新生兒腸道外營養(yǎng)及其

臨床應用

1編輯ppt生活能力低下的極低出生體重兒嚴重窒息患兒嚴重呼吸窘迫綜合癥(RDS)患兒反復呼吸暫定的患兒先天性消化道畸型,如腸閉鎖等

需要外科手術(shù)的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患兒等臨床上一些不能口服喂養(yǎng)的新生兒需要通過靜脈來供給營養(yǎng)。

2編輯ppt腸道外營養(yǎng)又稱靜脈營養(yǎng):

部分腸道外營養(yǎng)（PartialParenteral

Nutrition,PPN）

全部腸道外營養(yǎng)（TotalParenteral

Nutrition,TPN）

使患兒營養(yǎng)狀況得到改善,腸道得到休息。VLBW隨著日令的增加,消化道功能逐漸成熟,可開始或逐漸增加腸道營養(yǎng)。3編輯ppt靜脈營養(yǎng)途徑:

中心靜脈：

如臍靜脈、頸內(nèi)或頸外靜脈、股靜

脈、較大兒童可采用鎖骨下靜脈。

周圍靜脈：

如四肢或頭皮等淺表靜脈。

從周圍靜脈置管進入中心靜脈：

如肘部的貴要靜脈或正中靜脈等。4編輯ppt

TPN營養(yǎng)液的成份：

水和電介質(zhì)

葡萄糖(GS)

蛋白質(zhì)或氨基酸

脂肪

維生素和微量元素

任何一種營養(yǎng)成份的缺乏都可使

新生兒產(chǎn)生各種異常。

5編輯ppt

一、液體量

6編輯ppt

過多可產(chǎn)生并發(fā)癥：

1.動脈導管開放（PDA）。

2.充血性心力衰竭。

3.發(fā)生BPD(

BPD發(fā)生與頭5天輸液過多及

PDA

有較大關(guān)系）

4.

NEC發(fā)生增加。

5.腦室內(nèi)出血。(生后最初24-48小時補液

過多,易發(fā)生顱內(nèi)出血）

生后第一周液體量不宜過多7編輯ppt

液體量與出生體重有關(guān)，早產(chǎn)兒體表面積相對大,皮膚通透性好,非顯性失水量多，需要液體量也較多。

如足月兒非顯性失水為20-25ml/kg.d，而28周早產(chǎn)兒可達45-55ml/kg.d。因此在第一周內(nèi)不同BW新生兒補液量不同。新生兒第一周液體量應逐步增加8編輯ppt非顯性失水>1500g26ml/kgd1251-1500g46ml/kgd

1001-1250g56ml/kgd

750-1000g82ml/kgd

9編輯ppt

表1.

第-周不同出生體重新生兒補液量(ml/kg.d)

體重（g）/日令

1天2天3天4天5天>5天

>2000607090120140150-180

1500-20006075100120140150-180

1000-15007080100120150150-200

<1000115120125130150150-200

10編輯ppt

光療時非顯性失水約增加20ml/kg.d。

使用開放式暖箱較閉式暖箱嬰兒非顯性失水多.(可增加40ml/kg.d

或更多)

<1500g

早產(chǎn)兒,在開放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非顯性失水減少約25%。

環(huán)境溫度增加1-2℃,非顯性失水增加約50%。使用有濕化裝置呼吸器,患兒肺部非顯性失水可減少10ml/kg.d。11編輯ppt

新生兒第一周允許有生理性體重下降,足月兒為10%,BW<1500g嬰兒可達15%。體重降低過多,可能系液體補充不足。

還應根據(jù)患兒尿量,尿滲透壓,尿比重、血鈉,血鉀濃度,紅血球壓積,毛細血管充盈等情況綜合加以考慮。根據(jù)患兒具體情況掌握補液量12編輯ppt二、熱卡需要13編輯ppt

新生兒第一周熱卡需要量應逐漸增加,一般約為:

第一天40-50Kcal/Kg.d

第二天50-70Kcal/Kg.d

第三天70-90Kcal/Kg.d

第四天90-110Kcal/Kg.d

第五天

110-120Kcal/Kg.d14編輯ppt

基礎代謝：

40-50Kcal/Kg.d

(維持體溫,

呼吸,心跳,肌肉張力,腸蠕動等)

活動消耗:5-15Kcal/Kg.d(新生兒由于活

動較少,這部份能耗較少)

寒冷應激:0-10Kcal/Kg.d(與環(huán)境溫度有

關(guān))

大便損失:

10-15Kcal/Kg.d

(由于攝入食物

部分未完全吸收,而排出體外)15編輯ppt

食物特殊動力作用:

10Kcal/Kg.d(由食物刺激能量

代謝所致)

生長需要:

20-30Kcal/Kg.d(所需熱能與生

長速度成正比,每生長1g

新組織需

熱卡3-5Kcal)

總計:

85-130Kcal/Kg.d

16編輯ppt

新生兒第一、二天主要補充GS和鈣。

第三天補充氨基酸,第七天可補充脂肪乳劑。

TPN嬰兒熱卡需要較腸道營養(yǎng)少。

腸道營養(yǎng)1Kcal=靜脈營養(yǎng)0.75Kcal。

TPN熱卡達90Kcal/Kg.d,可使新生兒得到適當生長。

我院新生兒TPN時,熱卡達60-80Kcal/Kg.d,可獲體重增加。

新生兒口服喂養(yǎng)熱卡達75Kcal/Kg.d時，靜脈營養(yǎng)可以停止。17編輯ppt三、碳水化合物

18編輯ppt

早產(chǎn)兒和低出生體重兒在最初1-2天內(nèi)血糖不穩(wěn)定，由于胰島素反應差,易發(fā)生高血糖和低血糖,TPN時需密切監(jiān)測血糖濃度。靜脈營養(yǎng)液中主要是提供GS19編輯ppt

1.早產(chǎn)兒及小樣兒(足月SGA低血糖

發(fā)生率14.7%,早產(chǎn)SGA為67%)

2.延遲喂養(yǎng)的嬰兒。

3.低體溫的新生兒。

4.窒息患兒。

5.糖尿病母親的嬰兒。

此外,較高濃度GS

輸注突然停止時也易發(fā)生。

新生兒血糖濃度低于40mg/dl為低血糖。

低血糖較易發(fā)生在:20編輯ppt

早產(chǎn)兒及LBW不能耐受較多GS輸入。大嬰兒可耐受14mg/kg.minGS輸入,而

<1000g早產(chǎn)兒輸入超過6.7mg/kg.min就可發(fā)生高血糖.

對VLBW,尤其最初24-48小時內(nèi)需密切監(jiān)測血糖,應1天監(jiān)測幾次;48小時后,嬰兒GS耐受情況改善,血糖監(jiān)測次數(shù)可減少;

2-3周后早產(chǎn)兒耐糖可達12-14mg/kg.min.

血糖濃度大于125-150mg/d1

為高血糖21編輯ppt1.產(chǎn)生高滲性利尿,引起脫水和電介質(zhì)

紊亂。

2.血糖過高,使血漿滲透壓升高(血糖

每升高18mg/dl,血漿滲透壓升高

1mOsm/L),使細胞內(nèi)水分進入細胞

外，引起早產(chǎn)新生兒顱內(nèi)出血。

高血糖的危險性22編輯ppt

<1000g早產(chǎn)兒,GS開始輸入速度不宜超過6mg/kg.min

1000-1500g嬰兒輸入速度開始不超過8mg/kg.min

嬰兒耐受GS后,逐漸增加GS輸入速度.

較大嬰兒可較快增加到12-14mg/kg.min

(肝臟釋放GS速度為6-8mg/kg.min）

<1000gLBW,最初3天一般給5%GS,

以后濃度可增加至10%。23編輯ppt

周圍靜脈GS輸入濃度一般為10%,

濃度超過12.5%應從中心靜脈輸入。

長期輸注高濃度GS,由于GS滲出,可引起血管周圍壞死,發(fā)生靜脈血栓。

中心靜脈輸入的濃度可達20%。

嚴重營養(yǎng)不良嬰兒可用25%GS。

（D5W252mOsm/L，D10W505mOsm/L

D25W1263mOsm/L）24編輯ppt

四、蛋白質(zhì)25編輯ppt

早期TPN采用蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物-水解蛋白，由于副作用多,目前臨床已不使用。

以后使用結(jié)晶氨基酸,按照一定模式配制成氨基酸營養(yǎng)液。

早期使用的氨基酸營養(yǎng)液配制不平衡。

如早期使用的11種氨基酸營養(yǎng)液含8種必需氨基酸,只有3種非必需氨基酸(精氨酸,組氨酸,甘氨酸)。

以后有14種氨基酸液,含6種非必需氨基酸。26編輯ppt對成人是非必需氨基酸的精氨酸和組氨酸,對新生兒是必需氨基酸。

早產(chǎn)兒體內(nèi)轉(zhuǎn)化苯丙氨酸→酪氨酸的苯丙氨酸羥化酶及從蛋氨酸轉(zhuǎn)化為胱氨酸

的胱硫醚酶活性不足,故酪氨酸和胱氨酸對早產(chǎn)兒也是必需氨基酸。

新生兒在使用了成人氨基酸營養(yǎng)液后,血漿中門冬氨酸和半胱氨酸濃度降低,因此小兒氨基酸液中也增加了這幾種氨基酸。27編輯ppt另外,?；撬崤c小兒生長發(fā)育及膽汁分泌有密切關(guān)系,對小兒肝臟有保護作用。

目前小兒氨基酸液中一般有18-20種氨基酸組成。

小兒氨基酸營養(yǎng)液的特點：

1.必需氨基酸較成人多(40%);2.支鏈氨基酸(亮氨酸,異亮氨酸和纈氨酸)含量高。支鏈氨基酸在骨骼肌中代謝,不增加肝臟負擔;

3.增加了精氨酸和?；撬?。28編輯ppt氨基酸營養(yǎng)液的應用：

1.從生后第3天開始使用,逐漸增加劑量。

從0.5g-3.0g/kg.d。

2.營養(yǎng)液最好稀釋成2%溶液(中心靜脈可

用3%溶液),在24小時內(nèi)均勻輸入。

3.對少尿,血氨或血NPN

升高病兒應減少

劑量或停止輸入。

4.需定期監(jiān)測血肌酐,NPN或血氨濃度。

使用過多氨基酸對新生兒有害，可出現(xiàn)

高血氨,高氨基酸尿和氮質(zhì)血癥。29編輯ppt

氨基酸含量(mg)氨基酸含量(mg)

L-半胱氨酸*

125L-酪氨酸Δ57

L-組氨酸114L-纈氨酸185

L-異亮氨酸195L-丙氨酸128

L-亮氨酸333L-精氨酸290

L-賴氨酸195L-天(門)冬氨酸76

L-蛋氨酸81L-谷氨酸119

L-苯丙氨酸114甘氨酸86

L-蘇氨酸100L-脯氨酸162

L-絲氨酸90?；撬?

Δ包括17mg酪氨酸和40mgN-乙酰-L-酪氨酸

*在輸液時分開加入的,加121mg鹽酸-L-半胱氨酸表2.早產(chǎn)兒使用的氨基酸營養(yǎng)液30編輯ppt理想的氨基酸營養(yǎng)液：患兒體重增加臨床情況改善血漿氨基酸譜無明顯改變。血漿蛋白及白蛋白不適宜作為供熱卡的蛋白質(zhì)來源（因氨基酸轉(zhuǎn)換率低）。31編輯ppt五、脂肪

32編輯ppt

脂肪乳劑是一種濃縮的高能量物質(zhì)，能以較少液量提供較多熱卡，而且是等滲的,可從周圍靜脈輸入，還能提供EFA。

脂肪乳劑以大豆油為原料,卵磷脂和大豆磷脂為乳化劑,甘油為等滲劑，加水制成一種油/水相混合的白色乳劑,乳劑顆粒很小，進入體內(nèi)后可很快被機體利用。

脂肪乳劑的濃度有10%和20%。靜脈營養(yǎng)時采用脂肪乳劑33編輯ppt

10％Intralipid20％Intralipid

大豆油100g200g

卵磷脂12g12g

甘油22.5g22.5g

加水至1升1升

能量/L1100卡2000卡

滲透壓(mOsm)300350

PH8.08.0

表3.脂肪乳劑Intralipid的組成(L)34編輯ppt

靜脈脂肪乳劑的研究

早在17世紀就開始了,當初在動物實驗中給狗的靜脈中滴注沒有乳化的橄欖油,結(jié)果狗死于脂肪栓塞。

以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳劑,但這種脂肪乳劑臨床反應較大。

60年代研制成功以大豆油為原料的脂肪乳劑,這種脂肪乳劑病人耐受很好,臨床已廣泛應用。

35編輯ppt

70年代開始研究一種含中鏈甘油三脂(MCT)的脂肪乳劑,這種乳劑代謝較快,能較快供給人體能量,但不能提供EFA

。

80年代研究將中鏈甘油三脂(MCT)

與長鏈甘油三酯(LCT)

混合在一起的中／長鏈脂肪乳劑(MCT／LCT)。

這種脂肪乳劑既可供給EFA,又能較快的供給能量，臨床上受到歡迎。

現(xiàn)將脂肪乳劑的代謝情況作一介紹:36編輯ppt

中鏈甘油三脂(MCT)

脂肪乳劑中與甘油結(jié)合的脂肪酸的碳鏈長度為6-12個碳原子,長鏈甘油三酯(LCT)

脂肪乳劑中與甘油結(jié)合的脂肪酸的碳鏈長度是12-24個碳原子。

MCT脂肪酸的碳鏈短,分子量小,代謝較快，能較快地供給人體能量。37編輯ppt

10％Lipofundin20％Lipofundin

大豆油50g100g

MCT50g50g

卵磷脂12g12g

甘油25g25g

加水至1升1升

能量/L1058卡1908卡

滲透壓(mOsm)345380

乳劑顆粒0.35m0.35m

表4.中/長鏈脂肪乳劑Lipofundin的組成(L)

38編輯ppt

脂肪酸

％

辛酸(C8:0)29.6

癸酸(C10:0)17.9

月桂酸(C12:0)0.05

豆蔻酸(C14:0)0.04

軟脂酸(C16:0)5.1

硬脂酸(C18:0)1.6

油酸(C18:1)11.7

亞油酸(C18:2)29.7

亞麻酸(C18:3)

4.1

表5.中/長鏈脂肪乳劑Lipofundin脂肪酸組成39編輯ppt脂肪乳劑進入血循環(huán)后,其乳劑顆粒與組織中毛細血管內(nèi)皮細胞上的脂蛋白脂酶(LPL)相結(jié)合，在LPL的作用下,分解出脂肪酸和甘油。

脂肪酸進一步氧化,最后從血流中清除。MCT在血液中的半衰期約為17分鐘,而LCT為33分鐘。

40編輯ppt

LCFA進入細胞后要在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A,然后由肉毒鹼攜帶才能進入線粒體內(nèi)進行氧化。

MCFA大部不需經(jīng)肉毒堿轉(zhuǎn)運,在肝臟,腎臟及心臟等組織中能直接進入線粒體進行氧化產(chǎn)能。這對代謝率高,體內(nèi)肉毒堿較少的早產(chǎn)兒是有利的。

41編輯ppt

輸注脂肪乳劑后血中游離脂肪酸增加，可與膽紅素競爭與血漿白蛋白結(jié)合，使游離膽紅素濃度增加。有高膽的新生兒使用脂肪乳劑時應加注意。

MCFA的碳鏈較短,與血漿白蛋白的親和力低,氧化代謝快,能較快從血流中清除,故對血漿游離膽紅素的影響較小，對黃疽新生兒是有利的。

42編輯ppt乳劑顆粒的穩(wěn)定性通過乳劑顆粒表面的負電荷來維持。乳劑顆粒表面帶負電,因而相互分離，保持了乳劑的穩(wěn)定性。

營養(yǎng)液的PH,滲透壓及電解質(zhì)可降低乳劑顆粒的負電性，而影響乳劑的穩(wěn)定。

GS的PH值較低,脂肪乳劑加入GS后，乳劑的PH下降,當PH降至5.0以下時,乳劑喪失其穩(wěn)定性

脂肪乳劑的穩(wěn)定性43編輯ppt電解質(zhì)中的陽離子,尤其是二價陽離子可中和乳劑顆粒表面負電荷,使乳劑顆粒相互靠近,發(fā)生聚集和融合,最后油與水分層。

以前TPN時將脂肪乳劑單獨設一吊瓶進行輸注。目前認為只要采用一定的配制方法，脂肪乳劑可以與其他營養(yǎng)液一起混和，組成“全合一”的營養(yǎng)液。

44編輯ppt1.由于高滲液體會破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性,因此,電介質(zhì),水溶性維生素和微量元素等高滲溶液不能直接加入到脂肪乳劑中,應首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀釋（維生素制劑的滲透壓為2000mOsm/L）。

脂肪乳劑配制和臨床應用45編輯ppt

2.脂肪乳劑顆粒表面帶負電荷,因此帶正電的陽性電解質(zhì)濃度應有限制,如一價陽離子(K+,Na+)的總濃度應小于150mmol/L,二價陽離子(Ca++,Mg++)的總濃度應小于2.5-5.0mmol/L。

3.氨基酸對脂肪乳劑穩(wěn)定性有保護作用,配制營養(yǎng)液時應有一定容量的氨基酸。

4.靜脈營養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不使用時可置40C冰箱保存,但不要超過3天。46編輯ppt

先將電解質(zhì),水溶性維生素,微量元素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；

將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中，然后將脂肪乳劑再緩慢加入上述營養(yǎng)液中，邊加邊輕輕混勻。

由于營養(yǎng)液中的鈣和磷會產(chǎn)生磷酸鈣沉淀，靜脈營養(yǎng)時可將鈣、磷隔日分開補充，或采用一種有機磷制劑-甘油磷酸鈉(Glycophos),可避免磷酸鈣沉淀。靜脈營養(yǎng)液的配制順序：47編輯ppt

1.生后第七天開始使用，從小劑量開始0.5g/kg.d，逐漸增加到3.0g/kg.d，在24小時內(nèi)均勻輸入。也有報導輸18小時,停6小時,或0.15g/kg/h。

2.小樣兒及早產(chǎn)兒的劑量可適當減少。有嚴重肺部疾病、敗血癥、肝臟疾病、凝血疾病及嚴重營養(yǎng)不良患兒,使用劑量應減少。因這些患兒對脂肪耐受較差。脂肪乳劑的使用方法：48編輯ppt3.有高膽紅素血癥患兒,如膽紅素濃度大于8mg(VLBW嬰兒膽紅素濃度大于5

mg)不能使用脂肪乳劑。

4.需定期監(jiān)測血脂,防止付作用發(fā)生。較簡單方法是在輸液后第二天清晨抽血離心,觀察血漿上清液是否混蝕,如上清液混蝕,有較明顯的乳白色血脂,表明該患兒對脂肪不太耐受,應暫停輸注。49編輯ppt六、電介質(zhì)和礦物質(zhì)50編輯ppt電介質(zhì)包括鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷

新生兒每天的需要量如下:

鈉:2-4mEq/kg;

鈣:0.5-1.0mEq/kg;

鉀:2-3mEq/kg;鎂:0.25mEq/kg;

氯:2-3mEq/kg;

磷:1-2mmol/kg;

51編輯ppt

鈣補充用葡萄糖酸鈣,ImEq鈣約等于200mg葡萄糖酸鈣。

鎂補充用硫酸鎂。磷主要以磷酸鉀或磷酸鈉來補充。脂肪乳劑中也有少量磷。

新生兒TPN時頭三天應注意補充鈣,血磷在第一周內(nèi)一般不會降低,長期TPN時需注意補充。

應根據(jù)血電介質(zhì)濃度及尿量等來計算每天的需要量。52編輯ppt七、維生素和微量元素

53編輯ppt

維生素和微量元素在人體營養(yǎng)中起重要作用。維生素是人體代謝過程中許多輔酶。

微量元素雖然占人體重不到0.01%,但在人體營養(yǎng)中不可缺少。

維生素的TPN需要量與口服量不同,較口服量大(因較快從腎臟排泄)。

TPN時Vitc及B族Vit大約是口服量2-3倍,如成人VitC口服量約45mg/d,TPN時為100mg/d;VitB1口服量為1.0-1.5mg/d,靜脈為3.6mg/d。54編輯ppt營養(yǎng)液中Vit之間會相互作用,使某些Vit

發(fā)生降解。

如:

B12與VitC;Vitk與B12在一起會降低效價。

有些Vit在TPN時會氧化分解或吸附在容器壁上而受損失。

如將Vit溶液在4℃暗室中保存2周,其中VitA含量降低為原來的23%。

靜脈營養(yǎng)時Vit應當日新鮮配制,滴注時最好能避光。55編輯ppt

TPN時補充4種脂溶性Vit(A,D,E,K)及9種水溶性Vit(B1,B2,B6,B12,C,煙酸,葉酸,泛酸和生物素)。

兒童Vit需要量與成人不同,兒童VitD需要量較成人多。此外,由于新生兒肝臟酪氨酸轉(zhuǎn)移酶活性低，代謝酪氨酸和苯丙氨酸能力有限，VitC補充對早產(chǎn)兒十分重要。

我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)指導小組(AMA/NAG)推薦:56編輯ppt

維生素成人新生兒

A3300IU2300IU

D200IU400IU

E10IU7IU

K--200ug

B13mg1.2mg

B23.6mg1.4mg

B64mg1mg

B125ug1ug

煙酸40mg17mg

泛酸15mg5mg

C100mg80mg

葉酸400ug140ug