醫(yī)院病案管理制度詳解與范例一、引言病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄患者病情、診療過(guò)程及醫(yī)療結(jié)果的核心醫(yī)療文書(shū)，既是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)、醫(yī)療糾紛處理的法律憑證，也是醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的關(guān)鍵素材。隨著《醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)的出臺(tái)，以及醫(yī)療信息化的快速推進(jìn)，病案管理的規(guī)范化、精細(xì)化要求日益提高。建立健全病案管理制度，不僅能提升醫(yī)院管理水平、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更能挖掘病案的潛在價(jià)值，為醫(yī)學(xué)發(fā)展提供支撐。本文結(jié)合現(xiàn)行法規(guī)與醫(yī)院實(shí)際，對(duì)病案管理制度進(jìn)行系統(tǒng)解讀，并提供可參考的范例。二、醫(yī)院病案管理制度的核心框架病案管理制度的制定需以“合法合規(guī)、全流程覆蓋、可操作可落地”為原則，覆蓋書(shū)寫(xiě)與歸檔、存儲(chǔ)與保管、信息化管理、質(zhì)量控制、利用與隱私保護(hù)五大環(huán)節(jié)，形成閉環(huán)管理體系。其核心框架如下：（一）制度制定依據(jù)法律：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)民法典》（隱私保護(hù)）；行政法規(guī)：《醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；部門(mén)規(guī)章：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)院病案管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)）。（二）適用范圍適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門(mén)及全體醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、病案管理員等）。（三）制度目標(biāo)1.規(guī)范書(shū)寫(xiě)：確保病案內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；2.安全存儲(chǔ)：防止病案丟失、損毀或信息泄露；3.有效利用：為醫(yī)療、科研、教學(xué)、法律等提供支持；4.風(fēng)險(xiǎn)防控：減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。三、病案管理制度關(guān)鍵內(nèi)容詳解（一）病案書(shū)寫(xiě)與歸檔：源頭規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)是病案管理的基礎(chǔ)，需嚴(yán)格遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”六原則。1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范內(nèi)容要求：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查（檢驗(yàn)、影像、病理等）、診斷（初步/最終診斷）、治療方案（藥物/手術(shù)/護(hù)理干預(yù)）、病程記錄（每日病情變化、治療效果、醫(yī)囑調(diào)整）、出院記錄（出院診斷、治療結(jié)果、隨訪建議）；時(shí)間要求：首次病程記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；修改規(guī)范：如需修改，應(yīng)在修改處注明修改日期、修改人姓名，并保持原記錄清晰可辨（禁止涂改、偽造）。2.責(zé)任分工醫(yī)師：負(fù)責(zé)住院病案的核心內(nèi)容書(shū)寫(xiě)（首次病程記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄）；護(hù)士：負(fù)責(zé)護(hù)理記錄（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄）；醫(yī)技人員：負(fù)責(zé)輔助檢查報(bào)告（檢驗(yàn)、影像、病理報(bào)告）；病案管理員：負(fù)責(zé)病案的收集、整理、編號(hào)、歸檔（住院病案需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，門(mén)診病案即時(shí)歸檔）。（二）病案存儲(chǔ)與保管：安全保障病案存儲(chǔ)需兼顧物理安全與信息安全，確保病案不丟失、不損毀、不泄露。1.存儲(chǔ)條件紙質(zhì)病案：病案庫(kù)需保持干燥（濕度45%-60%）、通風(fēng)（溫度18-22℃），配備防火、防盜、防鼠、防蟲(chóng)、防潮設(shè)施（如滅火器、監(jiān)控?cái)z像頭、除濕機(jī)）；電子病案：存儲(chǔ)在專用服務(wù)器中，采用AES（高級(jí)加密標(biāo)準(zhǔn)）加密技術(shù)，防止非法訪問(wèn)。2.保管期限住院病案：30年（自患者出院之日起計(jì)算）；門(mén)診病案：15年（自患者就診之日起計(jì)算）；特殊病案（如醫(yī)療糾紛、科研價(jià)值高的病案）：延長(zhǎng)保管期限，由病案管理委員會(huì)決定。3.銷毀流程超過(guò)保管期限的病案，由病案管理員整理清單，提交病案管理委員會(huì)鑒定（確認(rèn)無(wú)保留價(jià)值）；鑒定通過(guò)后，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由病案室、醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢科共同監(jiān)督銷毀（銷毀記錄需存檔備查）。（三）病案信息化管理：效率提升電子病案是未來(lái)病案管理的趨勢(shì)，需符合國(guó)家規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、可追溯性。1.電子病案標(biāo)準(zhǔn)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求，采用HL7（健康Level7）、CDA（臨床文檔架構(gòu)）等國(guó)際/國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)；電子病案內(nèi)容需與紙質(zhì)病案一致，具備修改痕跡追溯功能（記錄修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容）。2.數(shù)據(jù)安全權(quán)限管理：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)師可查看本人診療患者的病案，護(hù)士可查看本人護(hù)理患者的病案）；定期備份：每日增量備份、每周全備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在異地服務(wù)器中，防止數(shù)據(jù)丟失；日志管理：記錄電子病案的訪問(wèn)、修改、刪除操作日志，保存期限不少于3年。3.電子簽名醫(yī)務(wù)人員使用電子簽名簽署電子病案，符合《中華人民共和國(guó)電子簽名法》要求（具備真實(shí)性、完整性、不可否認(rèn)性）；電子簽名與手寫(xiě)簽名具有同等法律效力。（四）病案質(zhì)量控制：持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量控制是確保制度執(zhí)行的關(guān)鍵，需建立“日常檢查+定期考核+反饋整改”的閉環(huán)機(jī)制。1.質(zhì)控組織病案管理委員會(huì)：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、病案管理員、臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督執(zhí)行；科室質(zhì)控小組：由各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量的日常檢查；病案室質(zhì)控組：由病案管理員組成，負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量的終末檢查。2.質(zhì)控內(nèi)容書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：檢查病案內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性（如是否有遺漏的診療記錄、是否使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）；歸檔及時(shí)性：檢查住院病案是否在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，門(mén)診病案是否即時(shí)歸檔；存儲(chǔ)安全性：檢查病案庫(kù)的存儲(chǔ)條件是否符合要求，電子病案數(shù)據(jù)是否安全；利用合規(guī)性：檢查病案借閱、復(fù)制、查閱操作是否符合規(guī)定。3.質(zhì)控流程日常檢查：病案管理員每天檢查歸檔病案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如書(shū)寫(xiě)不完整、歸檔不及時(shí)）及時(shí)反饋給科室，要求限期整改；定期考核：病案管理委員會(huì)每季度對(duì)各科室病案質(zhì)量進(jìn)行考核（采用評(píng)分制，滿分100分，低于80分視為不合格），考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤（不合格科室扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效的5%-10%）；反饋整改：病案室每季度整理病案質(zhì)量檢查報(bào)告，反饋給各科室；科室制定整改措施，病案室跟蹤整改情況（下一季度檢查驗(yàn)證整改效果）。（五）病案利用與隱私保護(hù)：價(jià)值挖掘與權(quán)益保障病案利用需在合法合規(guī)的前提下進(jìn)行，同時(shí)保護(hù)患者隱私。1.利用范圍醫(yī)療用途：用于患者后續(xù)診療（如復(fù)診、轉(zhuǎn)診）、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)（如病例討論、臨床路徑管理）；科研用途：用于醫(yī)學(xué)研究（如疾病譜分析、藥物療效評(píng)價(jià)）；教學(xué)用途：用于臨床教學(xué)（如病例教學(xué)、實(shí)習(xí)帶教）；法律用途：用于醫(yī)療糾紛處理、司法調(diào)查取證（如法院調(diào)取病案）。2.利用審批內(nèi)部利用：科室因醫(yī)療需要借閱病案，需填寫(xiě)《病案借閱單》，經(jīng)科主任簽字后，交病案室登記（借閱期限不超過(guò)7天）；外部利用：外部單位（如科研機(jī)構(gòu)、法院）因工作需要借閱病案，需持單位介紹信、經(jīng)辦人身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，交病案室登記（借閱期限不超過(guò)3天）；患者利用：患者本人或其代理人（需持授權(quán)委托書(shū)）要求查閱病案，需持患者身份證、代理人身份證，到病案室申請(qǐng)（提供病案復(fù)印件，收取工本費(fèi)）。3.隱私保護(hù)信息保密：醫(yī)務(wù)人員不得泄露患者的姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、病情、診療記錄等信息；違規(guī)追責(zé)：對(duì)泄露患者信息的醫(yī)務(wù)人員，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條（責(zé)令改正、給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)）和醫(yī)院《員工違紀(jì)處理辦法》追究責(zé)任（如扣發(fā)績(jī)效、通報(bào)批評(píng)）；技術(shù)防護(hù)：電子病案系統(tǒng)采用加密技術(shù)，防止患者信息泄露。四、XX醫(yī)院病案管理制度范例以下是某醫(yī)院的病案管理制度范例，涵蓋上述核心內(nèi)容，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。XX醫(yī)院病案管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)與歸檔，保障病案安全與有效利用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本制度。第二條本制度適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門(mén)及全體醫(yī)務(wù)人員。第三條病案管理目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范化、存儲(chǔ)安全化、利用合法化，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者隱私。第二章病案書(shū)寫(xiě)與歸檔第四條病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范：（一）客觀真實(shí)：不得虛構(gòu)或篡改患者病情及診療過(guò)程；（二）準(zhǔn)確及時(shí)：首次病程記錄需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；（三）完整規(guī)范：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病程記錄、出院記錄等內(nèi)容，使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰。第五條責(zé)任分工：（一）醫(yī)師負(fù)責(zé)住院病案的核心內(nèi)容書(shū)寫(xiě)（首次病程記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄）；（二）護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理記錄（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄）；（三）醫(yī)技人員負(fù)責(zé)輔助檢查報(bào)告（檢驗(yàn)、影像、病理報(bào)告）；（四）病案管理員負(fù)責(zé)病案的收集、整理、編號(hào)、歸檔（住院病案需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，門(mén)診病案即時(shí)歸檔）。第三章病案存儲(chǔ)與保管第六條存儲(chǔ)條件：（一）紙質(zhì)病案庫(kù)溫度控制在18-22℃，濕度控制在45%-60%，配備防火、防盜、防鼠、防蟲(chóng)、防潮設(shè)施；（二）電子病案存儲(chǔ)在專用服務(wù)器中，采用AES加密技術(shù)。第七條保管期限：（一）住院病案保管期限為30年；（二）門(mén)診病案保管期限為15年；（三）特殊病案（如醫(yī)療糾紛、科研價(jià)值高的病案）延長(zhǎng)保管期限，由病案管理委員會(huì)決定。第八條銷毀流程：（一）超過(guò)保管期限的病案，由病案管理員整理清單，提交病案管理委員會(huì)鑒定；（二）鑒定通過(guò)后，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由病案室、醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢科共同監(jiān)督銷毀，銷毀記錄存檔備查。第四章病案信息化管理第九條電子病案標(biāo)準(zhǔn)：（一）符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求；（二）采用HL7、CDA等標(biāo)準(zhǔn)，電子病案內(nèi)容與紙質(zhì)病案一致。第十條數(shù)據(jù)安全：（一）權(quán)限管理：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限；（二）定期備份：每日增量備份、每周全備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在異地服務(wù)器中；（三）日志管理：記錄電子病案的訪問(wèn)、修改、刪除操作日志，保存期限不少于3年。第十一條電子簽名：（一）醫(yī)務(wù)人員使用電子簽名簽署電子病案，符合《中華人民共和國(guó)電子簽名法》要求；（二）電子簽名與手寫(xiě)簽名具有同等法律效力。第五章病案質(zhì)量控制第十二條質(zhì)控組織：（一）病案管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督執(zhí)行；（二）科室質(zhì)控小組：負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量的日常檢查；（三）病案室質(zhì)控組：負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量的終末檢查。第十三條質(zhì)控內(nèi)容：（一）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：檢查病案內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性；（二）歸檔及時(shí)性：檢查住院病案是否在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔；（三）存儲(chǔ)安全性：檢查病案庫(kù)的存儲(chǔ)條件是否符合要求；（四）利用合規(guī)性：檢查病案借閱、復(fù)制、查閱操作是否符合規(guī)定。第十四條質(zhì)控流程：（一）日常檢查：病案管理員每天檢查歸檔病案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給科室；（二）定期考核：病案管理委員會(huì)每季度對(duì)各科室病案質(zhì)量進(jìn)行考核，結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤；（三）反饋整改：病案室每季度整理檢查報(bào)告，反饋給各科室，跟蹤整改情況。第六章病案利用與隱私保護(hù)第十五條利用范圍：（一）醫(yī)療用途：用于患者后續(xù)診療、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)；（二）科研用途：用于醫(yī)學(xué)研究；（三）教學(xué)用途：用于臨床教學(xué)；（四）法律用途：用于醫(yī)療糾紛處理、司法調(diào)查取證。第十六條利用審批：（一）內(nèi)部利用：科室因醫(yī)療需要借閱病案，填寫(xiě)《病案借閱單》，經(jīng)科主任簽字后，交病案室登記；（二）外部利用：外部單位因工作需要借閱病案，持單位介紹信、經(jīng)辦人身份證，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，交病案室登記；（三）患者利用：患者本人或其代理人要求查閱病案，持患者身份證、代理人身份證、授權(quán)委托書(shū)，到病案室申請(qǐng)（提供病案復(fù)印件，收取工本費(fèi)）。第十七條隱私保護(hù)：（一）醫(yī)務(wù)人員不得泄露患者的姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、病情、診療記錄等信息；（二）對(duì)泄露患者信息的醫(yī)務(wù)人員，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和醫(yī)院《員工違紀(jì)處理辦法》追究責(zé)任。第七章附則第十八條本制度由醫(yī)務(wù)科、病案室負(fù)責(zé)解釋。第十九條本制度自2023年X月X日起施行，原《XX醫(yī)院病案管理制度》同時(shí)廢止。XX醫(yī)院2023年X月X日五、常見(jiàn)問(wèn)題與應(yīng)對(duì)策略（一）病案書(shū)寫(xiě)不及時(shí)問(wèn)題表現(xiàn)：醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病程記錄（如首次病程記錄超過(guò)24小時(shí)）。應(yīng)對(duì)措施：1.培訓(xùn)強(qiáng)化：定期組織《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)書(shū)寫(xiě)及時(shí)性的重要性；2.考核約束：將病案書(shū)寫(xiě)及時(shí)性納入科室績(jī)效考核，對(duì)未及時(shí)完成的醫(yī)師扣發(fā)績(jī)效；3.實(shí)時(shí)監(jiān)控：病案管理員每天檢查歸檔病案，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給科室，要求限期整改。（二）電子病案數(shù)據(jù)泄露問(wèn)題表現(xiàn)：電子病案系統(tǒng)被黑客攻擊，或醫(yī)務(wù)人員違規(guī)復(fù)制患者信息。應(yīng)對(duì)措施：1.技術(shù)防護(hù)：采用加密技術(shù)存儲(chǔ)電子病案數(shù)據(jù)，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢測(cè)；2.權(quán)限管控：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，禁止無(wú)關(guān)人員訪問(wèn)患者信息；3.違規(guī)追責(zé)：對(duì)泄露患者信息的醫(yī)務(wù)人員，按規(guī)定追究責(zé)任（如吊