請轉(zhuǎn)發(fā)各科室負責(zé)人學(xué)習(xí)，臨床一線科室要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)落實醫(yī)療安全質(zhì)量管理工作。張砸羽：砸羽：?畫面上的這個可愛的小男孩就是徐寶寶，他來到這個世界只有五個多月。11月3日，徐寶寶的父母帶著眼部發(fā)炎的徐寶寶到南京兒童醫(yī)院就診，沒想到第二天，徐寶寶就死在了這個醫(yī)院。在救治過程中，徐寶寶的母親曾三次向醫(yī)院的醫(yī)生和護士下跪，得到的回應(yīng)卻是冷漠和推諉。在輿論的壓力下，南京市的衛(wèi)生行政主管部門進行了前后兩次結(jié)果迥異的調(diào)查，最終事實的真相大白于天下，南京市兒童醫(yī)院有12人受到嚴厲處分，醫(yī)院方面向徐寶寶的父母賠償51萬元。為什么徐寶寶引起了這么大風(fēng)波？我們再來看看事件的來龍去脈。徐寶寶的十一小時“生死路”這個小寶寶叫徐行舟，2009年5月15日，他出生在南京市一個溫暖和睦的家庭。他有一個可愛的小名：小檸檬。小檸檬和所有幸福的孩子一樣，愉快地享受著爸爸媽媽贈于他的陽光和雨露，一天一個樣茁壯地成長著。然而，在他還沒來得及張口叫一聲爸爸、媽媽的時候，2009年11月4日，五個月半大的小檸檬突然死在了南京市兒童醫(yī)院，永遠地離開了愛他的爸爸媽媽。2009年11月3日早晨，徐定金夫婦帶著高燒的寶寶來到南京市兒童醫(yī)院就診，急診醫(yī)生初步診斷為右眼眼眶蜂窩組織炎，收治入院治療，并在病歷上注明，要求住院后眼科醫(yī)生結(jié)合內(nèi)科醫(yī)生進行會診。然而入院后，住院醫(yī)師馮小津等并未給寶寶安排會診；下午，馮小津在看了寶寶的眼部CT報告后表示，主要是炎癥，問題不大?；純盒鞂殞毟赣H徐定金：“眼看著他們快要下班了5點半，所以馮小津醫(yī)生就有點很不耐煩，就是說我會把你的資料轉(zhuǎn)交給晚班醫(yī)生毛曉珺，有什么情況你找他就行了?！蓖砩?點多鐘，徐定金發(fā)現(xiàn)，寶寶的病情有惡化的跡象。徐定金：“臉已經(jīng)腫起來的時候，嘴角有一點微微的歪，本來就是下眼臉腫?！毙於ń鸱驄D趕忙跑到值班醫(yī)生毛曉珺的辦公室。徐定金：“他反正頭也不抬，繼續(xù)玩他的游戲，他說對不起我不是你的管床醫(yī)生，我是值班醫(yī)生，這個寶寶白天不是我治的，他的情況我不了解，有什么情況你等白天管床醫(yī)生來才說?！边@是徐定金夫婦第一次見到毛曉珺，他們看見，毛曉君正在用電腦，從側(cè)著的電腦屏幕看過去，好像是在玩開心網(wǎng)的偷菜游戲。徐定金：“然后我老婆就說，那個白天馮小津醫(yī)生不是說了嗎，會把寶寶的資料交給你，晚上有什么情況可以找你，他還是坐那里不動，然后老婆就說，你是不是眼科醫(yī)生？他說是的，那能不能請你過去看一看?！痹诜驄D倆的再三懇求下，毛曉珺很不情愿地來到了寶寶的病房。徐定金：“他去了大概兩三分鐘時間，就是看了一下就跟我們說，這個白天已經(jīng)掛了水了，該采取的措施已經(jīng)采取了，消炎不會這么快，你們還是等白天管床醫(yī)生來再說?！比欢鴮殞毜牟∏樵诶^續(xù)惡化，晚上1點半左右，一直啼哭的寶寶哭得更加厲害了，臉也腫得更加明顯，嘴巴徹底腫歪了，徐定金的愛人和母親再次找到毛曉珺醫(yī)生。徐定金：“這時他正在睡覺，所以他很不耐煩，他說你們家怎么回事，還讓不讓人家睡覺了深更半夜把我喊起來就為了搞那家小孩眼睛，然后我老婆就說你看看，眼睛已經(jīng)腫得那么厲害了，她說眼睛流出褐色的液體了，我們家屬都不敢弄，你能不能把眼睛水擦一下處理一下，搞笑，說一個醫(yī)生來給你們做這些事情，這些東西不是你們家屬應(yīng)該做的事情嗎？”在反復(fù)的央求之下，毛曉珺僅僅拿了一根棉簽給寶寶擦了一下膿水。然而到晚上3點左右，徐定金夫婦發(fā)現(xiàn)，寶寶已經(jīng)不再哭啼，而是轉(zhuǎn)為無力的呻吟聲，病情似乎已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了腦部。徐定金：“這時候我媽媽發(fā)現(xiàn)他的半邊的腦袋摸上去已經(jīng)軟軟的了，我感覺可能炎癥已經(jīng)發(fā)到腦袋這個地方，他又很不耐煩的，非常不耐煩，說你們家怎么回事，一夜把我喊起來幾次。”面對痛苦呻吟的寶寶，從事小兒眼科工作十余年的副主任醫(yī)師毛曉珺，依然還是那句冷冰冰的回答。徐定金：“他就頭伸過來看了一下，他說我不是跟你說過了嗎？這個病情不會這么快，消炎不會這么快，你還是等白天醫(yī)生來再說，就這樣簡單又把我們打發(fā)走了，然后完了，他也就沒來過。”徐定金和母親、愛人只好三人輪流哄抱孩子，但是寶寶無力的呻吟聲讓他們的心如刀絞，實在聽不下去的妻子再次跑到護士臺請求護士的幫助。徐定金：“護士就說，這個毛醫(yī)生一般晚上都睡覺的，被你們已經(jīng)喊醒幾次了，很生氣，那么她再說能不能喊其他內(nèi)科的醫(yī)生來，護士就說更不可能了，這樣，然后我們只有在那等?！睅讉€小時焦急的等待沒有得到醫(yī)生的同情，凌晨5點，寶寶已經(jīng)連呻吟的力氣都沒有了，開始痛苦的呼吸，忽然間慢慢的呼吸也越來越弱。徐定金的愛人沖出房間大聲呼喊。徐定金：“那個女醫(yī)生，出來伸出頭來看一看，一聽說是眼科的不是五官科的她就回去了，我老婆急死了，這時候我老婆就從地上跪到她床前求她去打求救電話，喊其他人參與搶救，因為現(xiàn)在搶救只有一個護士一個醫(yī)生人手肯定不夠，她就說我是五官科的不是眼科的，這不關(guān)我的事。”在苦苦的哀求下，關(guān)門醫(yī)生終于撥打了幾個電話，七八分鐘后搶救醫(yī)生趕來實施搶救，但此時寶寶已經(jīng)沒有了呼吸。一個五個半月大的小男孩的生命就這樣結(jié)束了，永遠定格在了2009年11月4日，南京市兒童醫(yī)院。從11月3日晚上七點發(fā)現(xiàn)徐行舟病情惡化，到11月4日凌晨五點孩子死亡，中間經(jīng)過了近十一個小時，徐定金夫婦在這段時間里，前后至少找了五次大夫，但每次他們得到的都是冷冰冰的回應(yīng)。眼睜睜看著自己半歲不到的孩子就這么走了，徐定金夫婦悲痛欲絕。然而，讓他們沒想到的是，接下來的事件調(diào)查過程中，他們還得經(jīng)受更大的打擊。當(dāng)事醫(yī)生、醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門是怎么還原11月3日晚到11月4日凌晨那個夜晚的真相的呢？記者：“這里就是南京市兒童醫(yī)院，2009年11月10日針對?患兒死亡事件'，南京市兒童醫(yī)院迅速作出了回應(yīng)，但是這個由院方自行調(diào)查的結(jié)果卻否定了患兒父母所投訴的'醫(yī)生打游戲’和?家屬下跪'等說法。”根據(jù)南京市兒童醫(yī)院在網(wǎng)上公布的調(diào)查報告認定：“值班醫(yī)生當(dāng)晚沒有“偷菜”而只是寫論文，主觀上并無過錯，只是水平還不夠高，對患兒病情估計不足。”對于這個調(diào)查結(jié)果，徐定金難以接受?；純盒鞂殞毟赣H徐定金：“他的調(diào)查報告是什么東西？就是上個星期我們?nèi)ルp方問話，我怎么問他們怎么回答的，他就把醫(yī)生怎么回答的東西放上去的?！毙於ń鸶嬖V記者，2009年11月6日，院方曾安排他們和毛曉珺等醫(yī)生見面。記者：“他都怎么回答？”徐定金：“他的回答，我沒有打游戲，我沒有發(fā)牢騷我很耐心的來處理你們家里的事情，你寶寶臉腫我看了一下我大概以為是體位壓迫，我就沒有處理?！毙於ń饹]有想到，就在幾天后，南京市兒童醫(yī)院就將當(dāng)天毛曉珺的回答作為了最后的調(diào)查結(jié)論。而更沒有想到的是，南京市衛(wèi)生局在沒有做任何調(diào)查的前提下，直接引用了南京市兒童醫(yī)院的這個調(diào)查結(jié)論。就在當(dāng)天，南京市衛(wèi)生局召開了第一次新聞通氣會，通報結(jié)果為：一、醫(yī)院的責(zé)任主要是對患兒病情判斷上的失誤，對病情的兇險性估計不足；二、至于說醫(yī)生上網(wǎng)偷菜，調(diào)查認為醫(yī)生不存在玩游戲，發(fā)牢騷等情況；三、患兒家長向醫(yī)生下跪求助的時間和地點和網(wǎng)友說的不一致。這個結(jié)果和南京兒童醫(yī)院給出結(jié)論完全一致。徐定金：“他都沒問我，沒有問我這個情況他就來單方面來召開這個發(fā)布會，就好比打個比方說什么，就好象是兒子到人，老子問兒子你打人沒有？兒子說我沒打，老子就跟被打人說我家兒子沒打你，你走吧，就這樣。”其實不僅是徐定金無法接受，南京市衛(wèi)生局給出的這個調(diào)查結(jié)果也引發(fā)了民眾的強烈質(zhì)疑，事情很快發(fā)生了重大轉(zhuǎn)機。記者：“就在第一份調(diào)查報告公布48個小時后，2009年11月12日南京市衛(wèi)生局又公布了一份堪稱'顛覆性'的調(diào)查報告，針對社會普遍關(guān)注的值班醫(yī)生是不是在玩游戲？是否存在失職行為？患兒母親是否跪求幫助等細節(jié)，新的調(diào)查報告終于承認家屬投訴基本屬實。”南京市衛(wèi)生局局長陳天明：“值班醫(yī)生毛曉珺值班期間，曾在游戲上下過兩盤圍棋，違反了醫(yī)院的相關(guān)工作制度。”調(diào)查組還認定，管床醫(yī)師沒有對患者及時請求會診，值班醫(yī)生對眼部蜂窩組織炎引起的嚴重并發(fā)癥沒有足夠認識，沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的病情變化，采取應(yīng)有的措施，存在著失職行為。而調(diào)查組通過攝像頭畫面，發(fā)現(xiàn)患兒母親三次下跪鏡頭。在發(fā)布會上，南京市衛(wèi)生局也通報了對此次事件的處理結(jié)果。當(dāng)事醫(yī)生毛曉珺被吊銷醫(yī)師執(zhí)照，行政開除。南京市兒童醫(yī)院院長給與行政記大過，黨內(nèi)嚴重警告處分。南京市兒童醫(yī)院黨委書記，管床醫(yī)生、眼鼻喉科主管醫(yī)生等相應(yīng)責(zé)任人一并受到處分。徐定金：“第二次調(diào)查小組頒布的一句話當(dāng)中，我最關(guān)心的就說家屬反映事實基本屬實，這是我最關(guān)心的一句話，至于說其他后邊哪些人受到處罰，這不是我關(guān)心的東西?！毕喔魞H僅48個小時，為什么會出來兩份迥異的調(diào)查結(jié)果？在第二次新聞發(fā)布會上，這個問題也曾多次被追問。南京市衛(wèi)生局紀委書記丁海洋：“市兒童醫(yī)院調(diào)查工作粗糙，調(diào)查手段簡單，輕信當(dāng)事人的證言，市衛(wèi)生局對兒童醫(yī)院經(jīng)過調(diào)查形成的這個報告的審核也不夠嚴格。”前后僅僅相隔48個小時，南京市衛(wèi)生局拿出了兩個截然相反的調(diào)查結(jié)論，完全推翻了自己之前公布的結(jié)果。這中間的48個小時里到底發(fā)生了什么事情呢？徐寶寶死亡后的48小時里究竟發(fā)生了什么事情？前面我們了解了南京徐寶寶事件的來龍去脈。這起事件令人憤慨，但隨后在事件調(diào)查過程中的戲劇性轉(zhuǎn)變又令人疑惑，為什么同樣一起醫(yī)療事件，南京市衛(wèi)生局卻在48小時內(nèi)拿出了完全不同的調(diào)查結(jié)論？事情還要從10日公布的第一次調(diào)查結(jié)果說起。面對大家的強烈質(zhì)疑，11月11日，南京市衛(wèi)生部門決定再次成立一個由第三方參與的聯(lián)合調(diào)查組繼續(xù)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組由14人組成，其中4名是主管部門工作人員、5名中央省市媒體記者、一位網(wǎng)民代表、一名計算機專家、兩名省級綜合性醫(yī)院醫(yī)療專家、一名人民調(diào)解委員會成員。這個第三方聯(lián)合調(diào)查組到底是如何調(diào)查取證并形成最終調(diào)查結(jié)果的呢？一起來了解一下。江蘇人民廣播電臺南京記者站站長、聯(lián)合調(diào)查組成員朱榮康：“小組成立以后就分成兩個組，第一個就是技術(shù)組，第二個就是責(zé)任組?！痹谀暇浾咭姷搅私K人民廣播電臺南京記者站站長朱榮康，被分在責(zé)任組的朱榮康和南京市衛(wèi)生局紀委書記丁海洋等一起，從11月11日下午兩點一直談到12日凌晨兩點半。朱榮康告訴記者，其中談話時間最長的就是值班醫(yī)生毛曉珺，直到談話進行了兩個多小時以后，他才承認自己玩過網(wǎng)絡(luò)游戲。朱榮康：“最后兩個多小時以后，他說我玩過游戲，我下的圍棋，下了兩盤，我說你一盤多長時間？他說一盤大概半個多小時，那么兩盤就一個多小時，時間在7點多鐘?！痹谡勗挼倪^程中，毛曉珺也承認，他在第一次接受調(diào)查時否認了自己玩游戲的事實，因為當(dāng)時就想快點讓事情過去。而就在責(zé)任組取得了突破的同時，技術(shù)組的發(fā)現(xiàn)也證實了毛曉珺的說法。西祠胡同零距離論壇版主、聯(lián)合調(diào)查組成員周桂華：“我們發(fā)現(xiàn)有三個網(wǎng)頁，一個是QQ的，還有一個就是QQ網(wǎng)站，還有一個是什么，就是廣告的頁面，總共就是三個?！弊鳛楸敬握{(diào)查組唯一的一位網(wǎng)名代表，西祠胡同零距離論壇版主周桂華參與了技術(shù)組的調(diào)查工作。他告訴記者，11日晚，調(diào)查組的一名電腦專家用國家保密部門對上網(wǎng)記錄進行檢查的軟件，恢復(fù)了被刪除的上網(wǎng)記錄，通過這款軟件搜索到的上網(wǎng)記錄和IE緩存里記錄是一致的。周桂華：“大概經(jīng)過了有三個小時，三個小時時間還原以后，就是發(fā)現(xiàn)還原之前，跟還原之后，這個3號晚上，當(dāng)天呢，就沒有做任何的修改?！倍鴱纳暇W(wǎng)記錄可以看到，毛曉珺在3日下午當(dāng)班時，開機時間是17：37，關(guān)機時間是4日凌晨1：03,4日早上7：50電腦又開機。而在3日17：38，打開了D盤下的QQ游戲可執(zhí)行文件，激發(fā)了一個動畫鏈接，可能是其在登錄QQ用戶端時激發(fā)的廣告動畫。3日23：41，有一個QQ游戲的認證文件。說明從當(dāng)天傍晚5點38分到夜里11時41分，QQ游戲是一直開著掛在網(wǎng)上的。與此同時，技術(shù)組的成員在調(diào)看11月4日的監(jiān)控錄像后，也清楚地看到了寶寶母親三次下跪的鏡頭。周桂華：“當(dāng)看到那個小孩，小孩母親嘛，在那個電視上，就是下跪的，那個鏡頭的時候，我非常的感動，也是非常的就是氣憤。”周桂華告訴記者，這三次下跪的時間分別在4日早晨5時59分40秒、6時03分和6時06分，這完全推翻了南京市兒童醫(yī)院公布的第一次調(diào)查結(jié)果。而聯(lián)合調(diào)查組成員、揚子晚報記者劉大穎告訴記者，整個調(diào)查過程中讓他感受最強烈就是關(guān)于下跪求醫(yī)生事實的確認過程。因為無論通過技術(shù)手段還是調(diào)查當(dāng)事醫(yī)生本人，都是很容易確認事實真相的，但是醫(yī)院根本沒有這樣做，再一次證明了第一次調(diào)查的草率。揚子晚報記者、聯(lián)合調(diào)查組成員劉大穎：“對李旭下跪的這個情節(jié)，后來問到李旭的時候，李旭承認了這么個細節(jié)，那就是，這就是就是說院方他調(diào)查的太草率了，這并不是李旭之前，第一次她否認了，她并不否認，因為院方確實也沒問她這個事?！倍谶@一次的聯(lián)合調(diào)查中，徐定金和妻子分別和調(diào)查組成員進行了談話。也正是在和他們溝通中，調(diào)查組成員發(fā)現(xiàn)有兩個細節(jié)特別引人關(guān)注，也暴露了整個診療體系存在嚴重缺陷。在這份寶寶的“長期醫(yī)囑單”上寫著“一級護理”。所謂“一級護理”，就是要求護士或者醫(yī)生每30分鐘巡視一次。但徐定金表示，整個晚上，即便測量體溫，都是他們自己到護士臺去取送溫度計。而另一個細節(jié)是寶寶的“臨時醫(yī)囑單”，從這份臨時醫(yī)囑單上看到，從11月3號下午4點到第二天凌晨5：56分，期間近9個小時的時間，寶寶的“臨時醫(yī)囑單”上沒有任何醫(yī)囑記錄。朱榮康：“其實我們下午開始患兒的父母談完話以后，第一個找的醫(yī)生，就是第一個接診的，63歲的徐主任，他是一個老專家，這個患兒徐寶寶進來以后第一個就是他接診，他接診以后當(dāng)場就寫了要住院治療要內(nèi)科會診，事后第二天早，他說這個寶寶走了，他都感到很驚訝，他說就我們兒童醫(yī)院的醫(yī)療水平，小孩不應(yīng)該走，他一直到我們談話的時候，他都連連說他不相信。”徐寶寶事件給我們帶來了哪些啟示？連第一個接診徐寶寶的醫(yī)生都不敢相信，這個孩子最終竟然死在了醫(yī)院。而在事件隨后的進程中，又出現(xiàn)了一個又一個讓人難以置信的情況。在一家著名的兒童醫(yī)院里，發(fā)生了這么多令人不可思議的事情，給我們帶來了怎樣的拷問？我想我們不僅需要反思和追究某些醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)道德、職業(yè)操守，也應(yīng)該反思我們的醫(yī)療事故鑒定制度。事情雖然暫時畫上了句號，但怎么把這個可能關(guān)系到每個人切身權(quán)益的制度至于公眾監(jiān)督的目光之下？我們來看看徐寶寶事件給我們帶來了哪些啟示。江蘇圣典律師事務(wù)所律師、代理人耿延：“應(yīng)該說到目前為止在我做律師生涯的當(dāng)中，不僅僅是醫(yī)患糾紛，在各類案件當(dāng)中個這個案子都是處理最快的?！痹诮K省圣典律師事務(wù)所，記者見到患兒家屬指定代理律師耿延。按照法律規(guī)定，他向南京市兒童醫(yī)院開出了一份賠償清單：喪葬費和死亡賠償金39萬，精神撫慰金12萬，共計索賠額51萬元。耿延告訴記者，目前雙方已經(jīng)簽署了調(diào)解協(xié)議，而關(guān)于賠償款的商定，雙方僅用了四五分鐘的時間。耿延：“我想引用一下，我們在調(diào)解的過程，人民調(diào)解委員會調(diào)解員的那句話，他說他也做醫(yī)患糾紛調(diào)解這么多年了，多則一兩年兩三年，最快的也就好幾個月，正常五六次能解決他就很欣慰了。”對于能夠如此快速的解決問題，耿延認為，聯(lián)合調(diào)查組的工作功不可沒。這個做法首先突破了目前傳統(tǒng)的醫(yī)療事故鑒定在用人方面存在的缺陷。耿延：“這個醫(yī)院出了事情由那個醫(yī)院來鑒定，那么下一次反過來也一樣，他們那個醫(yī)院出事情的時候，由這個醫(yī)院的醫(yī)生來鑒定，那么彼此之間他們不可能沒有厲害關(guān)系?！背酥?，在手段方面也有著重大創(chuàng)新。目前的醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)學(xué)專家都只看病歷，他們不會去到醫(yī)療事故現(xiàn)場，不會考慮事故是否與當(dāng)事醫(yī)生玩游戲有關(guān)這樣的事實；更為關(guān)鍵的是，在事故鑒定中起重要作用的病歷完全是醫(yī)生所寫，因此在事故的判定中，病人處于相當(dāng)弱勢的地位。耿延：“目前的醫(yī)療事故鑒定手段太單一了，他就是由專家看病例，最關(guān)鍵的問題是，這個病例全部是由當(dāng)時醫(yī)生自己寫的，事實上也很多是可以補寫的，我們知道封存病例能在兩三天封存已經(jīng)是比較快捷了，而醫(yī)生當(dāng)天晚上就可以把病例趕出來。”而這次的第三方聯(lián)合調(diào)查組不僅調(diào)查了當(dāng)事雙方，還通過調(diào)看電腦、監(jiān)控等手段還原現(xiàn)場，做到了以前醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)做不了的事情，得出的結(jié)果勢必更加客觀、真實，也推動了整個進程超乎想象的順利。耿延：“事實上今天上午還有我其他的當(dāng)事人給我打電話，他就問耿律師為什么我的事情不能這樣解決，為什么我們的案件不能這么快解決，我們不要求這么快的解決，我們能不能夠有可能也由獨立的第三方來調(diào)查?！庇浾撸骸昂芏嗳送ㄟ^這次事件都在想，能不能把三方調(diào)查常規(guī)化？”耿延：“但是目前醫(yī)患糾紛當(dāng)中，像這樣的事情，很難出現(xiàn)第二次，也許第二次我不敢說，但是它很難經(jīng)常出現(xiàn)，就在獨立調(diào)查小組這個問題上，很難規(guī)范化，制度化，從而使它成為一種常規(guī)?！庇浾撸骸澳銈冇X得難在哪兒？”耿延：“確確實實第一成本確實過高，這個不是很現(xiàn)實，我們司法界也都討論過這個問題，如果說每出一個醫(yī)患糾紛，那么我們就從社會上招募公開人士進行調(diào)查，這個不現(xiàn)實，（但是）我們可以成立一個類似的審查委員會，由他來審核，社會上出現(xiàn)了一個疑難的問題，他的影響也很大，如果不介入的話，會很冤，社會影響也不好，也影響我們的和諧，然后由他們觸發(fā)這樣一個程序，從而開展這個調(diào)查委員會的工作?！卑胄r觀察：南京市兒童醫(yī)院為何敢于撒謊？徐寶寶的夭亡無疑讓人痛心，但更讓我們關(guān)注的是對這一事件的兩次調(diào)查?，F(xiàn)在已經(jīng)認定：在第一次調(diào)查中值班醫(yī)生隱瞞事實真相，南京市兒童醫(yī)院調(diào)查手段簡單、調(diào)查深度不夠、調(diào)查結(jié)果不實。我們看到，第一次調(diào)查是被投訴的醫(yī)院自己查的，發(fā)布調(diào)查結(jié)果的江蘇省衛(wèi)生廳和南京市衛(wèi)生局都沒參與調(diào)查，而調(diào)查組也只調(diào)查了當(dāng)事醫(yī)生，并沒找家屬核實。當(dāng)自己調(diào)查自己或者老子查兒子的時候，難免要保護自己的利益，掩蓋自己的過失與責(zé)任，南京市兒童醫(yī)院敢于使出這樣的調(diào)查結(jié)果，并不奇怪。如果這種事件僅僅發(fā)生一次，也許還可以把它看成是偶然事件。但事實上這樣的事情已經(jīng)多次發(fā)生了，“正龍拍虎”、“躲貓貓”等許許多多的事件調(diào)查都已經(jīng)重復(fù)上演這相似的一幕。前不久的上?！搬烎~執(zhí)法”事件，第一次調(diào)查叫“老子調(diào)查兒子”，結(jié)果說取證恰當(dāng)，沒有“釣魚”，引發(fā)了公眾的強烈質(zhì)疑，隨后第三方聯(lián)合調(diào)查組重新調(diào)查，確認“釣魚執(zhí)法”屬實，取證不當(dāng)。事實證明，對于公共事件的調(diào)查，應(yīng)該形成一個客觀的第三方調(diào)查制度，因為缺少獨立的取證過程，忽視調(diào)查工作的程序正義，放棄賦有法定監(jiān)督權(quán)力的外部監(jiān)督，就有可能讓真相被掩蓋，讓公眾利益被侵犯。不僅是醫(yī)療責(zé)任鑒定，任何面對公眾利益的事件，都應(yīng)該撇開利益相關(guān)者參與事件調(diào)查，爭取盡可能公平公正的調(diào)查結(jié)果，讓公眾的利益得到保障。南京市委要求對事件一查到底嚴肅處理

“南京兒童醫(yī)院事件”基本查清

值班醫(yī)生被開除院長書記受處分人民網(wǎng)南京11月12日電（記者申琳）11日，江蘇南京有關(guān)方面組織的聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)過連續(xù)調(diào)查，12日上午，將南京市兒童醫(yī)院5個月嬰兒死亡事件事實基本調(diào)查清楚。下午，南京市衛(wèi)生局召開新聞發(fā)布會，通報了調(diào)查結(jié)果及對相關(guān)責(zé)任人的處理決定。南京市衛(wèi)生局負責(zé)人介紹，調(diào)查組連夜分別向醫(yī)患雙方當(dāng)事人共33人次調(diào)查、核實事實經(jīng)過，并調(diào)閱了相關(guān)錄像資料，檢查了值班醫(yī)生使用的計算機等，形成了最終調(diào)查結(jié)果。調(diào)查結(jié)果表明，患兒家屬投訴情況基本屬實，醫(yī)院值班醫(yī)生毛曉珺在值班期間曾在QQ游戲上下過兩盤圍棋。在患兒家屬多次到護士站和醫(yī)生值班室請求醫(yī)生觀察病情的情況下，值班醫(yī)生僅觀察過患兒病情3次，存在失職行為。調(diào)查組認為，在患兒家長多次反映病情變化時，值班醫(yī)生對眼部蜂窩組織炎引起的嚴重并發(fā)癥沒有足夠認識，沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的病情變化，未采取應(yīng)有的措施，包括向家屬交代病情的嚴重程度，及時請有關(guān)科室會診，采取進一步的治療措施。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，南京市衛(wèi)生局對相關(guān)責(zé)任人做出嚴肅處理：給予值班醫(yī)生毛曉珺吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、行政開除處分；兒童醫(yī)院院長對此次事件負有處置不力、初步調(diào)查結(jié)果不實等領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政記大過、黨內(nèi)嚴重警告處分；給予醫(yī)院黨委書記黨內(nèi)嚴重警告處分。此外，管床醫(yī)師沒有對血象異常表現(xiàn)及時會診，中班護士輸液不及時，白班、夜班護士未按照一級護理要求巡查，相關(guān)人員均受到行政處分。南京市衛(wèi)生部門承認：在這次事件的前期調(diào)查中，值班醫(yī)生隱瞞事實真相，南京市兒童醫(yī)院調(diào)查手段簡單、調(diào)查深度不夠、調(diào)查結(jié)果不實；由于時間倉促，衛(wèi)生行政部門依據(jù)兒童醫(yī)院的初步調(diào)查結(jié)果，導(dǎo)致初次新聞通報會的部分內(nèi)容與事實不符。南京市政府新聞發(fā)言人曹勁松在12日下午的新聞發(fā)布會上表示，南京市兒童醫(yī)院的這起事件引起南京市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，江蘇省委常委、南京市委書記朱善璐做出批示，要求對事件一查到底、嚴肅處理，并對南京的醫(yī)療衛(wèi)生工作提出明確要求。南京市衛(wèi)生局介紹，目前患兒尸檢工作正在進行之中，下一步將充分尊重患方的意見，確定醫(yī)患糾紛解決途徑，督促南京市兒童醫(yī)院積極處理后續(xù)事宜。同時，衛(wèi)生部門將就此事件在衛(wèi)生系統(tǒng)廣泛開展思想教育，吸取教訓(xùn)，進一步加強醫(yī)院管理，增強技術(shù)能力，改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全面提高衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)水平。嬰兒父親徐先生對此次調(diào)查結(jié)果表示滿意，表示下一步將通過與醫(yī)院協(xié)商或醫(yī)患糾紛調(diào)解機構(gòu)等途徑求得事情的解決。游戲門事件水落石出，但是徐寶寶的意外死亡，并沒有被認定為醫(yī)療事故。南京市衛(wèi)生局對診療情況的調(diào)查結(jié)果稱，“急診接診醫(yī)師、管床醫(yī)師診斷明確，治療措施符合規(guī)范;患兒生命垂危時多科參與的聯(lián)合搶救措施符合規(guī)范”。對于患兒的死亡原因，南京市兒童醫(yī)院的初步分析為眼眶蜂窩組織炎，中度感染，海綿竇血栓。眼眶蜂窩組織炎究竟是何病，南京某三甲醫(yī)院眼科一位專家表示，眼眶蜂窩組織炎是眶隔后眶內(nèi)軟組織的急性細菌感染，這是兒童眼球突出的最常見病因。這位專家介紹，這是一類較為常見的疾病，臨床上一般情況不重，掛水消炎就可以;但也有重癥的，不僅會嚴重影響視力，而且可引起顱內(nèi)并發(fā)癥或敗血癥而危及生命——該患兒的死亡可能是細菌通過海綿竇引發(fā)了顱內(nèi)感染。但不可否認的是，南京市兒童醫(yī)院的有關(guān)醫(yī)護人員存在明顯的失職行為。南京市衛(wèi)生局發(fā)布的《情況》已對有關(guān)人員的責(zé)任作了如下認定：包括沒有及時請會診，沒有重點向夜班醫(yī)生交班，沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的病情變化，未按照一級護理要求巡查等等。調(diào)查結(jié)論顯示：患兒家屬多次到護士站和醫(yī)生值班室請求醫(yī)生觀察病情，值班醫(yī)生僅在11月3日19：12,4日1：29、2:09觀察過患兒病情，并于4日晨組織了對患兒的搶救，“存在著失職行為?！被純耗赣H給醫(yī)生下跪的一幕，更為整個故事籠罩了一層悲憤色彩。調(diào)查員朱榮康指出，徐寶寶的母親是位年僅23歲的湖南妹子，失去頭生子讓她痛不欲生。她是在老父親的陪同下前往接受問詢的，在講述到有關(guān)情節(jié)時好幾次掉下了眼淚。第三方力量之問11月12日傍晚第二次調(diào)查結(jié)果公布后，徐寶寶的父親在接受電臺采訪時，向“所有關(guān)注的網(wǎng)民”致謝。在事件最初發(fā)生后，其正是通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布有關(guān)情況，引起公眾關(guān)注，最終使事情水落石出。僅在西祠胡同網(wǎng)上，持續(xù)跟帖超過65頁，有3000多位網(wǎng)民跟帖留言。在第二次調(diào)查組的14名成員中，既包括了一名網(wǎng)民代表周桂華，周也是解密毛曉珺是否玩游戲的兩人技術(shù)小組之一。其網(wǎng)絡(luò)和電腦技術(shù)派上了用場。包括網(wǎng)民在內(nèi)的第三方調(diào)解機構(gòu)，如今被一些醫(yī)療糾紛寄予希望。南京東方瑞信律師事務(wù)所代理醫(yī)療訴訟的專職律師張奎告訴記者，南京市每年要做兩三百例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按照比例估算，一年的醫(yī)療糾紛在2000—3000起。全國首家從事醫(yī)患糾紛調(diào)解的專業(yè)機構(gòu)、民康醫(yī)療糾紛法律咨詢服務(wù)所2003年就誕生了。但是他們只做了兩年多就萌生退意——沒有行政權(quán)力，資金的匱乏使得第三方調(diào)解舉步維艱。復(fù)旦大學(xué)媒介數(shù)字研究中心副主任張志安博士認為，作為一種新興的媒介，網(wǎng)絡(luò)的普及性和低技術(shù)門檻，使它在形成輿論、倒逼政府公權(quán)部門透明化方面有著天然優(yōu)勢。不過他也同時提醒，眼下新醫(yī)改正進行中，醫(yī)患關(guān)系特別敏感。在公民社會遠未發(fā)育成熟的階段，對網(wǎng)絡(luò)輿論的把握也是一門公共的必修課。衛(wèi)生部就南京兒童醫(yī)院事件也發(fā)了通報，內(nèi)容如下：2009年11月，南京市兒童醫(yī)院發(fā)生一起患兒死亡的嚴重醫(yī)療安全事件。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)對此事件高度重視，立即責(zé)成江蘇省衛(wèi)生廳查清事實，依法嚴肅處理有關(guān)責(zé)任人。調(diào)查結(jié)果顯示，南京市兒童醫(yī)院在醫(yī)療和事件調(diào)查處理過程中存在嚴重問題，一是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強。主管醫(yī)師和值班醫(yī)師對病人缺乏責(zé)任