獸藥經(jīng)營許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位法定代表人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人身份證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系人身份證號(hào)聯(lián)系人系電話申請(qǐng)事項(xiàng)□新設(shè)立□有效期屆滿續(xù)展口變更經(jīng)營范圍□變更經(jīng)營地點(diǎn)法定代表人住址注冊(cè)地址經(jīng)營地址倉庫地址經(jīng)營方式口零售□批發(fā)經(jīng)營范圍□獸用中藥、化學(xué)藥品（不含獸用生物制品）□獸用生物制品（國家強(qiáng)制免疫用生物制品：產(chǎn)品類別、委托的獸用生物制品生產(chǎn)企業(yè)名稱）□獸用生物制品（非國家強(qiáng)制免疫用生物制品：產(chǎn)品類別、委托的獸用生物制品生產(chǎn)企業(yè)名稱）□獸用特殊藥品（獸用麻醉藥品、獸用精神藥品、獸用易制毒化學(xué)藥品、獸用毒性藥品、獸用放射性藥品等）□獸用原料藥職工總數(shù)企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/技術(shù)職稱專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷/技術(shù)職稱專業(yè)質(zhì)量管理人員學(xué)歷/技術(shù)職稱專業(yè)質(zhì)量管理人員學(xué)歷/技術(shù)職稱專業(yè)企業(yè)基本情況（可附頁）（需介紹企業(yè)成立、經(jīng)營產(chǎn)品品種、經(jīng)營模式、經(jīng)營情況、產(chǎn)值、制度建立落實(shí)等信息）經(jīng)營場(chǎng)所使用面積（rrf）倉庫使用面積（m2）冷庫容積（m3）是否經(jīng)營下列獸藥產(chǎn)品：1、含氯消毒劑、外用殺蟲劑；2、獸用中藥材和中藥飲片；3、易燃、易爆、腐蝕性等獸藥或經(jīng)營獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥品、毒性藥品（藥材）、放射性藥品等特殊獸藥?！跏恰醴袢绻笆恰?，需寫明專庫（柜）等設(shè)置情況：設(shè)施、設(shè)備配置情況（如已配置，可在方框內(nèi)打“J”，或說明情況）1、貨架、柜臺(tái)2、避光、通風(fēng)、照明（如：窗簾、排風(fēng)扇等）3、控制溫度、濕度（如：空調(diào)、除濕器、溫濕度計(jì)等）4、防塵、防潮、防霉、防污染（如：墊板、貨架、吸塵器、除濕器、除味器等）5、防蟲、防鼠、防鳥（如：驅(qū)鳥器、老鼠夾、驅(qū)（滅）蟲燈等）6、追溯管理的相關(guān)設(shè)備（如：電腦、PDA、掃碼槍等）7、衛(wèi)生清潔經(jīng)營生物制品其他設(shè)備1、冷庫（柜）是否配置溫度監(jiān)測(cè)、調(diào)控、記錄、報(bào)警的裝置；□是□否2、冷庫（柜）內(nèi)是否配置符合安用電要求的照明設(shè)施；□是□否3、是否有冷鏈貯存、運(yùn)輸條件或委托配送協(xié)議；□是□否申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)時(shí)間年月日備注：1.企業(yè)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人：需與工商營業(yè)執(zhí)照上的信息一致，尚未取得工商注冊(cè)的，按照預(yù)先核準(zhǔn)