多發(fā)性骨髓瘤治療新進(jìn)展---如何治療多發(fā)性骨髓瘤？

化療是本病的主要治療手段新化療藥物包括萬珂（注射用硼替佐米），反應(yīng)停（沙利度胺）等的使用使患者的生活質(zhì)量，生存期得到明顯的改善,是近年來本病療效提高的關(guān)鍵因素造血干細(xì)胞移植也取得明顯療效歷史回顧

蛋白酶體抑制劑（萬珂）免疫調(diào)節(jié)藥物(雷利度胺）大劑量化療+干細(xì)胞支持/沙利度胺/亞砷酸雙膦酸鹽大劑量地塞米松VAD口服馬法蘭和強(qiáng)的松MP196219841986199619992000+BarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353;BerensonJRetal.NEnglJMed.1996;334:488;AlexanianRetal.AnnInternMed.1986;105:8;BergsagelDEetal.CancerChemotherRep.1962;21:87;SalmonSEetal.CancerChemotherRep.1967;51:179;RousselotPetal.CancerRes.1999;59:1041;McElwainTJ,PowlesRL.Lancet.1983;2:822;AlexanianRetal.Cancer.1972;30:382傳統(tǒng)治療的目標(biāo)和策略治療目標(biāo)獲得緩解，達(dá)到本次治療的平臺期并不強(qiáng)調(diào)獲得緩解的程度治療策略適合移植者“干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療”的地位在于獲得緩解和延長緩解持續(xù)時間不適合移植者烷化劑治療持續(xù)至療效達(dá)到平臺期初治患者傳統(tǒng)化療的緩解率欠佳研究病例方案完全緩解率緩解率參考文獻(xiàn)Rajkumar100Dex0%50%JCO2006Goldschmidt203VAD3%63%ASH2005Rifkin97DVd3%43%Cancer2006IFM90100VMCP5%52%NEJM1996Palumbo126MP7%48%Lancet20061998年國內(nèi)療效評價標(biāo)準(zhǔn)直接指標(biāo):1．血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上；2．漿細(xì)胞腫瘤兩個最大直徑之積縮小50%以上；3．溶骨性損害再鈣化。間接指標(biāo):1．骨髓中漿細(xì)胞減少80%以上或降至＜5%；2．血紅蛋白上升20g/L，持續(xù)1個月以上；3．高血鈣降至正常；4．血尿素氮降至正常；5．日常生活自理狀況改善兩級以上。既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－1部分緩解：直接指標(biāo)至少有一項(xiàng)達(dá)到要求，同時間接指標(biāo)至少有二項(xiàng)達(dá)到要求；進(jìn)步：只有一項(xiàng)直接指標(biāo)達(dá)到要求，或者只有兩項(xiàng)間接指標(biāo)達(dá)到要求，或者血清或尿中M蛋白減少20%至50%，或者漿細(xì)胞腫瘤縮小20%至50%；無效：未達(dá)到上述要求。既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－22010NCCN完全緩解最新標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）須符合以下全部：

?免疫固定電泳檢測血清和尿中單克隆M蛋白消失，至少持續(xù)6周。?骨髓穿刺涂片和骨髓活檢切片檢查中漿細(xì)胞<5%。?溶骨性病變的數(shù)目和大小沒有增加?軟組織漿細(xì)胞瘤消失

多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？舊觀點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤發(fā)展相對緩慢；多發(fā)性骨髓瘤的治療不必追求完全緩解，只要獲得緩解，達(dá)到平臺期，就可能繼續(xù)延續(xù)生命，從而達(dá)到長期生存；研究表明：1.取得完全緩解的患者，具有更高的存活率2.高質(zhì)量的緩解延長TTP（至疾病進(jìn)展時間）3.緩解程度越高，DOR(緩解持續(xù)時間)越長4.緩解率越高，生存率越高獲得完全緩解對于達(dá)到延長無疾病時間和延長生存的目標(biāo)可能是至關(guān)重要的如何選擇治療方案？

傳統(tǒng)化療方案？VAD,MP,M2…….

新藥(萬珂_V,沙利度胺_T)聯(lián)合方案？VD,VMP,PAD,MPT,VTD…..新藥聯(lián)合移植？傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)VAD方案：適用于擬進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者總有效率：60%左右，完全緩解率5%-10%最大療效在12個周內(nèi)出現(xiàn)主要副作用是骨髓抑制和繼發(fā)感染新藥（免疫調(diào)節(jié)藥物）

沙利度胺（反應(yīng)停）：沙利度胺與馬法蘭和地塞米松具有協(xié)同作用副作用：便秘、嗜睡、震顫、浮腫，神經(jīng)病變和深靜脈血栓形成雷利度胺—沙利度胺的類似物

聯(lián)合地塞米松作為初治方案之一治療難治復(fù)發(fā)患者的完全緩解率5%-10%

毒副反應(yīng)類似沙利度胺，通過腎臟代謝，腎功能不全患者慎用新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）

硼替佐米（萬珂）—多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物唯一一個被FDA批準(zhǔn)單藥治療可以延長復(fù)發(fā)難治患者生存期的藥物，各種聯(lián)合方案總有效率：80%-95%，完全緩解率：40%-50%起效迅速，中位起效時間1.4個月，最快起效時間0.7個月主要副作用：乏力、血小板減少、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變早期、足量、足療程應(yīng)用是取得良好療效的關(guān)鍵

硼替佐米（萬珂V）作為基礎(chǔ)用藥的療效研究病例方案完全緩解率緩解率參考文獻(xiàn)Pethema/gem130VMP32%80%ASH2009Pethema/gem130VTP37%81%ASH2009Pethema/gem91VM(T)P+VT59%98%ASH2009Pethema/gem87VM(T)P+VP55%99%ASH2009Hovon-65/GMMG-hd4300PAD42%83%NCCN2010VISTA336VMP35%82%ASH2009VD移植誘導(dǎo)II期94VD+/-DCEP52%87%ASH20072010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案不適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類雷利度胺/低劑量地塞米松，推薦級別由2B變更為1類沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類長春新堿/多柔比星/地塞米松（VAD），推薦級別由2A變更為2B類

包括所有適于移植患者的治療方案移植自體造血干細(xì)胞移植：

年齡<65歲完全緩解率：25%-50%異基因造血干細(xì)胞移植：年齡<50歲持續(xù)緩解率：33%可能治愈標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理的移植相關(guān)危險高達(dá)33%副作用：感染、GVHD新藥聯(lián)合移植

采用新藥（萬珂，沙利度胺，雷利度胺）組成的移植前誘導(dǎo)，可進(jìn)一步提高移植后完全緩解率、生存期，聯(lián)合應(yīng)用具有提高療效的作用腎功能損害是多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者常見并發(fā)癥郝希山等，簡明腫瘤學(xué)

2001;764.

腎功不全的MM患者在選擇治療方案時面臨諸多限制

雷利多胺通過腎臟代謝，腎功能損害者慎用

周際昌，抗腫瘤藥物臨床治療手冊，2004

新藥物對高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常的影響

硼替佐米（萬珂）VMP一線治療：對具有t(4;14),t(14;16),del17p的患者有效VD一線治療：對有或沒有t(4;14)+/-del17患者的療效相當(dāng)

VTD,VMP,VMPT一線治療克服了與t(4;14)+/-del17相關(guān)的不良預(yù)后VCD一線治療：消除了13q-或t[4;14]的負(fù)性預(yù)后影響；有消除del17不良預(yù)后影響PLD（聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素）、硼替佐米、地塞米松一線治療對t(4;14)患者有效沙利度胺（反應(yīng)停）