腸系膜血管缺血性疾病第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二概述定義：由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種綜合征臨床表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二概述是常見的血管性急癥因腸管動(dòng)脈血供/靜脈血流障礙引起約1%的急性腹痛患者源于腸道血管病變主要見于血栓、動(dòng)脈硬化、腸系膜動(dòng)脈夾層、特發(fā)或術(shù)后膽固醇梗塞、血管炎、腫瘤等發(fā)展迅速，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高預(yù)后與早期診斷、積極有效的治療有關(guān)誤診率高（90-95%）第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腸系膜動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)十二指腸橫段和升段、空腸、回腸、結(jié)腸脾區(qū)前的結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上部腸系膜上、下動(dòng)脈有些吻合支第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腸道靜脈腸系膜上、下靜脈平行于相應(yīng)的動(dòng)脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)吻合第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病因動(dòng)脈缺血（最常見）腸系膜上動(dòng)脈栓塞（>60%）腸系膜上動(dòng)脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（20-30%）靜脈缺血（較少見）腸系膜上靜脈血栓形成（5-10%）第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腸系膜動(dòng)脈栓塞第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病因90-95%栓子來自心臟的附壁血栓或心房血栓脫落腸系膜上動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈分出，起源處與腹主動(dòng)脈成銳角，管腔較粗，體循環(huán)的栓子極易在此進(jìn)入而引起栓塞；而腸系膜下動(dòng)脈的管腔較細(xì)，栓子不易進(jìn)入，栓塞少見第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)起病急驟，有持續(xù)性劇烈腹痛，伴有嘔吐、腹瀉、腹脹及休克等表現(xiàn)發(fā)病早期腹部體征輕微，癥狀和體征不相符病程晚期出現(xiàn)腹膜刺激征可有血性嘔吐物或血便腹腔穿刺可抽出血性液體多數(shù)患者有冠心病或風(fēng)心病病史，栓子來源心梗、房顫等心源性疾病第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈栓塞三聯(lián)征是臨床早期診斷的主要依據(jù)劇烈的上腹或臍周疼痛而無相應(yīng)的腹部體征心律不齊，伴有心臟病或房顫起初腸鳴音可亢進(jìn)，伴惡心、嘔吐或腹瀉，發(fā)病6-12小時(shí)后，患者即可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失，明顯出現(xiàn)腹膜炎和其他全身性反應(yīng)癥狀癥狀與體征的不相符是本病的最大特點(diǎn)第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腸系膜上動(dòng)脈血栓形成第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病因：大多在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)作前數(shù)周或數(shù)月內(nèi)常有反復(fù)發(fā)作腹痛史，起病較隱匿，發(fā)生腸梗塞時(shí)與腸系膜上動(dòng)脈栓塞相仿第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二非閉塞性腸系膜缺血第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二指經(jīng)血管造影顯示腸系膜血管有不同程度的收縮，但無閉塞常在心功能不全、腦外傷、敗血癥、應(yīng)用血管加壓素、麥角堿等情況下發(fā)生當(dāng)心臟排出量減少時(shí)可引起反射性腸系膜血管痙攣，使血流量減少，小腸黏膜呈局限性或彌漫性缺血第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腸系膜靜脈血栓形成第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病因原發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成

血栓性靜脈炎繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥：由于門靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈血流緩慢，故易發(fā)生血栓形成腹腔臟器的感染：如急性闌尾炎、急性胰腺炎、小腸炎癥性病變、臟器穿孔、腹部手術(shù)后敗血癥、腹腔膿腫或盆腔膿腫等，這些炎癥性病變可直接影響腸系膜靜脈血流或者系細(xì)菌毒素及其釋放的凝血因子的作用而引起MVT腸系膜靜脈血流變化或血管損傷：包括腹部手術(shù)、腹部外傷和放射性損傷腹部閉合性損傷偶可損傷腸系膜靜脈血液高凝狀態(tài)：有認(rèn)為腹部惡性腫瘤如少數(shù)胰腺癌、結(jié)腸癌患者可伴有血液高凝狀態(tài)；此外，長期服用避孕藥也可引起MVT其他：充血性心力衰竭、真性紅細(xì)胞增多癥、心肌梗死、糖尿病等第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)由于MVT的病變范圍及血栓形成的快慢不一，故MVT的臨床表現(xiàn)的輕重因人而異癥狀與體征嚴(yán)重不符第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腹痛多數(shù)病例先有腹部不適的前驅(qū)癥狀，繼而發(fā)生腹痛，并逐漸加劇，多為陣發(fā)性絞痛，少數(shù)病例以劇烈腹痛起病惡心與嘔吐腹瀉或血便發(fā)熱一般不超過38℃體征：腹部可有壓痛、反跳痛，但程度均較輕且肌緊張不明顯；腸鳴音早期正常，后期常減弱或消失腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體，對(duì)本病的診斷有一定的幫助第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，生化，凝血，DD影像學(xué)檢查腹部平片顯示小腸及結(jié)腸擴(kuò)張、充氣、氣液平面等腸梗阻征象放射性核素檢查能顯示缺血腸段、部位及范圍DSA（數(shù)字減影血管造影）被認(rèn)為是診斷腸系膜動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)CTA及MRA檢查是一種無創(chuàng)檢查對(duì)于缺血性腸病的診斷已經(jīng)可以與DSA相媲美對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷優(yōu)于DSA在病人病情許可的條件下，可先行CTA或MRA檢查第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腸系膜血管內(nèi)血栓-直接征象CT平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓CT值較正常血管密度為高CT增強(qiáng)/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn)第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二間接征象腸腔擴(kuò)張積液腸壁增厚或變薄第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二其中腸系膜靜脈栓塞引起腸缺血的腸壁增厚比較明顯，這是由于腸系膜靜脈梗塞發(fā)病比較慢，且腸壁重復(fù)感染所致，而腸系膜動(dòng)脈梗塞的腸壁增厚不明顯，這是由于腸系膜上動(dòng)脈閉塞引起腸缺血較急及缺乏重復(fù)感染，所以典型SMA梗塞小腸壞死顯示腸腔擴(kuò)張并充滿液體和氣體，充滿液體的腸壁呈“薄紙樣腸壁”第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二腸系膜血管造影指經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，插入導(dǎo)管，在透視監(jiān)視下，將導(dǎo)管插入腹腔動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈，注入造影劑，快速連續(xù)攝片如發(fā)現(xiàn)血管瘤或出血等病變，在造影后隨即可行栓塞治療適用于胃腸道出血患者，經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查和鋇餐造影后無陽性發(fā)現(xiàn)者，疑有上消化道出血時(shí)可做選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，疑有下消化道出血時(shí)則做選擇性腸系膜下動(dòng)脈造影第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷炎癥性腹痛：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛），急性膽囊炎（右上腹劇痛、向右肩部放散），急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛），外傷性腸穿孔，傷寒穿孔，蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）急性出血性腹痛：肝脾破裂出血，宮外孕破裂出血，卵泡破裂出血，腹腔動(dòng)脈瘤破裂出血急性梗阻性腹痛：急性腸扭轉(zhuǎn)，急性膽石癥，急性膽道蛔蟲癥，急性腹內(nèi)疝，急性尿路結(jié)石第25頁，共26頁，2023年