創(chuàng)傷評估與辦理

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院隸屬第二醫(yī)院急診中心金靜芬創(chuàng)傷定義機(jī)體遇到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所惹起的組織結(jié)構(gòu)的破壞交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害”創(chuàng)傷的分類按傷口能否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正確的傷情分類有助于及時(shí)急救有生命危險(xiǎn)的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲取妥當(dāng)辦理創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需緊急手術(shù)或治療R＜10次/分或＞35次/分;Cap充盈時(shí)間＞2秒;P≥120次/分或＜50次/分;意識(shí)阻礙嚴(yán)重重傷：傷員生命體征穩(wěn)固，需手術(shù)治療，贊成有必定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查,力求在傷后12h內(nèi)急救辦理小傷:傷員意識(shí)清楚,無生命危險(xiǎn),不必特別辦理,手術(shù)可在傷后12h后辦理創(chuàng)傷病理生理局部炎癥反響渾身反響創(chuàng)傷免疫與應(yīng)激反響:創(chuàng)傷代謝變化基礎(chǔ)代謝率高兒茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加快蛋白質(zhì)合成減少多發(fā)性創(chuàng)傷-多發(fā)傷是指同一致傷因子惹起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且最罕有一處傷害是危及生命臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動(dòng)力的青壯年應(yīng)激反響嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高病情復(fù)雜，簡單漏診、誤診辦理復(fù)雜，常易捉襟見肘傷情重、常有嚴(yán)重低氧血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高注意應(yīng)與復(fù)合傷相差異復(fù)合傷人體同時(shí)或接踵遇到不同性質(zhì)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子的作用而惹起的創(chuàng)傷基本特點(diǎn)常以一傷為主傷情可被掩飾多有復(fù)合效應(yīng)種類放射復(fù)合傷燒傷復(fù)合傷化學(xué)復(fù)合傷創(chuàng)傷評估及辦理創(chuàng)傷評分法評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS、TS評分法和ISS等，其中最簡單一種是CRAMS法,CRAMS分別代表所評分5個(gè)部分的首寫字母C：Circulation—循環(huán)R：Respiration—呼吸A：Abdomen—腹部M：Motor—運(yùn)動(dòng)S：Speech—語言將5部分得分相加，以總分(10分)差異創(chuàng)傷輕重＜7為重傷，死亡率為62%，≥7為小傷,死亡率為0.15%CRAMS評分法RTS評分法項(xiàng)目程度記分呼吸頻率（次/分）

10～29＞296-91-

5043210收縮壓

mmHg＞8976-8950-751-49043210昏迷評分（GCS）

13～159～126～84～53

43210創(chuàng)傷評估法對現(xiàn)場評估:能否安全對病人評估：初步評估進(jìn)一步評估快速判斷有無威脅生命跡象初步評估-ABCs評估A、頸椎制動(dòng)平和道保持（Airway）B、檢查呼吸和通氣（Breathing）C、檢查循環(huán)、控制出血（Circulation）D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識(shí)水平（Disabiling）E、裸露/環(huán)境控制（Exposure/EnvioromentelControl）A．頸部制動(dòng)

—?dú)獾辣３?/p>

評估確定氣道能否暢達(dá)異物、舌后墜復(fù)蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道暢達(dá)吸氧和通氣休克：靜脈通道，快速補(bǔ)液晶體：膠體比為2：1其余威脅生命的狀況辦理腦疝

監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)Bp監(jiān)測SpO2進(jìn)一步評估和辦理A．病史和傷害體制認(rèn)識(shí)：傷害病史傷害體制有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷頭面部評估頭面有否撕破、傷害、面色再評估瞳孔、意識(shí)水平檢查耳、鼻、口腔(出血、腦脊液）顱腦傷害應(yīng)注意：昏倒史：意識(shí)狀態(tài)、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）腦疝癥狀：昏倒加重，瞳孔、呼吸意識(shí)阻礙伴有休克者：第一應(yīng)試慮顱腦外傷合并有其余部位的出血，純真的顱腦外傷極少出現(xiàn)休克。GCS昏倒計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)頸部評估檢查頸椎壓痛，畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫疑有頸椎骨折：即頸托固定胸部評估胸部能否傷害胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)能否對稱失常呼吸（連枷胸）外固定：加壓包扎固定內(nèi)固定：氣道內(nèi)：PEEP檢查有無壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺呼吸音、能否對稱濕羅音心音遙遠(yuǎn)叩診：高清音—?dú)庑?、濁音—血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡△張力性氣胸特點(diǎn)呼吸困難氣管偏向健側(cè)聽診：呼吸音（同側(cè)）↓叩診：過清音（同側(cè)）頸V怒張肋空隙飽滿△大量血胸(＞1500ml)特點(diǎn)

先有低血容量性休克

既而出現(xiàn)呼吸困難

頸V塌陷聽診：呼吸音(同側(cè))↓叩診：實(shí)音或濁音（同側(cè)）辦理

擴(kuò)容注意：依據(jù)休克程度調(diào)整速度胸腔閉鎖引流注意：出血量心包填塞：查找三聯(lián)征特點(diǎn)：低BP，脈壓小奇脈：吸氣時(shí)橈A搏動(dòng)消失心音低而遙遠(yuǎn)頸V怒張辦理心包穿刺心包減壓術(shù)腹部評估腹部有否傷害膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽診：腸鳴音叩診：挪動(dòng)性濁音輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡骨盆評估壓痛不穩(wěn)固骨盆骨折—單處骨折最少失血500ml，而平時(shí)為多處骨盆骨折多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%－60%四肢

畸形、腫脹骨擦音活動(dòng)狀況，感覺多發(fā)傷中四肢骨折是最常見約占60%－90%四肢骨折：功能阻礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等，Ⅹ線檢查可明確診斷骨折及時(shí)固定：減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)傷害注意：閉合性股骨一處骨折失血量可達(dá)1000ml脊椎評估

腫脹、壓痛、畸形、肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺Δ脊髓休克脊柱傷害的并發(fā)癥，這是因?yàn)榧顾杞桓猩窠?jīng)系統(tǒng)受損不可以開釋兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)充和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需縮血管及靜脈補(bǔ)液治療體征低血壓皮膚干燥（不濕）皮膚顏色正常心率正?；蚓徛卣；蛏詼?不定)可能有神志改變辦理納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉明、補(bǔ)液進(jìn)一步評估：從頭到腳評估步驟多發(fā)傷診斷時(shí)易犯錯(cuò)誤為表面現(xiàn)象所誘惑肢體的畸形、體表的出血、常常惹起注意，而隱蔽的出血和神經(jīng)、血管傷害的并發(fā)癥極易漏診傷情相互交織、相互影響不利于正確診斷顱腦傷害在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓高升，從而掩飾了失血性休克時(shí)的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦傷害在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成治療上的一對矛盾多發(fā)傷診斷時(shí)易犯錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情在威脅生命的征象未獲取控制、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)固的狀況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情檢癥與急救關(guān)系辦理不當(dāng)失去急救時(shí)間正常疾病辦理程序是檢查—診斷—治療，而在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)急救—檢診—確定性治療在休克時(shí)，應(yīng)抗休克—找尋原因—治療，呼吸道堵塞時(shí)，應(yīng)除去氣道堵塞—找尋原因—治療對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠多發(fā)傷的急救原則：第一考慮拯救生命、踴躍救治、不放棄