本文格式為Word版，下載可任意編輯——多發(fā)骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)同意書

手術(shù)同意書

科別病歷號(hào)姓名_性別__年齡_病區(qū)___床號(hào)__

術(shù)前疾病診斷_1、右脛腓骨骨折術(shù)后2、右跟骨骨折術(shù)后3、右足楔骨骨折術(shù)后擬行手術(shù)方式__多發(fā)骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)

擬行手術(shù)日期年月日__時(shí)

患者或患者委托人：當(dāng)您或您的親屬因病或外傷需在我院實(shí)行手術(shù)治療時(shí)，依我國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)療行政管理制度，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前向患者及委托人詳細(xì)說(shuō)明病情狀況、實(shí)施手術(shù)的方式、手術(shù)治療依據(jù)、手術(shù)進(jìn)程中、手術(shù)之后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外狀況，以下為告知內(nèi)容：

一、手術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外及危險(xiǎn)

1.突發(fā)大量出血，無(wú)法有效控制。2.操作中誤傷組織、器官。3.病灶無(wú)法切除或全部切除。4.術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異更改手術(shù)方式。5.術(shù)中突發(fā)意外，出現(xiàn)心、肺、腎或其他重要器官功能衰竭，危及患者生命。6.各專業(yè)手術(shù)中特別告之事項(xiàng)：

（1）_麻醉意外；（2）__出血性休克；_________________________

（3）_血管神經(jīng)的意外損傷；（4）脂肪栓塞、肺栓塞；___________________

（5）內(nèi)固定取出困難或無(wú)法取出；

（6）鋼板下骨質(zhì)疏松術(shù)中可能致再骨折

7.手術(shù)中可能使用自費(fèi)藥品。8.手術(shù)中可能使用自費(fèi)醫(yī)療物品、耗材。9.手術(shù)醫(yī)師依手術(shù)中實(shí)際狀況，向患者家屬提出患者術(shù)后需住重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療的建議。

二、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、意外及危險(xiǎn)

1.術(shù)后傷口、腹腔（胸腔、盆腔、顱內(nèi)）感染，愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或不愈合，再次手術(shù)。2.術(shù)后傷口、腹腔（胸腔、盆腔、顱內(nèi)）出血、需再次手術(shù)探查止血。

3.由于手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的臟器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。4.危重病人術(shù)后需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療。5.各專業(yè)手術(shù)后特別告之事項(xiàng)：

（1）皮膚皮緣壞死、傷口感染引發(fā)骨髓炎、敗血癥或全身感染等；

（2）下肢靜脈血栓形成、脂肪栓塞或肺栓塞；

（3）活動(dòng)不當(dāng)可能致再次骨折；

（4）其他不可預(yù)計(jì)的意外及并發(fā)癥，甚至可能危及生命

經(jīng)醫(yī)師_____告之，患者及家屬已對(duì)上述手術(shù)同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了

解，同意由貴院_骨科施行該項(xiàng)手術(shù)，望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守，遵守規(guī)范，盡診療之責(zé)任，執(zhí)行好此次手術(shù)。若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急狀況，患者及家屬同意接受貴院的緊急搶救處置并承受全部醫(yī)療費(fèi)用?；颊呒凹覍僮栽缸袷刭F院的有關(guān)制度，積極協(xié)同醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后的診療，以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。

同意手術(shù)簽字：

患者本人______________________患者家屬__________________________家屬與患者關(guān)系________________家屬聯(lián)系方式______________________洽談手術(shù)醫(yī)師________________決定手術(shù)醫(yī)師______________________同意手術(shù)簽字日期：年月__日_時(shí)

手術(shù)同意書簽字須知

尊敬的患者及家屬：

您或您的親屬因病(傷)在我院接受手術(shù)治療，無(wú)論手術(shù)大小，客觀上均存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。在您決定實(shí)施手術(shù)前，醫(yī)師有責(zé)任向您講清、說(shuō)明有關(guān)可能發(fā)生的并發(fā)癥及嚴(yán)重后果。病情、手術(shù)、麻醉繁雜時(shí)，可能因突發(fā)的意外而危及生命。希望您逐項(xiàng)詳細(xì)閱讀，在不理解時(shí)，務(wù)必在手術(shù)、麻醉實(shí)施前詢問(wèn)明白。當(dāng)同意實(shí)施手術(shù)后，請(qǐng)?jiān)谕鈺虾灻Ｍ瑫r(shí)，手術(shù)及麻醉醫(yī)師應(yīng)按醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備，細(xì)心觀測(cè)及操作，相互協(xié)同，及時(shí)處理意外狀況。出現(xiàn)緊急狀況時(shí)，手術(shù)及麻醉醫(yī)師應(yīng)做出相應(yīng)處置，必需同時(shí)向患者家屬通報(bào)病情及手術(shù)、麻醉狀況，請(qǐng)患者家屬理解，協(xié)同醫(yī)院緊急搶救的實(shí)施。手術(shù)前患者或家屬履行手術(shù)同意書簽字的程序符合我國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)患雙方都須嚴(yán)格遵守。本手術(shù)同意書是病案組成的重要內(nèi)容，不得遺失。

注：①此手術(shù)同意書無(wú)手術(shù)醫(yī)師、患者、患