有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核準、考核辦法、質量考核辦法、質量指標。2.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。【B】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進【A】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理措施。1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)管理標準與措施。2.有重點部門(急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等)的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)切實保證醫(yī)療質量。1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。2.有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。B符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統一流程。對制度能夠定期修訂和及時更新。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；1.落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2、有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。4.有指定部門或專職人員負責實施?！綛】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；有醫(yī)療風險管理1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。(詳見3.9.2.1標準條款要求)4.根據情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。【B】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并A立跨部門的協調與討論機制。2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統。3.有將鳳險管理與質量管理有機整合的工作制度與程序。末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；落實患者安全目標。(詳見第三章相)1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全【B】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進【A】符合“B”，并1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；存在問題：末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計【B】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%?！続】符合“B”，并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于95%。2.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1~2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。2.醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！綛】符合“C”，并職能部門用1~2件臨床近期事實說明，能將管理工具運用于日常質量管理活動【A】符合“B”，并現臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓?！綛】符合“C”，并有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室【A】符合“B”，并首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；有全員質量與安全教育和培訓。1.根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。【A】符合“B”，并培訓效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。首次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；末次：內部審核(自我評價)結果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供1.有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據。2.有指定的部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用?！綛】符合“C”，并1.應建立醫(yī)療質控和安全管理數字化信息庫，數據庫除一般常規(guī)數據外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數據：(1)合理使用抗生素和其他藥品；(2)合理使用血液和血制品；()3圍手術期管理與手術分級管理；(4)各類手術與介入操作及并發(fā)癥；(5)麻醉；(6)醫(yī)院感染；(7)病歷質量；(8)急危重癥管理；(9)醫(yī)療護理缺陷與糾紛；(10)患者滿意度