎn)傷：軸索斷裂腦干損傷Glasgow昏迷評分睜眼反應言語反應

運動反應自行睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2不能回答3刺痛回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛伸直2無動作1【分型】輕型：13-15分，昏迷20分鐘內(nèi)中型：8-12分，20分鐘-6小時重型：3-7分，大于6小時特重型：3-5分優(yōu)點：簡明科學，易于掌握，便于應用。缺點：未包括腦干反射，瞳孔大小反應，眼球位置及活動，顱內(nèi)壓等內(nèi)容。第二節(jié)頭皮損傷(scalpinjury)頭皮的解剖特點復習頭皮解剖(DissectionofScalp)一、頭皮血腫scalphematoma1、皮下血腫(ecchymoma)

表現(xiàn)：（1）局限（2）凹陷感處理（1）無需特殊處理（2）早期冷敷，減少出血、疼痛，24h后熱敷，促進吸收。頭皮血腫(scalphematoma)2.帽狀腱膜下血腫表現(xiàn)：（1）范圍大，可達整個頭部，部分病人呈“牛頭征”。（2）部分可伴有休克。治療：（1）早期冷敷，加壓包扎。24-48h后熱敷，待自行吸收。（2）血腫巨大，可分次抽吸，加壓包扎。（3）預防感染。頭皮血腫3.骨膜下血腫(subperiostealhematoma)表現(xiàn)：（1）局限于單塊顱骨。不超過骨縫。（2）新生兒多見（產(chǎn)傷、胎頭吸引）。（3）可形成骨囊腫（4）成人可伴骨折治療：先冷敷，后熱敷。禁忌加壓包扎，可嚴格備皮消毒穿刺抽吸1-2次。感染時切開引流。二、頭皮裂傷scalplaceration治療:

1、止血壓迫止血2、探查有無骨折、碎骨片、CSF漏或腦組織外溢。3、清創(chuàng)縫合：因血運豐富，時限可達24小時。三、頭皮撕脫傷scalpavulsion表現(xiàn)：1、大塊或整個頭皮自帽狀腱膜下或骨膜下一起撕下。2、可導致失血性休克或疼痛性休克。治療：1、止血、止痛、預防休克、保護創(chuàng)面。2、清創(chuàng)縫合、植皮：（1）皮瓣血運存在者清創(chuàng)縫合。（2）皮瓣脫落挫傷不重，吻合血管后縫合。（3）皮瓣脫落挫傷嚴重，中厚皮片植于骨膜。（4）皮瓣脫落骨膜保存，皮瓣轉(zhuǎn)移。（5）顱骨外露，皮瓣轉(zhuǎn)移后植皮。（6）上述方法失敗，傷后過久，顱骨間隔1cm鉆孔植皮。第三節(jié)顱骨骨折skullfracture一、顱蓋骨折（calvariafracture）1、線形骨折

診斷要點

（1）外傷史。（2）局部表現(xiàn)。（3）X線片（單發(fā)、多發(fā)、粉碎）（4）骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時，注意硬膜外血腫的發(fā)生。

治療骨折線通過氣竇者，可致顱內(nèi)積氣，應預防感染。顱骨骨折一、顱蓋骨折

2、凹陷性骨折（depressedfracture）

診斷要點：（1）外傷史（2）局部表現(xiàn)與頭皮血腫鑒別（3）可有腦受傷表現(xiàn)（4）X線切線位（5）顱腦CT凹陷性骨折

治療1、對癥治療2、手術指征（1）大骨片陷入顱腔，致顱內(nèi)壓升高，CT示中線移位，有腦疝可能者，急癥手術。（2）壓迫癥狀，引起神經(jīng)功能障礙，骨折復位、取出。（3）非功能區(qū)面積小，無顱內(nèi)壓升高，深度大于1cm者，擇期手術。（4）位于靜脈竇處骨折，無顱內(nèi)壓升高及明顯壓迫癥狀，不宜手術。若手術要做好大出血準備。（5）開放性骨折，急癥手術。碎骨片取出，硬膜修補。顱骨骨折二、顱底骨折（basalskullfracture）

診斷：1、外傷史。2、體征主要依據(jù)CSF漏、遲發(fā)性淤血斑。3、X線30-50%陽性。CT顱內(nèi)積氣，眼眶、視神經(jīng)管骨折，腦損傷。注意：CSF與血液鑒別1、凝固2、葡萄糖測定各部位顱底骨折的特點及鑒別淤血班CSF漏顱神經(jīng)損傷顱內(nèi)積氣顱前窩顱中窩顱后窩熊貓眼征顳肌下出血、壓痛Battle征鼻漏耳漏、鼻漏

—Ⅰ~ⅡⅡ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ

+

+

—

顱底骨折治療：1、本身無需特殊治療，2、腦及顱神經(jīng)損傷的治療。3、CSF漏的治療：（1）體位頭高位、臥床。（2）“四忌”堵、沖洗、擤鼻涕、腰穿。（3）抗生素預防感染。（4）手術a、大于1個月。b、疑為碎骨片或血腫壓迫引起視力下降，頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等。第四節(jié)腦損傷【發(fā)生機制】外力頭部、顱骨腦組織損傷（加速性、減速性損傷）外力頭部腦組織與顱骨之間做相對運動腦組織損傷（減速損傷常見）顱前凹、顱中凹底凹凸不平易發(fā)生腦損傷【分類】1、原發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦損傷2、開放性腦損傷、閉合性腦損傷一、腦震蕩

【臨床表現(xiàn)】1、傷后立即昏迷。數(shù)秒、數(shù)分鐘，小于30分；2、立即出現(xiàn)短暫腦干癥狀：面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸減慢、肌張力下降、生理反射遲鈍或消失；3、遺行性健忘；4、傷后綜合癥：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等；5、神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性發(fā)現(xiàn)。6、腰穿ICP正常，CSF正常。EEG、CT無異常?！局委煛繉ΠY處理，預后良好。二、腦挫裂傷【臨床表現(xiàn)】1、意識障礙：時間長短不一，數(shù)分鐘、幾小時甚至數(shù)日，醒后癥狀重。2、頭痛、惡心、嘔吐：頭痛常見，顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血；嘔吐早期與嘔吐中樞、腦膜刺激、前庭系統(tǒng)有關，晚期由于顱內(nèi)壓增高。3、生命體征：重癥病人-庫欣（Cushing）反應。4、局灶癥狀和體征：損傷部位相應神經(jīng)功能障礙體征。

腦挫裂傷【診斷】1.病史、體格檢查（損傷部位相應神經(jīng)功能障礙體征）。2輔助檢查：首選CT——部位、范圍、腦水腫程度、腦室受壓、中線移位等情況。MRI：急性期少用，輕微的腦挫裂傷由于CT。X線：對致傷機制、傷情判斷有幫助。腰椎穿刺檢查：血性腦脊液，但顱內(nèi)壓增高應謹慎。腦挫裂傷【治療和預后】1、密切觀察病情2、一般處理（1)頭位與體位：頭高15-20??，定時翻身，預防褥瘡。（2）保持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除嘔吐物、分泌物，避免誤吸。舌后墜置通氣道，抬下頜，估計短時間不能清醒者，盡早行氣管切開。預防性應用抗生素。潮氣量不足，血氧低，盡早應用呼吸機。（3）營養(yǎng)支持：

●早期病人能量代謝為正常人的140%。禁食病人每日分解代謝14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周達高峰2-3W體重下降30%。

●主張早期靜脈，而后鼻飼。（4）躁動和癲癇的處理：“冷靜”（警惕腦疝）明確原因，相應處理，鎮(zhèn)靜劑應用。冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪肌注、靜脈?？拱d癇藥物（5）高熱：“冷靜”（6）腦保護、促蘇醒和功能恢復：巴比妥類藥物、神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺、能量合劑等。病情穩(wěn)定后應用藥物，高壓氧。腦挫裂傷腦挫裂傷3、防治腦水腫或腦腫脹（1）脫水劑：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高滲糖。（2）激素：防止腦水腫的作用不肯定。細胞毒性腦水腫無效。（3）過度換氣：使二氧化碳分壓下降，腦血管適度收縮。（4）其他：氧療、亞低溫、巴比妥療法。4、手術指征（1）繼發(fā)性腦水腫嚴重，脫水治療無效，病情惡化者。（2）顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外了顱內(nèi)其他部位血腫。（3）腦挫裂傷灶或血腫清除后，病情一度好轉(zhuǎn)，又惡化出現(xiàn)腦疝。●手術方法腦挫裂傷灶清除、內(nèi)外減壓術等。腦挫裂傷預后相關因素①腦損傷部位、程度、范圍；②有無腦干或下丘腦損傷；③是否合并其他臟器損傷；④年齡；⑤診治是否及時恰當。三、彌漫性軸索損傷

機理：加速性旋轉(zhuǎn)暴力剪應力腦白質(zhì)發(fā)生神經(jīng)軸索斷裂、腫脹一系列病理生理變化。病理：主要位于腦的中軸部（胼胝體、腦白質(zhì)、腦干上段、背外側(cè)及小腦上腳）的挫傷、出血、水腫為主。鏡下為軸索斷裂的結構改變。

【分級】Ⅰ級顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球，分布于軸索聚集區(qū)，以胼胝體和矢狀竇旁白質(zhì)區(qū)為主。Ⅱ級除具Ⅰ級特點外，肉眼可見胼胝體有撕裂出血灶。Ⅲ級除具Ⅱ級特點外，尚可見腦干上端背外側(cè)組織撕裂出血灶。彌漫性軸索損傷【臨床表現(xiàn)】1.意識障礙即刻發(fā)生長時間的嚴重的意識障礙。損傷級別越高，意識障礙越重、持續(xù)時間越長。2.瞳孔和眼球運動變化單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，眼球可向損傷側(cè)和向下凝視，無特異性。彌漫性軸索損傷

目前推崇的診斷標準：

1、傷后持續(xù)昏迷大于六小時；2、CT示腦組織撕裂出血或正常；3、顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差；4、無顱腦明確結構異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài)；5、創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮；6、尸檢可見體征性病理改變?！局委熀皖A后】治療仍無突破，關鍵是及時處理繼發(fā)損傷。致死率（64%）、致殘率高植物狀態(tài)的1/3。

原發(fā)性腦干損傷

最重的（Ⅲ級）彌漫性軸索損傷。

腦震蕩

最輕的（Ⅰ級）彌漫性軸索損傷。

第五節(jié)顱內(nèi)血腫顱腦損傷中最常見的繼發(fā)損傷【發(fā)生率】閉合性顱腦損傷（10%）重型顱腦損傷（40%-50%）【分類】一、按癥狀出現(xiàn)時間急性（<3日）、亞急性（3日后-三周）、慢性（>三周）二、按部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫一、硬腦膜外血腫

（epiduralhematoma）

來源：腦膜中動脈、腦膜中靜脈、靜脈竇板障靜脈、腦膜前動脈和篩動脈。部位：顳區(qū)74.7％，額頂11.9％,枕頂5.9％。出血量：幕上大于20ml、幕下大于10ml、出現(xiàn)癥狀

約占顱內(nèi)血腫的30%，多為急性BloodVesselsoftheSkullThebrainrequiresarichbloodsupply,andthespacebetweentheskullandcerebrumcontainsmanybloodvessels.Thesebloodvesselscanberupturedduringtrauma,resultinginbleeding.Grooveformiddlemeningealartery硬腦膜外血腫[臨床表現(xiàn)]１、意識障礙①原發(fā)傷輕，無原發(fā)昏迷，血腫形成逐漸昏迷。②原發(fā)傷重，有中間清醒期，為典型表現(xiàn)。③原發(fā)傷嚴重，持續(xù)昏迷。④原發(fā)傷輕，血腫未導致腦疝，一直神志清楚。2、顱內(nèi)壓增高3、瞳孔改變4、神經(jīng)體系體征

硬腦膜外血腫

【診斷】1、頭部外傷史；2、意識障礙；3、X線顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇；4、CT---顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形、梭形或弓形高密度影。

定位、計算血腫量硬腦膜外血腫【治療和預后】1、手術治療手術適應證①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；②CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；③幕上血腫量>40ml、顳區(qū)>20ml、幕下血腫量>10ml。手術方式2、非手術治療；無意識障礙，病情穩(wěn)定，CT提示血腫量未達到手術要求。預后最好，死亡率低。影響因素①診治延誤、腦疝已久，腦干發(fā)生不可逆損害；②血腫清除不徹底或止血不善再度形成血腫；③遺漏其他部位血腫；④并發(fā)嚴重腦損傷或其他合并傷。二、硬腦膜下血腫

（subduralhematoma）【發(fā)生機制】來源皮層血管(復合性血腫，伴腦挫裂傷，額極、顳極、顱底）橋靜脈、靜脈竇（單發(fā)性血腫，廣泛覆蓋于大腦表面）慢性硬膜下血腫出血來源、發(fā)生機制不完全清楚。出血量多少不一，較少的血腫即可出現(xiàn)癥狀。約占顱內(nèi)血腫的30%，多為急性或亞急性

硬腦膜下血腫【臨床表現(xiàn)】1、意識障礙。2、顱內(nèi)壓增高。3、瞳孔改變。4、神經(jīng)體系體征。慢性硬腦膜下血腫：進展緩慢、病程長、數(shù)月甚至數(shù)年。①顱內(nèi)壓增高癥狀為主，缺乏定位體征；②以病灶癥狀為主；③以智力和精神癥狀為主。

易與顱內(nèi)腫瘤和神經(jīng)癥或精神病混淆硬腦膜下血腫【診斷】1、較重頭部外傷史；2、即有意識障礙并逐漸加重，或出現(xiàn)中間意識清醒期；3、顱內(nèi)壓增高癥狀4、確診—CT示腦表面出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，多伴腦挫裂傷表現(xiàn)。慢性硬腦膜下血腫：①老年人，有或無輕微外傷史；②慢性顱內(nèi)壓升高癥狀：③智力和精神異常；④病灶癥狀；⑤確診——CT顯示腦表面低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影象，MRI為短T1、長T2信號。硬腦膜下血腫【治療和預后】急性血腫1、治療原則與硬腦膜外血腫相仿。2、但應注意，可同時發(fā)生于沖擊傷與對沖傷部位。3、注意伴發(fā)腦挫裂傷的處理。慢性血腫凡有明顯癥狀應手術，手術方式—鉆孔引流。預后急性和亞急性硬腦膜下血腫預后差于硬腦膜外血腫慢性硬腦膜下血腫手術效果好。三、腦內(nèi)血腫

（intracerebralhematoma）較少見，發(fā)生率0.5%-1.0%，多見于對沖傷部位?！景l(fā)生機制】1、淺部血腫

出血來源-挫傷皮層血管破裂，常伴有硬腦膜下血腫。

部位-額極、顳極及其底面。2、深部血腫

出血來源-腦深部血管破裂。

部位-無特異性，腦表面無明顯挫裂傷，少見。三、腦內(nèi)血腫【臨床表現(xiàn)與診斷】1、臨床表現(xiàn)與伴有腦挫裂傷的硬腦膜下血腫癥狀相似，且常常同時存在2、CT掃描確診-腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則形高密度影?！局委熀皖A后】1、治療原則同硬腦膜下血腫。2、預后較差，病情發(fā)展較急者死亡率50%左右。第六節(jié)開放性顱腦損傷

（opencraniocerebralinjury）概念非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷。一、非火器性開放性顱腦損傷【致傷機制】1、銳器傷—損傷限于局部，對周圍影響小。2、鈍器傷—類似于閉合性顱腦損傷中的加速傷。【臨床表現(xiàn)】1、意識障礙：銳器傷輕，鈍器傷重。2、腦局灶癥狀。3、生命體征改變：銳器傷及腦干、丘腦；鈍器致廣泛性腦損傷；失血多致休克。4、腦脊液、腦組織外溢。一、非火器性開放性顱腦損傷【治療】與閉合性顱腦損傷相似。1、防治休克2、插入顱腔的致傷物的處理3、突出腦組織的