序號：編碼:第五屆北京市大學(xué)生節(jié)能節(jié)水低碳減排

社會實踐與科技競賽作品申報書【社會實踐調(diào)查報告類】作品名稱：?學(xué)校全稱：申報者姓名：D.競賽組織委員會秘書處資格和形式審查意見組委會秘書處資格審查意見審查人（簽名）年月日組委會秘書處形式審查意見審查人（簽名）年月日組委會秘書處審查結(jié)果口合格口不合格負(fù)責(zé)人（簽名）E.競賽專家委員會函評意見.申報者應(yīng)在認(rèn)真閱讀此說明各項內(nèi)容后按要求詳細(xì)填寫。.申報者在填寫申報作品情況時須完整填寫A、B表格。.表內(nèi)項目填寫時一律用鋼筆或打印，字跡要端正、清楚。.序號、編碼由組委會填寫。.社會實踐調(diào)查報告及所附的有關(guān)材料必須是中文，請以宋體小四號、1.5倍行距打印在A4紙上，附于申報書后，字?jǐn)?shù)在5000字以內(nèi)。.作品申報書須由一位具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的專家提供推薦意見。.其他參賽事宜請向本校競賽組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)咨詢。參賽作品原創(chuàng)性聲明鄭重承諾：我們提交的參賽作品：從調(diào)查數(shù)據(jù)到報告內(nèi)容均為原創(chuàng)。我們對作品擁有完整、合法的著作權(quán)和及其他權(quán)益。我們絕無侵害他人合法權(quán)益行為和違反相關(guān)法律法規(guī)的行為，若由此導(dǎo)致的一切后果和法律糾紛，責(zé)任由我們自行承擔(dān)。指導(dǎo)教師：項目負(fù)責(zé)人:2023年月日A.作品作者團(tuán)隊情況申報說明：.必須由申報者本人按要求填寫，信息填寫必須完善無空白，否則視為無效；.申報者代表必須是作者中第一作者，其他作者按作品作者排序依次排列；.本表中的學(xué)籍管理部門簽章視為對申報者情況的確認(rèn)。申報者代表情況姓名性別出生年月學(xué)校系別、專業(yè)、年級學(xué)歷學(xué)制入學(xué)時間作品名稱通訊地址郵政編碼移動電話常住地通訊地址郵政編碼住宅電話其他作者情況姓名性別年齡專業(yè)所在單位姓名指導(dǎo)者情況通訊地址所在院（系）郵政編碼固定電話移動電話資格認(rèn)定學(xué)校學(xué)籍管理部門意見以上作者為2023年5月10日前正式注冊在校的全日制高等學(xué)校中國籍本科生。（本科生學(xué)籍管理部門簽名蓋章）：年月曰學(xué)校教務(wù)處或團(tuán)委意見本作品是否為課外學(xué)術(shù)科技或社會實踐活動成果?？谑强诜瘢ê灻w章）：年月曰性別職稱B.申報作品情況（社會實踐調(diào)查報告類）說明：1.必須由申報者本人填寫；2.本部分中的管理部門簽章視為對申報者所填內(nèi)容的確認(rèn)。作品名稱作品所屬領(lǐng)域□環(huán)境類口能源類口企業(yè)命題類作口口口摘要（500字以內(nèi)）作品的科學(xué)性、先進(jìn)性及獨特之處（200字以內(nèi)）作品的實際應(yīng)用價值和現(xiàn)實指導(dǎo)意義（200字以內(nèi)）社會調(diào)查的資料來源證明材料。（可另附頁）調(diào)查方式主要調(diào)查單位

及調(diào)查數(shù)量?。ㄊ校ń郑┱{(diào)查方式主要調(diào)查單位

及調(diào)查數(shù)量省（市）（街）單位調(diào)查單位口會議口圖片、照片口書報刊物□統(tǒng)計報表口影視資料口文件口集體組織口自發(fā)口其它—縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村郵編姓名電話—個人次學(xué)校管理部門

推薦意見簽字（蓋章）C.推薦者情況及對作品的說明說明：.由推薦者本人填寫；.推薦者必須具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，并是與申報作品相同或相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者或?qū)I(yè)技術(shù)人員（教研組集體推薦亦可）；3.推薦者填寫此部分，即視為同意推薦；4.推薦者所在單位簽章僅被視為對推薦者身份的確認(rèn)。推薦者情況姓名性別年齡職稱工作單位通訊地址郵政編碼單位電話住宅電話推薦者所