淺談膿毒血癥護(hù)理淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第1頁(yè)1.定義2.疾病分類3.發(fā)病原因4.發(fā)病機(jī)制5.癥狀體征6.疾病診療7.治療8.護(hù)理9.疾病預(yù)后10.疾病預(yù)防主要內(nèi)容淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第2頁(yè)膿毒癥定義:

化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并經(jīng)過(guò)血流擴(kuò)散至宿主體其它組織或器官，產(chǎn)生新化膿性病灶.是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用,造成機(jī)體器官功效損害復(fù)雜臨床綜合癥。伴有急性-器官功效障礙膿毒癥(嚴(yán)重膿毒癥)是ICU病房病人死亡第一大原因。盡管對(duì)其治療給予巨大投資，嚴(yán)重膿毒癥死亡率還是呈上升趨勢(shì)。定義淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第3頁(yè)據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有13萬(wàn)歐洲人死于此癥，地球上天天大約有1400人死于此癥，死亡率已經(jīng)從過(guò)去28%上升到如今50%。因?yàn)椴簧倩颊咚劳鲈驓w因于肺癌和肺部感染并發(fā)癥，而不是sepsis,所以真實(shí)數(shù)字可能要比再高出50%還多。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第4頁(yè)分類膿毒癥(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：是指膿毒癥伴有器官功效障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克(septicshock)

：是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量液體復(fù)蘇后依然伴有沒(méi)有法糾正連續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥一個(gè)特殊類型膿淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第5頁(yè)感染經(jīng)過(guò)淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第6頁(yè)發(fā)病原因膿毒癥能夠由任何部位感染引發(fā)，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包含細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非全部膿毒癥患者都有引發(fā)感染病原微生物陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%膿毒性休克患者可取得陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第7頁(yè)膿毒癥經(jīng)常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病患者中，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。膿毒癥也常見于有慢性疾病患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石。發(fā)病原因淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第8頁(yè)發(fā)病機(jī)制膿毒癥根本發(fā)病機(jī)制還未明了，但和以下幾方面相關(guān)細(xì)菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)免疫功效紊亂腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位凝血功效紊亂基因多態(tài)性淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第9頁(yè)癥狀體征膿血癥易發(fā)生在全身情況較差時(shí)主要癥狀為反覆發(fā)作寒戰(zhàn)，繼以發(fā)燒，熱呈弛張型，貧血顯著。病程呈亞急性或慢性。皮下、肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫因壓痛不著，需經(jīng)常檢驗(yàn)始能及時(shí)發(fā)覺，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移性膿腫則可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第10頁(yè)疾病診療1、當(dāng)前臨床上診療成人膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下指標(biāo):

（1）全身情況：發(fā)燒（>38.3℃）或低體溫（<36℃）；心率增快（>90次/分）或>年紀(jì)正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸增快（>30次/分）；意識(shí)改變；顯著水腫或液體正平衡>20ml/kg，連續(xù)時(shí)間超出24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無(wú)糖尿病史。

淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第11頁(yè)（2）炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（>12×109/L或白細(xì)胞降低（<4×109/L）或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%；血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第12頁(yè)疾病診療（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年紀(jì)正常值之下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%；心臟指數(shù)（CI）>3.5L/min/m2。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第13頁(yè)（4）器官功效障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功效異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板降低（<100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。（5）組織灌注參數(shù):高乳酸血癥（>3mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。疾病診療淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第14頁(yè)2、嚴(yán)重膿毒癥:

合并出現(xiàn)器官功效障礙表現(xiàn)膿毒癥。疾病診療淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第15頁(yè)疾病診療3、膿毒性休克:其它原因不可解釋，以低血壓為特征急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴(yán)重膿毒癥一個(gè)特殊類型。包含：（1）收縮壓<90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值降低>40mmHg最少1h，或依賴輸液及藥品維持血壓，平均動(dòng)脈壓<60mmHg；（2）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2s；（3）四肢厥冷或皮膚花斑；（4）高乳酸血癥；（5）尿量降低。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第16頁(yè)集束化治療與護(hù)理淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第17頁(yè)一.初始6h集束化及早期目標(biāo)導(dǎo)向治療第一步：1小時(shí)內(nèi)緊急開啟或完成程序

項(xiàng)目1.

通氣V

（ventilation）

①開通氣道

②吸氧

③必要時(shí)機(jī)械通氣

淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第18頁(yè)

第一步：1小時(shí)內(nèi)緊急開啟或完成2.

輸液

I

（infusion）

①開通第一根周圍靜脈②先取血培養(yǎng)標(biāo)本，后取血化驗(yàn)6項(xiàng)：血常規(guī)、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT

③后接輸液（NS500ml）

3.

抗生素A

（antibiotic）①開通第二根周圍靜脈②先取血培養(yǎng)標(biāo)本2③后予重癥感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素—高效廣譜抗生素/NS500ml治療淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第19頁(yè)第二步：2-6小時(shí)內(nèi)開啟和完成4.

置中心靜脈導(dǎo)管輸液，測(cè)

CVP、ScvO2

5.血糖當(dāng)血糖連續(xù)兩次>10mmol/L,開始使用胰島素血糖高值控制在≤10mmol/L,慎防低血糖及血糖值波動(dòng)太大每1–2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定今后每4小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)

6.血?dú)鈾z驗(yàn)

當(dāng)血?dú)釶H<7.15時(shí)加用碳酸氫鈉淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第20頁(yè)第二步：2-6小時(shí)內(nèi)開啟和完成7.

在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇測(cè)CVP、MAP1次/1h

當(dāng)?shù)脱獕汉?或血乳酸>4mmol/L時(shí)，最少輸液30ml/kg，成人6h內(nèi)約—3000ml或以上,NS或5%GNS為主。需大量輸液者部分可用白蛋白。（老年及心功不全者，在親密觀察生命體征及各種檢測(cè)參數(shù)下酌情減量，并可提前應(yīng)用正性肌力藥品)。當(dāng)CVP<8mmHg時(shí)繼續(xù)原速輸液

當(dāng)CVP≥8mmHg、MAP≥65mmHg時(shí)檢測(cè)ScvO2>70%達(dá)標(biāo)當(dāng)CVP≥8mmHg、MAP<65mHg時(shí)進(jìn)入程序8淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第21頁(yè)第二步：2-6小時(shí)內(nèi)開啟和完成8.血管活性藥去甲腎上腺素0.03—1.5μg/（kg.min），為首選藥品腎上腺素0.2—0.4μg/（kg.min）在必要時(shí)加用或替代去甲腎上腺素加壓素≤0.03U/min，在必要時(shí)加用，較大劑量（超出0.03–0.04U/min）血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其它升壓藥品后，MAP仍不達(dá)標(biāo)）多巴胺僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，且表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩時(shí))提議使用，作為去甲腎上腺素替換藥當(dāng)CVP≥8mmHg、MAP≥65mmHg,而ScvO2<70%時(shí)進(jìn)入程序9淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第22頁(yè)9.正性肌力藥多巴酚丁胺2-20μg/kg.min，當(dāng)無(wú)效時(shí)進(jìn)入程序10、1110.皮質(zhì)激素氫化考松200mg/d11.輸紅細(xì)胞當(dāng)Hb<7g、Hct<30%時(shí)輸注12.質(zhì)子泵制酸劑

奧美拉唑、潘托拉唑.第二步：2-6小時(shí)內(nèi)開啟和完成淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第23頁(yè)ICU6小時(shí)階段性小結(jié)及后續(xù)處理結(jié)果后續(xù)處理達(dá)標(biāo)注意只是休克治療基本達(dá)標(biāo),注意隨時(shí)可能病情重復(fù)感染抗生素繼續(xù)進(jìn)行臟器功效監(jiān)測(cè)及維護(hù)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)及維護(hù)平衡繼續(xù)進(jìn)行，液體入量可降階梯（分2-3級(jí)，每級(jí)減半，時(shí)間酌情，可重復(fù)調(diào)整），逐步進(jìn)入生理維持量。血管活性藥逐步減停(去甲腎每5-10分鐘減0.2-0.4μg/（kg.h)至MAP降低至65-75mmHg閾值好轉(zhuǎn)繼續(xù)原方、延長(zhǎng)治療直至達(dá)標(biāo)，其后按達(dá)標(biāo)處理淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第24頁(yè)

MODS多在發(fā)病48-72h出現(xiàn),機(jī)體發(fā)生MODS常累及腦、肺、胃腸、腎、肝等。ALI時(shí)PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性腸道損傷可繼發(fā)腹內(nèi)高壓（IAH）。AKI則表現(xiàn)為肌酐水平上升及尿量降低。該階段對(duì)液體過(guò)負(fù)荷可作為評(píng)價(jià)病情程度生物標(biāo)志物（biomarker）。

二.發(fā)病48-72h淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第25頁(yè)二.發(fā)病48-72h●感染怎樣？注意有沒(méi)有外科情況及是否需要緊急外科會(huì)診及處理抗生素依據(jù)臨床療效及病原學(xué)發(fā)覺、藥敏匯報(bào)加以調(diào)整提升機(jī)體免疫力（營(yíng)養(yǎng)支持、細(xì)胞及體液免疫支持）●臟器（腦、心、肺、肝、腎、胃腸及凝血）功效及維護(hù)怎樣？●內(nèi)環(huán)境平衡怎樣？尤其是水平衡淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第26頁(yè)二.發(fā)病48-72h液體治療策略應(yīng)采取限制性液體治療，即患者體重增加不超出基線10%（限制在隱性水腫范圍內(nèi)），此時(shí)可經(jīng)過(guò)EVLWI（血管外肺水指數(shù)）來(lái)評(píng)價(jià)液體治療反應(yīng)性，即把患者住ICU期間EVLWI最大下降值大于2ml/kg患者視為對(duì)限制性輸液有反應(yīng)者。

本階段液體平衡應(yīng)到達(dá)出入平衡。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第27頁(yè)三.發(fā)病72h之后總體通透性增加綜合癥

普通發(fā)生在發(fā)病72h之后。休克發(fā)生72h是至關(guān)主要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，假如經(jīng)治療72小時(shí)仍連續(xù)存在SIRS及CLI上升，器官損傷深入加重，休克未到達(dá)逆轉(zhuǎn)，則發(fā)生第三次打擊，即發(fā)生總體通透性增加綜合癥（GIPS）,表現(xiàn)為腦水腫、肺水腫、腸道水腫、腎水腫、外周水腫，ARDS、腹腔綜合間隔室征（ACS）、ARF等。此時(shí)假如能使液體得到有效去除，病情仍可好轉(zhuǎn)，患者存活，不然休克無(wú)法逆轉(zhuǎn)，患者死亡。本階段液體補(bǔ)充對(duì)機(jī)體是有害，全部液體治療策略為晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體去除，其治療目標(biāo)是發(fā)病一周最少連續(xù)2d到達(dá)液體負(fù)衡。

本階段液體平衡目標(biāo)是液體負(fù)衡。

病人治療在上述常規(guī)框架下，盡可能地做到最靠近病人實(shí)際個(gè)體化治療。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第28頁(yè)1、病情監(jiān)護(hù)2、肺部護(hù)理3、管道護(hù)理4、口腔及會(huì)陰護(hù)理5、壓瘡護(hù)理6、心理護(hù)理、心理護(hù)理護(hù)理淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第29頁(yè)護(hù)理1、病情監(jiān)護(hù)膿毒血癥患者病情危重，病情改變快，嚴(yán)密觀察病情改變、親密觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等改變，及時(shí)關(guān)注送檢生化、血?dú)夥治?、凝血功效檢測(cè)匯報(bào)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，方便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整改療方案。到達(dá)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合治療患者。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第30頁(yè)2、肺部護(hù)理患者常伴有肺部感染。在抗炎補(bǔ)液等藥品治療同時(shí)進(jìn)行霧化吸入，及翻身拍背或利用排痰機(jī)使痰液排出，氣管插管及氣管切開患者，定時(shí)吸痰，并親密關(guān)注有沒(méi)有痰痂堵塞管道，并及時(shí)清理。同時(shí)注意觀察痰液顏色及量并統(tǒng)計(jì)。使用呼吸機(jī)患者，定時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)，以及時(shí)調(diào)查整，良好肺部護(hù)理，有利于患者盡早撤用呼吸機(jī)。護(hù)理淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第31頁(yè)護(hù)理3、管道護(hù)理膿毒癥患者需要留置各種管道，如中心靜脈導(dǎo)管、PICC管、CVP及有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)管道、漂浮導(dǎo)管等，為確保有效實(shí)施液體復(fù)蘇，必須妥善固定好各種管道，并保持通暢?；颊咭壮霈F(xiàn)異常煩躁，造成發(fā)生淺靜脈置管脫出、自行拔除了氣管插管，造成嚴(yán)重后果?？墒褂眉s束帶并遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥品進(jìn)行預(yù)防。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第32頁(yè)護(hù)理4、口腔及會(huì)陰護(hù)理膿毒血癥患者口腔及會(huì)陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會(huì)陰皮膚清潔。清洗皮膚時(shí)水溫40℃為宜，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整齊；勤翻身、防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓迫；做好二便護(hù)理。淺談膿毒血癥醫(yī)療護(hù)理第33頁(yè)護(hù)理5、壓瘡護(hù)理患者常易發(fā)生會(huì)陰部及臀部壓瘡，采取以下辦法給予治療及護(hù)理。①定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生，合理控制飲食，促進(jìn)壓瘡愈合