（醫(yī)療機構(gòu)/口腔診所）種植牙服務(wù)基本情況確認(rèn)書填報單位名稱（加蓋單位公章）：所屬行政區(qū)：（XX市XX區(qū)）填報聯(lián)系人及聯(lián)系方式：一、醫(yī)療機構(gòu)基本信息醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)□公立□民營醫(yī)療機構(gòu)等級□三級；□二級;

□一級及以下；□未定級醫(yī)療機構(gòu)類別□綜合醫(yī)院

□?？漆t(yī)院是否為醫(yī)保定點機構(gòu)經(jīng)營地址省市區(qū)（縣）xxxx年末口腔種植醫(yī)護比xxxx年末口腔種植

服務(wù)相關(guān)醫(yī)師人數(shù)xxxx年末口腔種植服務(wù)相關(guān)工作且在本院執(zhí)業(yè)年限≥3年的醫(yī)師人數(shù)xxxx年末口腔種植

服務(wù)相關(guān)護士人數(shù)xxxx年末口腔種植服務(wù)相關(guān)工作且在本院執(zhí)業(yè)年限≥3年的護士人數(shù)二、xxxx年口腔種植服務(wù)及耗材費用情況（單位：元）（xxxx年1月1日-xxxx年12月31日）統(tǒng)計

口徑單顆種植牙全流程費用總計①檢查設(shè)計服務(wù)費用（包括影像、血常規(guī)等常規(guī)檢查、種植方案設(shè)計等費用，不含前期拔牙、牙齒牙周處理費用）②種植體系統(tǒng)植入手術(shù)費用（包括一期手術(shù)即種植體植入和二期手術(shù)即放置愈合基臺的費用，不含種植體系統(tǒng)耗材費用。）③牙冠安裝費用（包括印模制取、位置轉(zhuǎn)移、基臺和牙冠安裝、調(diào)試修改等技術(shù)服務(wù)費用）種植體系統(tǒng)耗材費用

（包括種植體、修復(fù)基臺、覆蓋螺絲、愈合基臺、轉(zhuǎn)移桿、替代體等配件費用）牙冠產(chǎn)品或加工制作費用

（牙冠產(chǎn)品制作一般分為第三方工廠生產(chǎn)或本醫(yī)院技工室加工制作，填報單位按本機構(gòu)實際情況填報）單顆平均費用單顆種植牙全流程平均費用

（①+②+③+④+⑤）④平均費用

（按加權(quán)平均值統(tǒng)計）：⑤平均費用按加權(quán)平均值統(tǒng)計）：種植體耗材為國產(chǎn)品牌的平均費用

（①+②+③+⑤+⑥）⑥國產(chǎn)平均費用

（按加權(quán)平均值統(tǒng)計）：⑨第三方工廠生產(chǎn)平均費用（按加權(quán)平均值統(tǒng)計）：種植體耗材為韓國品牌的平均費用

（①+②+③+⑤+⑦）⑦韓國平均費用

（按加權(quán)平均值統(tǒng)計）：⑩本院技工室加工制作平均費用（按加權(quán)平均值統(tǒng)計）：種植體耗材為歐美品牌的平均費用

（①+②+③+⑤+⑧）⑧歐美平均費用

（按加權(quán)平均值統(tǒng)計）：三、近五年開展口腔種植手術(shù)服務(wù)情況（xxxx年1月1日-xxxx年12月31日）年份常規(guī)種植例數(shù)（例）（按患者成功植入病例數(shù)統(tǒng)計）口腔頜面復(fù)雜種植例數(shù)1（例）（按患者成功植入病例數(shù)統(tǒng)計）全年累計種植體數(shù)量（顆）術(shù)間存留率2（%）種植后一年內(nèi)成功持續(xù)存留率3醫(yī)療人員穩(wěn)定持續(xù)性（率）4（%）

（需填報2019-xxxx年數(shù)據(jù)）種植牙牙椅數(shù)量（把）xxxx——2018——20192020xxxx四、種植后成功持續(xù)存留1年、5年、10年的數(shù)量（單位：顆）（xxxx年1月1日-xxxx年12月31日）種植后成功持續(xù)存留一年的數(shù)量種植后成功持續(xù)存留五年的數(shù)量種植后成功持續(xù)存留十年的數(shù)量五、口腔種植專職醫(yī)師近五年省級及以上科研項目獲獎數(shù)量5（xxxx年1月1日-xxxx年12月31日）（選填，需要提供支撐材料復(fù)印件）獲獎日期獎項名稱項目名稱項目主要負(fù)責(zé)人省級/國家級獎項六、醫(yī)療機構(gòu)需提供的支撐材料6（可附附件）材料17材料28七、醫(yī)療機構(gòu)承諾書本單位已知曉關(guān)于提供口腔種植成功率相關(guān)資料的要求，并鄭重承諾如下：

1.在相關(guān)資料填報過程中遵紀(jì)守法、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

2.自愿接受并配合相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

3.保證申報材料所涉及的內(nèi)容和數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，無欺瞞和作假行為，相關(guān)附件真實有效。

4.積極參與種植牙耗材集中帶量采購，并配合口腔種植收費全流程專項治理，響應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格全流程調(diào)控目標(biāo)。

5.本單位若違反上述承諾書內(nèi)容，將承擔(dān)由此帶來的后果及相關(guān)法律責(zé)任。

承諾單位（加蓋公章）：