新生兒各論課件第1頁/共75頁【分類】

1.宮內(nèi)感染性肺炎

2.分娩過程中感染性肺炎

3.出生后感染性肺炎新生兒感染性肺炎Neonatalpneumonia第2頁/共75頁新生兒肺炎吸入性肺炎感染性肺炎羊水吸入胎糞吸入乳汁吸入宮內(nèi)感染生后感染產(chǎn)時(shí)感染第3頁/共75頁宮內(nèi)感染性肺炎

母患感染性疾病胎兒感染病原體胎盤第4頁/共75頁

胎膜早破

━━→上行感染

胎兒娩出吸入過程中━━━━━→胎兒感染

產(chǎn)道分泌物分娩過程中感染性肺炎第5頁/共75頁

呼吸道傳播血行傳播醫(yī)源性傳播

出生后感染性肺炎第6頁/共75頁宮內(nèi)感染性肺炎多在娩出后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病多有窒息病史，復(fù)蘇后氣促、發(fā)紺血行感染者中毒癥狀重，多系統(tǒng)受損黃疸、肝脾腫大、腦膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎肺部體征出現(xiàn)較晚第7頁/共75頁第8頁/共75頁分娩過程中感染性肺炎發(fā)病較晚（潛伏期）,多為3~5天（細(xì)菌）,Ⅱ型皰疹病毒感染者5~10天,衣原體感染者3~12周,可有咳嗽及羅音。伴發(fā)全身癥狀第9頁/共75頁出生后感染性肺炎常先有上感癥狀、繼之出現(xiàn)咳嗽、氣促、口吐白沫、肺部可有羅音病毒感染者表現(xiàn)喘息、肺部哮鳴音金葡菌肺炎常伴肺大泡、膿氣胸第10頁/共75頁新生兒肺炎的特殊表現(xiàn)口吐泡沫喉部呈漏斗狀咳嗽反射弱吞咽能力差炎癥時(shí)分泌物↑不一定聽到肺部羅音第11頁/共75頁第12頁/共75頁【輔助檢查】X線胸片：雙肺斑點(diǎn)、斑片狀陰影間質(zhì)性炎癥為主衣原體病毒感染第13頁/共75頁第14頁/共75頁第15頁/共75頁第16頁/共75頁第17頁/共75頁【輔助檢查】周圍血白細(xì)胞可正?！鼵RP、PCT升高

臍血IgM↑

特異性IgM↑對(duì)產(chǎn)前感染有診斷意義第18頁/共75頁【治療】保持呼吸道通暢吸氧：鼻管口（面）罩頭罩

CPAP呼吸機(jī)第19頁/共75頁【治療】抗病原菌治療：

細(xì)菌感染：抗生素病毒感染：抗病毒衣原體感染：紅霉素、阿奇霉素真菌感染：氟康唑、伊曲康唑等對(duì)癥支持療法第20頁/共75頁

胎糞吸入綜合征Meconiumaspirationsyndrome（MAS）病因及病理生理：胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水

氣道機(jī)械性阻塞（不均勻）化學(xué)性炎癥（膽鹽、胰液、細(xì)菌）→生后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。

第21頁/共75頁皮膚糞染胎糞吸入第22頁/共75頁不均勻氣道阻塞肺不張肺氣腫正常肺泡三者比例決定臨床表現(xiàn)輕重第23頁/共75頁胎糞吸入(氣胸)第24頁/共75頁化學(xué)性炎癥胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激引起化學(xué)性炎癥繼發(fā)感染第25頁/共75頁繼發(fā)PPHN嚴(yán)重缺氧、酸中毒→肺血管平滑肌痙攣、增生→肺動(dòng)脈高壓→右向左分流→PPHN第26頁/共75頁臨床表現(xiàn)羊水胎糞污染皮膚、臍帶、指（趾）甲胎糞污染口鼻腔、氣管插管吸引物見胎糞第27頁/共75頁臨床表現(xiàn)病情差異大,吸入少者可無癥狀多數(shù)在生后出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、吸氣三凹征、呼氣呻吟及肺部啰音。呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音減弱，警惕繼發(fā)氣胸第28頁/共75頁輔助檢查血?dú)夥治觯簆H值、PO2降低，PCO2升高血常規(guī)、血糖、血生化，氣管內(nèi)吸引物、血液培養(yǎng)等。X-ray、超聲第29頁/共75頁雙肺廣泛粗顆粒狀或斑片狀影第30頁/共75頁治療清理呼吸道：體位引流，病情較重患兒可氣管插管肺泡灌洗氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩機(jī)械通氣：約1/3患兒需機(jī)械通氣治療第31頁/共75頁糾正酸中毒限制液體入量維持正常循環(huán)抗生素：疑合并細(xì)菌感染者保暖、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)平衡、氣胸處理治療第32頁/共75頁P(yáng)PHN的治療一氧化氮（NO）國(guó)內(nèi)未許可（無批文）堿化血液：增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，目前不推薦使用血管擴(kuò)張藥物：前列地爾、酚妥拉明、NO使用肺表面活性物質(zhì)

第33頁/共75頁又稱為

新生兒呼吸窘迫綜合癥

Neonatalrespiratorydistresssyndrome，

NRDS

新生兒肺透明膜病Hyalinemembranedisease，HMD第34頁/共75頁

肺泡Ⅱ型細(xì)胞

肺泡表面活性物質(zhì)

→降低肺泡表面張力→呼氣時(shí)肺泡不萎陷【病因】肺泡表面活性物質(zhì)不足（pulmonarysurfactant）

PS的合成：孕18～36W第35頁/共75頁

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和酸中毒低體溫低灌注和酸中毒前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少第36頁/共75頁

肺表面活性物質(zhì)↓

→肺泡表面張力↑

肺泡萎陷、不張→呼吸困難

↓

缺氧、酸中毒

↙↘

肺血管痙攣

肺血管通透性↑

↓

↓

右心壓力↑

血漿、纖維蛋白

滲出

↓

↓

青紫

透明膜形成

（嗜伊紅物質(zhì)）發(fā)病機(jī)理第37頁/共75頁肺透正常第38頁/共75頁透明膜形成（嗜伊紅物質(zhì)）第39頁/共75頁【臨床表現(xiàn)】多見于早產(chǎn)兒窒息兒糖尿病母親所生嬰兒剖宮產(chǎn)兒亦見于第40頁/共75頁【臨床表現(xiàn)】生后6h內(nèi)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征、呼吸音低，可聞羅音，24-48小時(shí)達(dá)高峰多于3天內(nèi)死亡，生存＞3天者治愈率高第41頁/共75頁肺透、呼吸困難第42頁/共75頁【輔助檢查】

血pH↓，PaO2↓,PaCO2↑

羊水檢查（產(chǎn)前）：

卵磷脂/鞘磷脂（L/S）＜1.5

胃液泡沫試驗(yàn)（產(chǎn)后）：陰性第43頁/共75頁胸片：確診的重要依據(jù)X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS第44頁/共75頁第45頁/共75頁第46頁/共75頁第47頁/共75頁第48頁/共75頁白肺，支氣管充氣征第49頁/共75頁濕肺：自限性，胸片見毛發(fā)線B組鏈球菌肺炎：宮內(nèi)感染，抗菌素有效膈疝：胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸管或胃泡影及肺不張，縱隔向?qū)?cè)移位鑒別診斷第50頁/共75頁【治療】

吸氧、機(jī)械通氣（有創(chuàng)、無創(chuàng)）

糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂

防治感染

關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管：消炎痛、布洛芬第51頁/共75頁機(jī)械通氣第52頁/共75頁【治療】肺表面活性物質(zhì)替代療法：

特異性治療，一旦確診盡早應(yīng)用

100～200mg/kg×1～4次間隔6-12小時(shí)，氣管內(nèi)給藥第53頁/共75頁

PS治療前

PS治療后

PS治療前后的胸片比較第54頁/共75頁

防止早產(chǎn)、窒息、掌握剖腹產(chǎn)適應(yīng)癥早產(chǎn)孕婦分娩前2～3天用糖皮質(zhì)激素

預(yù)防應(yīng)用PS胎齡<32周的早產(chǎn)兒爭(zhēng)取在生后30分鐘內(nèi)使用【預(yù)防】第55頁/共75頁

由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒的腦損傷

新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemicencephalopathy

HIE第56頁/共75頁【病因】

母親因素分娩異常胎盤異常臍帶異常胎兒因素出生后缺氧凡是引起新生兒窒息的原因都可導(dǎo)致本病第57頁/共75頁

掌握Apgar評(píng)分窒息常見原因了解復(fù)蘇方案（ABCDE）了解復(fù)蘇流程自學(xué)新生兒窒息P79-83第58頁/共75頁

缺氧、缺血

↙↓↘

腦血流重新分布

ATP合成↓

氧自由基↑

腦血管自主調(diào)節(jié)

↓興奮性氨基酸↑

功能障礙

泵功能衰竭

↓↓↙↘腦損傷

腦損傷

鈉內(nèi)流

鈣內(nèi)流

↓↓

腦細(xì)胞水腫再灌注損傷

↙↘

壞死

凋亡【發(fā)病機(jī)理】第59頁/共75頁

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)【病理改變】腦水腫、出血、壞死第60頁/共75頁意識(shí)過度興奮（激惹）嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無(偶有肌陣攣)常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無（少數(shù)稍大）無或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度第61頁/共75頁血生化頭顱CT

頭顱B超 頭顱核磁共振腦電圖

【輔助檢查】第62頁/共75頁無創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪有探查盲區(qū)

頭顱B超第63頁/共75頁

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后4～7天有輻射損害第64頁/共75頁CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）第65頁/共75頁

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)（無輻射傷害）能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性推薦選用第66頁/共75頁頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失第67頁/共75頁

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查

表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

第68頁/共