治療消化性潰瘍藥物1第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一第一部分疾病概述第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一疾病概述定義：消化性潰瘍通常所指的是臨床最常見的胃潰瘍（gastriculcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）。也包括發(fā)生于食管下端、胃十二指腸吻合口附近以及Meckel憩室的潰瘍。粘膜缺損超過粘膜肌層謂之潰瘍第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)中上腹部疼痛（慢性、節(jié)律性、周期性）與進餐時間的關(guān)系GU餐后疼痛DU空腹疼痛體征：潰瘍活動期可有劍突下固定而局限的壓痛點，緩解期無。發(fā)病機制胃黏膜保護作用↓胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用↑，故名攻擊因子（胃酸、胃蛋白酶、HP、NSAID……）防御因子（粘液、粘膜屏障、前列腺素、表皮生長因子……）第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一病因及藥物治療策略病因胃酸分泌異常“無酸，無潰瘍”，胃蛋白酶幽門螺桿菌感染（Hp）使用NSAID和阿司匹林藥物治療策略減少胃酸抗酸藥+抑酸藥保護胃黏膜藥根治HP病因認識的演變第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一第二部分藥品介紹

第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一治療消化性潰瘍藥物抗酸藥碳酸氫鈉、碳酸鎂鋁片抑酸藥H2受體拮抗劑：西咪替丁、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑其他抑酸藥抗膽堿能藥物：阿托品、顛茄、山莨菪堿（654-2）抗胃泌素：丙谷胺粘膜保護藥膠態(tài)次枸櫞酸鉍，硫糖鋁抗幽門螺桿菌感染用藥枸櫞酸鉍鉀、阿莫西林、克林霉素、甲硝唑、左氧氟沙星第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗酸藥單用抗酸劑能否使消化性潰瘍愈合尚無定論目前抗酸藥作為綜合治療措施之一主要用于快速止痛第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗酸藥概述為弱堿性藥物中和胃酸，抑制胃蛋白酶活力，緩解潰瘍疼痛，并能促進潰瘍愈合代表藥物可被吸收的抗酸藥碳酸氫鈉產(chǎn)生二氧化碳→噯氣、胃脹、誘發(fā)潰瘍穿孔代謝性堿中毒、鈉潴留不被吸收的抗酸藥鋁碳酸鎂片達喜迅速中和胃酸，層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)可在潰瘍面形成保護層抑制胃蛋白酶活性，吸附膽鹽，刺激內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放副作用較少，鋁含量低，且為大分子結(jié)構(gòu)，吸收少第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥作用靶點胃酸分泌示意圖PPIsH2RA乙酰膽堿組胺胃泌素抗膽堿能藥胃泌素拮抗劑第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——H2受體拮抗劑（H2RA)H2受體拮抗劑特異性阻斷組胺H2受體代表藥物西咪替丁結(jié)構(gòu)與組胺類似，含咪唑環(huán)較嚴重的副作用：抗雄激素作用：男性乳房發(fā)育、陽痿，精神錯亂（易發(fā)于肝腎功能不全的老年人），透過血腦屏障西米替丁能抑制細胞色素P-450肝藥酶活性，抑制華法林、苯妥英鈉、茶堿、苯巴比妥、安定、普萘洛爾等代謝。合用時，應(yīng)調(diào)整這些藥物劑量。雷尼替丁這一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁對其無影響。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——H2受體拮抗劑（H2RA)H2受體拮抗劑第一代西咪替丁作用持久、抑酸活力增強第二代雷尼替丁對肝藥酶抑制減少第三代法莫替丁抗雄激素等ADR減少西咪替丁雷尼替丁法莫替丁結(jié)構(gòu)咪唑環(huán)呋喃環(huán)噻唑環(huán)抑酸強度15~10100抗雄激素作用有無無血腦屏障（精神錯亂）通過通過量小不通過對肝藥酶影響抑制肝藥酶影響很小無影響第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——質(zhì)子泵抑制劑概述被譽為20世紀消化疾病治療史上的一座里程碑已知胃酸分泌最強大的抑制劑臨床應(yīng)用最普遍的一類藥物，主要治療酸相關(guān)性疾病20多年的臨床使用經(jīng)驗，數(shù)以億計的臨床病例相對而言，不良反應(yīng)輕，患者長期應(yīng)用耐受性較好，是一種相對比較安全的藥物。未合并HP的NSAID所致潰瘍首選PPI體內(nèi)外均有抑制Hp的作用，但是不能治愈，與抗生素聯(lián)用可提高抗生素抗Hp的療效（顯著提高胃內(nèi)pH，提高抗生素穩(wěn)定性）藥學監(jiān)護十分重要隨著其使用人群的不斷擴大，一些新的嚴重不良反應(yīng)逐步被發(fā)現(xiàn)。PPIs第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——質(zhì)子泵抑制劑注意：具有肝藥酶抑制作用警惕對其他藥物血藥濃度的干擾奧美拉唑發(fā)生率最高泮托拉唑和雷貝拉唑一般無影響藥效拮抗作用鉍劑硫糖鋁H2受體拮抗劑（餐后或睡前服用，與PPI錯開至少1小時）服藥時間——餐前服用PPI進入壁細胞，必須先質(zhì)子化才能發(fā)揮作用進餐時食物可刺激壁細胞分泌胃酸第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一PPIs與H2受體拮抗劑的比較第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）分類（按研發(fā)歷史和臨床應(yīng)用）第一代新一代代表藥物奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等雷貝拉唑、埃索美拉唑等抑酸效果+++++起效速度+++++24小時抑酸水平+++++個體差異++++藥物相互作用++++不良反應(yīng)+++評價臨床治愈率和緩解率不穩(wěn)定在治療酸相關(guān)疾病時更具優(yōu)勢第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一PPIs作用特點奧美拉唑（omeprazole）又名洛賽克、奧克R型和S型兩種光學異構(gòu)體1:1的混合物已被列為OTC藥品蘭索拉唑（lansoprazole）蘭川生物利用度較奧美拉唑提高30%抑制胃酸能力比奧美拉唑強2~10倍泮托拉唑（pantoprazole）潘妥洛克生物利用度比泮托拉唑高7倍對P450酶不產(chǎn)生誘導或抑制作用，藥物相互作用較少雷貝拉唑（rabeprazole）不具備P450同工酶效應(yīng)，所以與其他藥物的相互作用較少有研究表明其緩解日間及夜間疼痛的能力優(yōu)于奧美拉唑?？笻p作用強于其他PPI埃索美拉唑鈉（esomeprazole）耐信奧美拉唑中分離出的純S-異構(gòu)體藥動學特點較奧美拉唑更突出第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——質(zhì)子泵抑制劑PPIs質(zhì)疑增大劑量卻不能增強療效使用嚴重不合理，過度使用可能增加骨折、感染等風險掩蓋胃癌，延誤診斷治療長期應(yīng)用可能導致骨折、腸道菌群紊亂、低鎂血癥增加社區(qū)獲得性肺炎的風險第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——抗膽堿能藥物概述阻斷乙酰膽堿的功能，也是胃腸解痙藥抑制胃酸、胃蛋白酶分泌、解痙、止疼、降低胃腸運動性和胃的排空速率等作用可導致胃潴留和胃泌素分泌增加常用藥阿托品顛茄山莨菪堿（654-2）19第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抑酸藥——胃泌素拮抗劑概述常用藥丙谷胺（proglumide）由于化學結(jié)構(gòu)與胃泌素末端相似，可競爭性阻斷胃泌素受體，減少胃酸分泌。作用比西咪替丁弱。并對胃粘膜有保護和促進愈合作用，抗胃腸平滑肌痙攣可用于胃潰瘍，十二指腸潰瘍和胃炎。也可用于急性上消化道出血。療效比H2RA差，很少單獨用于潰瘍治療第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一胃黏膜保護藥作用機制第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一粘膜保護藥硫糖鋁（sucrafate）是蔗糖硫酸酯的堿式鋁鹽在pH<4時，可聚合成膠凍，牢固地粘附于上皮細胞和潰瘍基底，抵御胃酸和消化酶的侵蝕；與潰瘍面的親和力是正常粘膜的6倍，形成保護屏障Sucralfate在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮作用，應(yīng)在飯前1h空腹服用。服藥后30min內(nèi)禁用抗酸藥、胃酸分泌抑制藥。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一粘膜保護藥鉍劑概述牛奶、抗酸藥可干擾其作用。鉍劑有蓄積性，應(yīng)避免長期服用嚴重腎功能不全者忌用代表藥物膠態(tài)次枸櫞酸鉍與硫糖鋁相似有抗Hp作用膠體鉍的一種。吸附胃蛋白酶并降低其活性。覆蓋于潰瘍表面形成保護層，以減少胃酸、胃蛋白酶等對潰瘍面的刺激，促進潰瘍愈合。膠體鉍能引起幽門螺桿菌與胃上皮分離，隨后細菌溶解。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一粘膜保護藥前列腺素米索前列醇是治療和預防NSAIDs所致潰瘍最有效的藥物可以增加前列腺素的合成、清除并抑制自由基作用，但痙攣性腹痛、腹瀉等副作用限制了它的臨床應(yīng)用有收縮子宮的作用，孕婦禁用第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一幽門螺桿菌感染長期以來，醫(yī)學界認為：胃內(nèi)幾乎是無菌的1982年發(fā)現(xiàn)幽門寄生的螺旋桿菌找到大多數(shù)慢性十二指腸及胃潰瘍的病因

根除該菌可治療消化性潰瘍現(xiàn)在已經(jīng)得到普遍證明超過90%的十二指腸潰瘍和超過80%的胃潰瘍都是由幽門螺旋桿菌引起的。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌是由兩位澳大利亞科學家巴里?馬歇爾和羅賓?沃倫發(fā)現(xiàn)的，同時，他們也闡明了其在胃炎和消化性潰瘍中的作用。

幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)被認為是現(xiàn)代消化疾病研究領(lǐng)域中的里程碑。2005年諾貝爾醫(yī)學獎2005年諾貝爾醫(yī)學獎第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗幽門螺桿菌感染用藥一線治療方案三聯(lián)療法（PPI+2種抗生素）2種抗生素阿莫西林+克拉霉素甲硝唑+克拉霉素四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素）2種抗生素阿莫西林+克拉霉素甲硝唑+四環(huán)素——2010世界胃腸組織（WGO）全球指南發(fā)展中國家幽門螺旋桿菌感染第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一抗幽門螺桿菌感染用藥藥物選擇PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍治療方法推薦四聯(lián)療法療程10-14天，耐藥嚴重地區(qū)可以延長到14天，