腎臟小體積占位的自然史及臨床處理第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二匯報內容前言關注一SRMs的自然史/生物學特性關注二

SRMs預后影響因素關注三

SRMs臨床處理現狀

第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二前言近年腎臟小體積占位（smallrenalmasses,SRMs）即直徑<4cm（T1a）占位檢出率明顯上升，尤以>70歲人群檢出率增長最快諸多研究顯示SRMs有其自身特有的自然史及生物學特點。目前SRMs主要治療手段為手術，是否科學合理？關注SRMs生物學特性、準確評估其預后，制定體化治療方案，體現精準化治療理念。M.M.Nguyen,I.S.Gill,andL.M.Ellison.Theevolvingpresentationofrenalcarcinomaintheunitedstates:trendsfromthesurveillance,epidemiology,andendresultsprogram.TheJournalofUrology,vol.176,no.6,pp.2397–2400,2006.HollingsworthJM,MillerDC,DaignaultS,etal.Risingincidenceofsmallrenalmasses:aneedtoreassesstreatmenteffect[J].JNalCancerInst,2006,98(18):1331-1334.第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二關注一

SRMs的自然史/生物學特性

-----反思目前診療行為第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（一）SRMs的臨床病理SRMs高峰年齡60～70歲，男女比1.5:1

SRMs約20%～30%病理為良性SRMs70～80%惡性腫瘤中90%RCCRCC中T1a占97.2%，T3a占2.6%，T3b占0.2%RCC中G138.4%，G252.7%，G3/48.9%P.

Lindblad,

“Epidemiology

of

renal

cell

carcinoma,”Scandinavian

Journal

of

Surgery,

vol.

93,

no.

2,

pp.

88–96,

2004.LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.提示1：SRMs患者年齡普遍老齡，并非所有SRMs均為惡性，惡性SRMs其生物學行為也相對較好第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二SRMs病理類型RAML腎嗜酸細胞瘤腎平滑肌瘤腎血管瘤腎纖維瘤腎髓質間質細胞瘤等透明細胞癌

(90%)乳頭狀細胞癌(4.0%)嫌色細胞癌(2.5%)多房囊性腎細胞(2.5%)其他(黏液小管狀和梭形細胞癌、Bellini集合管癌、未分類癌）良性腫瘤20～30%惡性腫瘤70～80%第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二Dorin研究表明，SRMs平均最大直徑為2.1±1.3cm，平均最大直徑生長速度為0.72±3.2mm/年不同初始腫瘤直徑生長速度差異無統(tǒng)計學意義DorinR,JacksonM,CusanoA,HaddockP,KizilozH,MeraneyA,etal.Activesurveillanceofrenalmasses:ananalysisofgrowthkineticsandclinicaloutcomesstratifiedbyradiologicalcharacteristicsatdiagnosis.IntBrazJUrol2014;40:627–36.（二）SRMs的生長動力學第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二Bosniak回顧性分析40例＜3.5cm的SRMs的臨床資料，平均隨訪時間3.25年，發(fā)現腫瘤的平均生長速度為0.36cm/年.。Patel等隨訪了71例SRMs患者，平均隨訪時間34個月，發(fā)現其平均腫瘤生長速度為0.21cm/年，值得注意的是，這當中有53％的患者其腫瘤未見生長。國內王林輝等也報道了SRMs

0.56cm/年和4.7ml/年的平均生長速度。第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二作者年份患者/病變(n)平均年齡(歲)平均原始MTD(cm)平均隨訪時間(月)平均LGR(cm/year)平均VGR(cm3/year)遠處轉移n(%)病理RCCFujimotoetal.19956/659.72.47240.479.70(0)5/5Bosniaketal.199537/4065.51.73390.365.260(0)22/26Odaetal.200116/16542.0250.54–0(0)16/16Volpeetal.200429/32712.480(0)8/9Wehleetal.200429/29701.83320.12–0(0)3/4Katoetal.200418/1856.52.0270.424.40(0)18/18Lambetal.200436/360.39–1(2.8)23/24Chawlaetal.200649/61712.97360.2–1(1.6)16/21AbouYoussifetal.200735/440.212.72(5.7)6/8Koubaetal.200743/46672.9232.80.7–0(0)12/14Siuetal.200741/47682.0290.27–1(2.4)10/16Fernandoetal.200713/1380.45.0138.40.1711.971(7.7)0Matsuzakietal.200715/15672.2380.060.670(0)3/3Leeetal.200830/3065.52.612.60.5919.13(10.0)30/30Beislandetal.200963/6576.34.3330.66–2(3.2)15/18Crispenetal.2009154/173692.45310.28517.02(1.3)52/61Rosalesetal.2010212/223712.8350.34–4(1.9)32/40Hwangetal.201056/5864.32.1220.211.90(0)10/15Jewettetal.2011127/151732.1280.13–1(0.7)37/46Lietal.201232/3252.22.14460.8–0(0)32/32Mehrazinetal.201468/7268.95.338.90.44–0(0)16/23Brunocillaetal.201462/64752.01(1.6)14/16總計1171/127169.52.8234.60.339.4819(1.6)380/444*MTD:最大徑;LGR:直徑增長速度;VGR:體積增長速度;RCC:腎細胞癌.已發(fā)表的SRMS自然史報道第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二Meta分析研究表明SRMs進展緩慢，平均直徑增長速度為0.33cm/年，平均體積增長速度為9.48cm3/年，平均腫瘤體積倍增時間(VDT)為460天(174-913天)，Jewett將VDT<1年定義為進展標志盡管92%的SRMs為惡性，但15%影像隨訪未見增長，只有1%的<1cm腎癌和9.2%的<2cm腎癌為高級別腎癌約23%-33%的SRMs為“零增長”提示2：SRMs

具有“惰性”生長特征，生長速度慢第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二特殊案例（一）2012年，一位86歲老年女性，CT提示左腎占位四年余，前三年腫瘤最大直徑增長速度約為0.5cm/年，后13個月由2.7cm驟增至7cm并伴肝后下腔靜脈瘤栓MatthewA,Uhlman,Scott,etal.explosivegrowthofarenaltumorduringactivesurveillance[J].TheCandianJournalofUrology.2013,20(2):6739-3741.第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2008年9月（1.4cm）2012年4月（7.0cm）最終選擇行根治性腎切除+下腔靜脈取瘤栓術病理回示：T3a期，Fuhrman3級，最大徑約8cmMatthewA,Uhlman,Scott,etal.explosivegrowthofarenaltumorduringactivesurveillance[J].TheCandianJournalofUrology.2013,20(2):6739-3741.第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2011年，一位28歲孕21周女性出現肉眼血尿，腎超聲顯示3.4cm右腎腫瘤。初步診斷血管平滑肌脂肪瘤，患者選擇保守治療。孕35+6周時行剖腹產，孕36周時，腫瘤增長至9.3cm。后行腹腔鏡下腎切除術，病理提示腎細胞癌。術后3月出現肺、肝、骨、腦多處轉移，最后行靶向治療。12月后患者因轉移死亡。特殊案例（二）BettezM,CarmelM,TemmarRetal.Fatalfast-growingrenalcellcarcinomaduringpregnancy.JObstetGynaecolCan2011;33(3):258-261.第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二術后病理：腎透明細胞癌，(Furhman分級3/4)，伴腎靜脈瘤栓(pT3bNxMx，2010AJCC改為T3a)，Xp11.2易位(TFE3轉錄基因結合)缺失，腫瘤雌激素及孕激素受體陰性.BettezM,CarmelM,TemmarRetal.Fatalfast-growingrenalcellcarcinomaduringpregnancy.JObstetGynaecolCan2011;33(3):258-261.圖1.T2-MRI提示孕22周

右腎腫瘤(4.4×3.9×3.7cm)圖2.14周后CT提示右腎腫瘤侵犯集合系統(tǒng)及腎靜脈(8.8×9.3×8.7cm)第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（三）SRMs的進展及轉移Jewett將SRMs進展定義為：腫瘤生長>4cm，體積倍增時間<1年和發(fā)現轉移病變研究報道12%

SRMs出現局部進展，1.1-1.6%出現遠處轉移一項936例SRMs研究發(fā)現轉移率僅為2.0%提示3：SRMs

進展轉移率極低第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二思考SRMs患者年齡普遍較大，相當比例SRMs為良性，惡性SRMs惡性度并不高SRMs

具有“惰性”生長特征，生長速度慢SRMs

進展轉移率極低我們當前的治療是否過于積極？？第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二關注二

SRMs的預后影響因素

-----科學評判疾病進展第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二一、初始腫瘤大小Bell最先報道了腎臟腫瘤大小與預后的關系，他發(fā)現與≤3cm的腎占位相比，＞3cm的腫瘤更易發(fā)生轉移。LaneBR研究發(fā)現，SRMs的腫瘤體積是預測病理及腫瘤學預后的重要因素之一，SRMs侵襲性與腫瘤大小呈正比Frank的研究顯示腎臟良性病變的比例是隨著腫瘤直徑的減小而升高的：＜3cm為25％，＜2cm為30％，＜1cm為46%第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二SRMs直徑每增加1cm，惡性病變增加17%Frankl,BluteML,ChevilleJC,etal.Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelatedtotumorsize[J].JUrol,2003,170(6Pt1):2217-2220.Frank,M.L.Blute,J.C.Cheville,C.M.Lohse,A.L.Weaver,andH.Zincke,“Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelatedtotumorsize,”TheJournalofUrology,vol.170,no.6,part1,pp.2217–2220,2003.第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二Remzi發(fā)現SRMs直徑增加，腎周脂肪侵犯增加LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二Kunkle發(fā)現SRMs直徑每增加1cm，遠處轉移增加22%SRMs直徑越大，高Fuhrman分級（>G3）越高腫瘤大小遠處轉移率<3cm2.4%3.1-4.0cm8.4%腫瘤大小高分級(>G3)率2-3cm5.0-6.5%3-4cm18.7%-22.5%LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.提示：腫瘤直徑大小與腫瘤預后呈負相關第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（二）RENAL評分Ku-tikov等于2009年提出了旨在根據影像解剖學特征評估腎臟占位的RENAL評分系統(tǒng)，大大提升了預測腫瘤良惡性的效力.根據評分結果，該研究小組發(fā)現其和腫瘤良惡性及病理級別顯著相關，其AUC（度量分類模型好壞的標準）分別為0.76和0.73。Mason等報道只有5.9%的中央型SRMs是良性的，而外周型SRMs中19.5%的為良性病變。MasonRJ,AbdolellM,RendonRA.Tumorlocationasapredictorofbenigndiseaseinthemanagementofrenalmasses[J].CanUrolAssocJ.2010,4(6):414-417.第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（三）組織學類型和分級研究發(fā)現嗜酸性細胞瘤（良性）生長速度≥RCCLiXS及ZhangJ發(fā)現ccRCC生長速度>腎乳頭狀癌Smaldone發(fā)現積極監(jiān)測下進展轉移的主要為RCCKato發(fā)現RCC

FuhrmanⅢ級生長速度>Ⅰ級和Ⅱ級病理分級生長速度（cm/年）FuhrmanⅠ級0.36FuhrmanⅡ級0.88FuhrmanⅢ級1.04LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（四）

年齡Kouba發(fā)現60歲以下患者生長速度>60歲以上Zhang發(fā)現年齡與SRMs生長速度呈負相關Lane發(fā)現老年患者良性SRMs比例高梅奧中心研究發(fā)現與60-70歲患者比較，18-40歲患者嫌色細胞癌比例更高，年輕患者囊性及低級別腫瘤更多見第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（五）影像學特征Birnbaum發(fā)現CT同質性與低生長顯著相關Dodalzon發(fā)現MRI的T2加權相同質性與低生長速度顯著相關Maria發(fā)現CT可預測腫瘤類型腫瘤類型平掃期CT值/HU動脈期CT值/HU門靜脈期CT值/HU延遲期CT值/HU排泄比透明細胞癌183.51369434.3%嫌色細胞乳頭狀腺癌50.36058.12.7%嗜酸性細胞腺瘤126.5147.5115.528.6%增強腫瘤781288050%非增強腫瘤（血管平滑肌瘤）≤30第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二透明細胞癌：((a)-(b))平掃期.左腎下極小鈣化灶(箭頭所指).((c)-(d))增強期.左腎下極腫瘤明顯強化(箭頭上方).第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二嗜酸性細胞腺瘤：((a)-(b))動脈增強期.((c)-(d))門靜脈增強期.左腎前側后方不均質小腫瘤(箭頭所指).第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二嫌色細胞癌：

((a)-(b))動脈增強期.((c)-(d))門靜脈增強期

右腎下極非特異性形態(tài)小腫瘤(箭頭所指)第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（六）免疫組化標記物Kato發(fā)現TUNEL陽性與SRMs生長速度顯著相關，而Ki-67陽性則無關Oda發(fā)現Ki-67與TUNEL陽性與RCC生長速度無關，但Ki-67/TUNEl比值與生長速度顯著相關Fujimoto發(fā)現嗜銀核仁編碼區(qū)低表達和增殖細胞核抗原活性與RCC的體積倍增時間顯著相關目前，尚無用以輔助臨床治療的預測SRMs進展的分子標志物LeiZhang,Xue-SongLi,Li-QunZhou.NaturalHistoryofSmallRenalMasses.[J]ChineseMedicalJournal.2015,128(9):1232-1237.第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二思考似乎影響因素較多，但信息零散而有限缺乏系統(tǒng)而深入研究SRMs相關危險因素目前尚無有效方法評估SRMs在積極監(jiān)測和自然惰性生長下的轉移進展可否整合利用已有信息，建立風險評估模型，預測SRMs進展？？第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二關注三

SRMs的臨床處理現狀

-----合理選擇治療方式第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（一）SRMs診療現狀美國

William總結癌癥數據庫中6664名小腎癌（<4

cm）的患者資料。90%接受了手術治療，10%則接受非手術治療，表明手術仍然是小腎癌最常見的治療方式，而非手術治療的應用仍然較少。。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（二）SRMs治療效果評價外科手術效果良好，5年生存率可達到95～10%。射頻消融：無病生存率為80％，腫瘤特異性生存率為100％冷凍消融微波消融高強度聚焦超聲冷凍消融vsPN射頻消融vsPN冷凍消融vs射頻消融積極監(jiān)測（activesurveillance,AS）局部治療效果良好作為無法手術干預的SRMs的備選方案，將來其會否能作為SRMs的一線治療手段？外科手術與局部治療療效基本無差異第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二手術治療后的預后是否一定優(yōu)于AS？英國牛津一個研究小組

分組例數隨訪時間(月)OS%CSS%AS71348398.6RN413480.492.6PN90349096.6結論：對于SRMs，觀察和手術的腫瘤學預后類似第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二Kouba等對43例SRMs患者進行了平均36個月的隨訪，其中13例患者最終選擇了手術治療。結果：腫瘤的中位生長速度為0.35cm/年；手術組有１例死于其他原因，而未手術組有４例死于其他原因；沒有因SRMs死亡的患者，且13例接受手術的患者也沒有出現疾病進展。其他證據:（略）提示：手術治療似乎并不優(yōu)于AS第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二報道指出即使血肌酐正常，25%的患者CKD韓國人群T1a期腎腫瘤手術前后CKD發(fā)病率的大規(guī)模的調查研究發(fā)現有16.1％的SRMs患者在手術后發(fā)生了CKD；Huang等報道PN術后３年及５年新發(fā)CKD的幾率分別為20％和33％，而RN術后３年及５年新發(fā)CKD的幾率達到了65％和77％，指出RN是導致術后新發(fā)CKD的獨立因素。另有報道，小腫瘤體積與RN術后新發(fā)CKD有關，≤4cm的SRMs患者在ＲＮ術后更易發(fā)生CKD值得關注問題---手術后慢性腎病

提示：手術后高達16.1-33%CKD第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二指南------重要參考依據原則：依據患者臨床特征諸如年齡、合并癥、腫瘤影像學特征等多數SRMs患者>70歲，且術后1/3患者死于非手術并發(fā)癥，而RCC又具有“惰性”特征，一度被認作“內科腫瘤”，因此，對老年、并發(fā)癥多、預期壽命短者行手術并無生存優(yōu)勢，推薦行積極監(jiān)測（三）SRMs治療方式選擇CampbellSC,NovickAC,BelldegrunA,BluteML,ChowGK,DerweeshIH,etal.Guidelineformanagementoftheclini