肩關節(jié)人工置換術后的康復和療養(yǎng)第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二一、概述1.定義人工全肩關節(jié)置換（totalshoulderarthroplasty，TSA）是指應用人工材料制作的全肩關節(jié)結構植入人體以替代病損的自體關節(jié)，從而獲得肩關節(jié)功能。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2.簡介人工肩關節(jié)置換術從20世紀50年代開始臨床應用。通常多用于治療肱骨近端骨折和腫瘤治療。盡管存在關節(jié)不足的缺陷，但是假體的前景依然被認可在設計和材料方面的不斷改進，促進了人工肩關節(jié)外科的進步。第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第三代人工肩關節(jié)假體和生物型肩關節(jié)假體的問世，力求設計出更加完美、仿生的人工肩關節(jié)假體。第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3.手術成功的關鍵:精確的重建技術準確的重建肱骨大結節(jié)保持肩袖的完整性和關節(jié)功能以及重建肩峰下滑動機制第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二二、臨床特點

(一)解剖特點

(二)人工肩關節(jié)分為三型號

(三)人工全肩關節(jié)置換術的并發(fā)癥第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(一)解剖特點

1.肩關節(jié)是人體活動范圍最大、最不穩(wěn)定的關節(jié)。2.肩部是由三個關節(jié)組成:盂肱關節(jié)、胸鎖

關節(jié)和肩鎖關節(jié)，及兩個接合部，肩胛

胸廓間和喙突肩峰下接合部。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3.肩關節(jié)的特殊解剖結構主要取決于肩關節(jié)周圍軟組織特別是肩袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韌帶受損，會導致肩關節(jié)不穩(wěn)定。肩關節(jié)由于解剖學和動力學方面的特殊性和復雜性，使其康復訓練方面也有很大不同。第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二4.肩盂關節(jié)的解剖特點一個較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成肩關節(jié)的關節(jié)活動度比任何關節(jié)活動度均大第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二5.肩關節(jié)的穩(wěn)定性肱骨的特點是肱骨干的傾斜度（inclination）平均為130°(114°～147°)。由于肩胛骨的位置關系，肱骨頭必須向后轉，才能與肩盂相吻合構成關節(jié)，肱骨頭的平均后轉度為17.9°。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點為關鍵點（criticalpoint），與指導假體插入位置有關。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(二)人工肩關節(jié)分為三型

1.非限制型非制約式假體由肩胛盂假體和肱骨頭假體組成適應于肱骨頭壞死第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2.限制型限制型人工全肩關節(jié)由于球頭曲面較小,

安放在較深的臼窩中,后期骨與假體間松動率較高僅使用于類風濕性關節(jié)炎3.非制約型可用于各種關節(jié)痛,如骨腫瘤人工半肩關節(jié)(即人工肱骨假體)多用于骨折第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥：假體松動神經損傷感染三角肌損傷假體松動是全肩關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥，也是翻修的主要原因X線片上的診斷依據(jù)是：假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過

2mm。通常X線片上松動較普遍，而臨床松動相對較少關節(jié)盂假體的松動與疼痛相關，而肱骨假體松動與疼痛無關盂假體松動發(fā)生率高于肱骨假體假體松動隨時間延長而呈進行性發(fā)展(三)人工全肩關節(jié)置換術的并發(fā)癥

第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二肩關節(jié)不穩(wěn)定術后改變和影響關節(jié)表面的對合性三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用關節(jié)囊、盂唇結構以及骨性結構的

互相作用上方不穩(wěn)定---三角肌的強力收縮與

肩袖肌肉力量不平衡下方不穩(wěn)定---假體體置入過深而導

致肱骨長度減少，三角肌力弱前方不穩(wěn)定---假體后傾不足，肩胛

下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分

功能喪失后方不穩(wěn)定---假體后傾過大，軟組

織張力不平衡，以及關節(jié)盂磨損第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二若重建位置不正確，將導致肩

袖肌肉張力紊亂，導致撞擊征早期康復要注意不損傷縫合的

肩袖肩袖損傷第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二外傷是發(fā)生異位骨化的重要

因素反復手法復位延遲的手術治療肱骨近端骨折肩關節(jié)脫位嚴重軟組織損傷假體周圍骨折

第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二異位骨化

術前注意增強體質，提高抗感染

能力，及時防治原發(fā)病灶術前作好皮膚準備及抗生素的應用嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī)

院性感染的發(fā)生術中嚴格無菌操作術后加強觀察，預防并發(fā)癥的發(fā)生第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二三、康復評定(一)術前評定肩關節(jié)關節(jié)活動測量肌肉萎縮程度平定(1～5度)肌肉分級及測量(0～5級)疼痛測定第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(二)肩關節(jié)X線測量

1.肩關節(jié)CE角(shouldercenteredge,SCE)肱骨頭中心至關節(jié)盂腔連線與水平線的垂線(縱軸)所成角度顯示肱骨頭字關節(jié)盂腔的移位程度第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二若肱骨頭外移,即盂肱關節(jié)不穩(wěn)。正常肩CE正常值為27°,外展150時,SCE為19.5°±5.6°。外展180°時,SCE角有所下降,CE變小時,盂肱關節(jié)不穩(wěn)定。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2.盂角(glenoidangle,GA)盂角即關節(jié)盂上下緣連線與水平線所成夾角與SCE相反，GA隨肩關節(jié)外展增大而降低肩關節(jié)外展至180°時,GA為32.5°±6.2°(17°)。肩胛骨外展,外旋時關節(jié)盂上傾,盂角變小。GA越小，盂肱關節(jié)越穩(wěn)定。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(三)觀察并記錄手術部位的皮膚顏色、感覺、運動功能末梢循環(huán)切口滲血情況有無手指麻木、肢端發(fā)組、出血(四)觀察和記錄引流液及顏色第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(五)Neer評定系統(tǒng)內容為疼痛35分；功能30分活動能力25分解剖10分評分標準：90～100優(yōu)秀，80～90滿意，

70～79不滿意，<70失敗第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(六)美國加洲大學肩評分表(UCLA)UniversityofCaliforniaatLosAngelesShoulderScores

較常用的肩關節(jié)功能評定量表分為五個項目：疼痛、功能、主動前屈、前屈肌力測定（徒手）、病人滿意度。最高分為35分，>27分：好/優(yōu)秀,<27分：失敗/差。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(七)SST肩關節(jié)問卷（SimpleShoulderTest）

SST問卷有12個問題，內容簡單易理解顯示出較好的可重復性同樣的問卷每2周對肩關節(jié)損傷患者作1

次評定評估肩關節(jié)治療計劃對增加肩關節(jié)功能有效性第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二四、康復治療1.術后康復治療方案選擇關鍵假體的正確植入平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定肩袖止點重建第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2.早期康復提高關節(jié)活動度減緩肌肉萎縮防止關節(jié)粘連第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二3.早期康復治療的實施須強調骨折損傷的類型及程度具體手術方案大小結節(jié)重建的穩(wěn)定性是否重建肩袖組織密切注意觀察患者心肺功能的改變循序漸進第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二第Ⅰ階段術后0～3周制動階段第Ⅳ階段術后12～24周運動功能恢復階段第Ⅱ階段術后3～6周保護性被動/助動訓練階段第Ⅲ階段術后6～12周功能恢復階段康復程序第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(一)第Ⅰ階段術后0～3周制動階段1.康復目標：控制水腫、止痛，保護修復重建的組織2.治療項目

(1)支具

(2)關節(jié)活動度訓練第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二術后第1天開始患側肘關節(jié)、腕關節(jié)及手指關節(jié)主動屈伸肩關節(jié)松弛和無張力的狀態(tài)下的鐘擺運動,不引起疼痛為宜

第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二仰臥位的被動前屈上舉及外旋運動，逐漸加大肩關節(jié)運動幅度合并有肩袖損傷應注意避免外展和外旋運動應限制在：前屈<120o

，外旋<30o，內收<45o第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(3)肌力訓練：術后1天開始進行前臂肌肉的等長收縮肩周肌等長收縮治療后冰敷15min～20min，止痛、消腫、減少滲出(4)呼吸功能訓練：指導患者做深呼吸、有效咳嗽指導患者訓練時不要憋氣，均勻呼吸第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(二)第Ⅱ階段

術后3～6周保護性被動/助動訓練階段1.康復目標預防肩關節(jié)及周圍組織粘連改善肩關節(jié)活動范圍防止肩周肌萎縮。第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2.治療項目

(1)支具3周時去除肩關節(jié)支具或者前臂吊帶。

(2)關節(jié)活動度訓練術后3～4周，擺動訓練和劃圈訓練開始A/PROM訓練，前屈＜120°，外旋＜30°，內收＜45°第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二禁止上肢AROM訓練,抗阻力訓練或牽拉訓練前臂吊帶固定以保護肌腱及重建組織術后

4～6周采用滑輪、棍棒、滑車等器具輔助訓練第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(3)肌力訓練用健側手、墻壁作為阻力，進行不同角度肩周肌肌力訓練肩周肌閉鏈練習主動肌群和拮抗肌群同時收縮閉鏈訓練可從肩外展45o或肩前屈60o開始聳肩、向前和向后動肩等緩慢地做肩胛帶運動第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(三)第Ⅲ階段

術后6～12周功能恢復階段1.康復目標：加強肩關節(jié)周圍肌肉力量本體感覺訓練促進肩關節(jié)正?；顒臃秶幕謴偷?9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二2.治療項目

(1)支具少數(shù)合并肩袖損傷的患者仍需要肩前臂吊帶固定注：術后6周內避免肩關節(jié)過度主動屈曲和外展術后8～12周盂肱關節(jié)、肩胛骨運動、肩胛骨及肩袖穩(wěn)定性訓練第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(2)關節(jié)活動度

肩滑輪、肩梯及肩關節(jié)訓練器械輔助上舉訓練肩關節(jié)主動活動度訓練，屈曲、外旋、內收、內旋訓練關節(jié)內收、內旋訓練注意避免過度牽拉前屈<140o第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(3)肌力訓練三角肌和肩袖的創(chuàng)傷基本愈合三角肌和岡下肌的主動練習抗阻肌力練習以及牽拉練習立位體側對向牽拉彈力帶抗阻訓練姿勢矯正教育和肌肉的耐力訓練第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(4)日常生活活動（ADL）訓練

(5)本體感覺訓練

肩關節(jié)關節(jié)囊、韌帶、肌肉及皮膚上的本體感受器可感知肩關節(jié)的位置及運動通過反饋作用調節(jié)肌肉運動維持肩關節(jié)穩(wěn)定肩關節(jié)囊韌帶的過度松弛可導致本體感受器敏感度下降神經肌肉控制能力的訓練第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期二(四)第Ⅳ階段

術后12～24周運動功能恢復階