（優(yōu)選）診斷試驗評價醫(yī)學統(tǒng)計學課件現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期三一、概述1.篩檢

Screening定義：指應用快速簡便的試驗、檢查或其它法，從外表健康的人群中查出某種疾病或缺陷的可疑患者及高危個體。目的：把病人及可疑病人與無病者分開應用：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷確定高危人群，以利干預現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期三2.診斷diagnosis定義：

指用某種∕某些試驗方法把患某種疾病的病人從可疑患者及無病者中區(qū)分出來。

目的：區(qū)別病人與可疑有病而實際無病者

1.診斷疾病

2.從篩檢的可疑對象中發(fā)現(xiàn)病人

3.用于隨訪，病情觀察和療效判定指標。應用：現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期三篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人

可疑病人或病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人以進一步確診

對可疑病人進行確診要求快速、經(jīng)濟、安全

科學性精確性方法簡單實驗檢查

實驗

醫(yī)療儀器現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期三篩檢或診斷方法

問卷體格檢查內(nèi)鏡檢查

X線檢查血清學檢查生物化學基因檢查

病理切片檢測現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期三篩檢與診斷的方法：

單項試驗

并聯(lián)：有“＋”就陽性

多項試驗

串聯(lián)：全“＋”才陽性試驗數(shù)量篩檢對象普通篩檢選擇篩檢現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期三人群健康者可疑病人或病人篩檢試驗病人非病人診斷試驗篩檢與診斷試驗流程圖現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期三診斷試驗的研究與評價:診斷試驗的研究與評價包括三方面內(nèi)容:確定醫(yī)學參考值范圍（正常值范圍）;對診斷試驗進行評價；確定診斷標準?，F(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期三診斷研究方法

1.選擇標準方法（金標準）金標準（GoldStandard）

指的是一種公認的，可靠的能將有病和無病分開的標準方法。。目的：將研究人群準確地分為有病和無病兩組現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期三冠心病: 冠狀動脈造影腫瘤: 病理學檢查腎結(jié)石: 手術(shù)發(fā)現(xiàn)金標準

金標準具有創(chuàng)傷性，因此探求一些新的診斷方法（診斷試驗），并比較其與金標準的差別、得失及推廣價值有現(xiàn)實意義。現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期三選擇研究對象

（1）病例組：是指用金標準確診‘有病’的病例，應包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，輕、中、重病例、有和無并發(fā)癥的患者。（2）對照組：是指用金標準證實沒有目標疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。正常人一般不宜納入對照組。

實驗設(shè)計常采用盲法設(shè)計現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期三樣本大小的計算

與篩檢試驗研究的樣本量有關(guān)的因素：①對試驗靈敏度的要求，即假陰性率控制在什么水平；②對試驗特異度的要求，即假陽性率控制在什么水平；③檢驗水平（a值），一般為0.05，u0.05=1.96；④容許誤差，一般為。

現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期三要求靈敏度高的情況即要求避免漏診，保證所有病人盡可能被發(fā)現(xiàn)。見于如下5種情況:(1)篩選無癥狀病人，如某病體檢，健康檢查等。

(2)疾病的早期診斷。

(3)病死率高，因漏診會造成嚴重后果的疾病

(4)基層衛(wèi)生機構(gòu)。

(5)有幾個診斷假設(shè)，為排除某病的診斷?，F(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期三要求特異度高的情況即要求降低誤診率，常見于以下幾種情況:(1)因假陽性結(jié)果而采取不當防治措施而導致病人精神上、肉體上嚴重損害者。

(2)對疾病的確診。如在?？漆t(yī)院接診轉(zhuǎn)診病人，有臨床表現(xiàn)高度疑似者，此時并不是要發(fā)現(xiàn)可疑患者，而是要做出確實診斷。

(3)治療效果不理想，治療費用較高的疾病。

(4)科研中挑選典型病例現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期三3·要求靈敏度和特異度兩者相對較高在常規(guī)情況下或?qū)σ话慵膊?，盡可能使二者相對均較高。

現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期三樣本大小的計算現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期三樣本大小的計算舉例現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期三

（三）診斷試驗的條件*安全、快速、簡單、可靠*較高的靈敏度*較高的特異度（四）診斷試驗方法的建立

對用金標準選出的病例、對照，確定評價的正常值標準而建立新的試驗方法?，F(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期三有病無病試驗陽性a真陽性b

假陽性a+b結(jié)果陰性c

假陰性d

真陰性c+da+cb+da+b+c+d反映對疾病的檢出能力診斷試驗評價指標真實性validity指標1.靈敏度

sensitivity靈敏度＝×100%

aa+c現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期三

<真實性validity>

反映對非病例的排除能力有病無病試驗陽性a真陽性b

假陽性a+b結(jié)果陰性c

假陰性d

真陰性c+da+cb+da+b+c+d2.特異度

specificity特異度＝×100%

db+d現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期三

<真實性validity>

有病無病試驗陽性a真陽性b

假陽性a+b結(jié)果陰性c

假陰性d

真陰性c+da+cb+da+b+c+d3.假陰性率（漏診率）

ca+c×100%假陰性率=

現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期三

<真實性validity>

有病無病試驗陽性a真陽性b

假陽性a+b結(jié)果陰性c

假陰性d

真陰性c+da+cb+da+b+c+d4.假陽性率（誤診率）

bb+d×100%假陽性率=

現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期三約登指數(shù)Youden’sindex又稱正確指數(shù)，是評價真實性的綜合指標

約登指數(shù)＝靈敏度＋特異度－1(越接近1,越好)現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期三

準確度

accuracy

（符合率）

反映總的診斷效能金標準有病金標準無病合計診斷試驗陽性a真陽性b

假陽性a+b診斷試驗陰性c

假陰性d真陰性c+d合計a+cb+dn=a+b+c+d準確度=×100%

a+da+b+c+d現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期三試驗哮喘組對照組高氣道反應陽性769陰性1384合計8993

靈敏度＝＝85.39%<78.05~92.73%>89

特異度==90.32%<84.31~96.33%>93

Yonder’sindex＝75.71%<69.48~81.94%>

診斷符合率＝(76+84)/(89+93)=76.5%

7684金標準現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期三影響可靠性的因素與控制措施

應對被觀察者的不同時機、不同試驗條件、、不同觀察者之間的一致性進行評價觀察一致率PKappa一致性檢驗試驗條件觀察者的變異被觀察者的個體生物學變異現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期三三、提高診斷試驗效率的方法選擇患病率高的人群：

在試驗前，應用常規(guī)臨床知識排除無必要做試驗的人員。疾病的診斷癥狀體征診斷性試驗現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期三聯(lián)合試驗

串聯(lián)<Seriestest>：系列試驗只有全部試驗皆為陽性，才認為是陽性（有?。┨岣吡颂禺愋?；但降低了靈敏度和增大了漏診?，F(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期三并聯(lián)<Paranertest>：平行試驗

只要有一個試驗為陽性，就判定為陽性（有?。┨岣吡遂`敏度但特異度下降和增大了誤診。現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期三30醫(yī)生最關(guān)心的問題：

1.試驗陽性時患病的概率多大？

2.試驗陰性時不患病的概率多大？現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期三預測值（predictivevalue）又稱診斷價值，它是表示試驗能做出正確判斷的概率。也表示試驗結(jié)果的實際臨床意義。陽性預測值（positivepredictivevalue）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病的可能性陰性預測值（negativepredictivevalue）：是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性

31預測值現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期三預測值與靈敏度、特異度、患病率的關(guān)系：靈敏度越高，陰性預測值越高特異度越高，陽性預測值越高與受檢人群目標疾病患病率（P）密切相關(guān)

32現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期三

（ReceiverOperatorCharacteristiveCurveROC曲線）33

用靈敏度做縱坐標，1-特異度做橫坐標的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系，同時找出最優(yōu)化得診斷標準臨界點。受試者工作曲線（ROC曲線）現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期三34ROC曲線現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期三多項檢驗項目ROC曲線之間的統(tǒng)計學比較

35

對檢查結(jié)果的ROC曲線，統(tǒng)計上的變化會含有一定的誤差。因此各ROC曲線的AUC亦有標準誤（SE）的問題。將兩條要進行比較的ROC曲線的“AUC差”除以“差的標準誤”所得的值Z，是呈正態(tài)分布的。例如：畫出試驗1和試驗2的ROC曲線，可分別得到AUC1和AUC2，對其差的檢驗按下式進行。式中SE（AUC1-AUC2）為兩個AUC的標準誤。其計算式為：現(xiàn)在是35頁\一共有36頁\編輯于星期三