3)咨詢(xún)醫(yī)生的意見(jiàn)4)做手術(shù)的訂單。5)輸血單1)病歷理應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)年、月、日和時(shí)間，時(shí)間理應(yīng)以24小時(shí)4)筆為藍(lán)黑色墨水和碳素墨水，要復(fù)印的病歷(麻醉記錄、出院記錄、12)麻醉后：對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)記錄和麻醉總結(jié)應(yīng)在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)完17)醫(yī)院感染調(diào)查記錄：門(mén)楣欄內(nèi)容應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)并簽字，任何手術(shù)或操作或菌室病原學(xué)檢查或藥敏報(bào)告應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)。19)臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期未執(zhí)行無(wú)效。23)主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成(現(xiàn)要求主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，主任48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房)24)24小時(shí)內(nèi)入院和出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。25)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2)對(duì)特殊檢查、特殊治療、外科實(shí)驗(yàn)室臨床治療、需要患者書(shū)面同意的醫(yī)療活動(dòng)，患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)(以其簽名或指印為證，注明哪側(cè)哪指)。無(wú)完全民事行為能力的，由其法定代理人簽字?；颊咭虿〔荒芎炞謺r(shí)，應(yīng)由其授權(quán)人員簽字。(近親屬簽名，沒(méi)有近親屬的，由關(guān)系人簽名。為搶救患者，法定代表人或者近親屬、關(guān)系人不能及時(shí)簽字的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人能夠簽字，代表人理應(yīng)注明與患者的關(guān)系。)法定代表人或授權(quán)人因搶救患者不能及時(shí)簽字的，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或3)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)將情況告知患者近親屬，并由患者近親屬簽署同意書(shū)，及時(shí)記錄。如患者無(wú)近親屬或患者近親屬不能在知情同意書(shū)上簽字的，應(yīng)由患者法定代表人或關(guān)系人在知4)初步診斷寫(xiě)在入院病歷最后一頁(yè)中心線(xiàn)右側(cè)，由書(shū)寫(xiě)入院病歷或入院5)患者入院后48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次確定的診斷，必須在月、日)。15)術(shù)前總結(jié)，由主治醫(yī)師對(duì)患者病情作出的總結(jié)記錄。術(shù)前總結(jié)必須由16)運(yùn)行記錄，由運(yùn)行人員書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但第一17)術(shù)后病程記錄，第一份術(shù)后病程記錄由操作者或第一助手及時(shí)書(shū)寫(xiě)，術(shù)后三天每日書(shū)寫(xiě)病程記錄，可由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并由主治醫(yī)師以上醫(yī)18)死亡記錄由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充、修改、審核。20)各種知情同意書(shū)由主治醫(yī)師談話(huà)，主治醫(yī)師和手術(shù)者簽字，麻醉同意21)檢驗(yàn)員和審核員在報(bào)告表上簽字或蓋章。重要的異常報(bào)告或特殊標(biāo)本(如病理)報(bào)告必須由專(zhuān)業(yè)主管審核、簽名或蓋章。進(jìn)修醫(yī)生必須在專(zhuān)業(yè)主管指導(dǎo)下操作，其檢查報(bào)告由指導(dǎo)老師簽字或蓋章(以上主要指檢驗(yàn)科23)手術(shù)安全檢查記錄，適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)手術(shù)安全檢查表。無(wú)麻醉醫(yī)師在場(chǎng)的，由手術(shù)醫(yī)生主持并填表，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中核對(duì)用藥。按照每一步填寫(xiě)這張表格。麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士會(huì)對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、麻醉方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)項(xiàng)目等進(jìn)行核對(duì)和記錄。輸血患者還應(yīng)檢查、確認(rèn)并簽署血型和用血量。這份表格應(yīng)保存在病歷24)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指在手術(shù)結(jié)束前，對(duì)巡回護(hù)士在手術(shù)中使用的血液、25)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄可寫(xiě)在單獨(dú)一頁(yè)或病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽字并26)麻醉后訪(fǎng)視記錄可單獨(dú)設(shè)頁(yè)，或記錄在麻醉記錄單下方的麻醉總結(jié)一④言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出，不超過(guò)20個(gè)字。②發(fā)病的時(shí)間、輕重緩急、可能的原因和誘因(必要時(shí)包括③主要癥狀(或體征)發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其發(fā)④伴隨癥狀的特點(diǎn)和變化，對(duì)陽(yáng)性和陰性癥狀(或軀體)的鑒)也要說(shuō)明一下。應(yīng)描述伴隨癥狀和主要癥狀之間的關(guān)系。⑥發(fā)病以來(lái)在何處做過(guò)何種治療(包括治療日期、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、檢查結(jié)果、藥物名稱(chēng)及其劑量、用法、手術(shù)方式、療效等。).患者提供的藥品名稱(chēng)要用引號(hào)("")標(biāo)明，以示⑦其他與本科疾病無(wú)關(guān)但仍需診治的重要損傷，應(yīng)另文描4)個(gè)人史、婚育史：男女患者均要填寫(xiě)。月經(jīng)指的是女性患者，表格里5)家族史是指對(duì)父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況(三代)的描述，是6)體檢：表格格式不易遺漏，但要由各系統(tǒng)共同完成，尤其是肺、心、腹的視、觸、叩、聽(tīng)。陽(yáng)性體征不應(yīng)遺漏，所有與診斷有關(guān)的體征必1)記錄首次發(fā)病的病程，包括病例的特點(diǎn)，對(duì)擬診斷的討論(初步診斷和診斷依據(jù)，對(duì)診斷不明確的鑒別診斷，以及對(duì)病情的分析評(píng)估),次，記錄要具體到分鐘；對(duì)于重癥患者(一-二級(jí)護(hù)理),至少每?jī)商?)病程記錄內(nèi)容：指對(duì)患者住院期間的診療情況進(jìn)行有規(guī)律、連續(xù)的記錄，應(yīng)有重點(diǎn)、全面、判斷性，重要的病情變化和體征變化記錄應(yīng)及時(shí)描述清楚。診療措施(包括醫(yī)囑)和各種檢查(包括輔助檢查內(nèi)容、會(huì)診等)的重要變化。)應(yīng)及時(shí)記錄和分析。該談話(huà)需要知情同意書(shū)、患者簽名或委托書(shū)?；颊叱鲈呵?4小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師已寫(xiě)好出院內(nèi)4)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：指上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施分析、下一步診療意見(jiàn)等的記錄。,尤其是第一輪查房要更細(xì)致，科主任、副主任醫(yī)師以上查房的內(nèi)容要比主治醫(yī)師查房的內(nèi)容更深更廣?？煞譃槿?jí)查房，包括主治醫(yī)師查房、科主任或副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師記錄查房，有層次、有深度。主治醫(yī)師首診查房要有對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷、分析和評(píng)價(jià)，副主任醫(yī)師首診查房要有對(duì)疾病診斷、鑒別診斷和分析，對(duì)現(xiàn)行治療措施的療效分析，5)手術(shù)科室和患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。6)在查房記錄模板中主治醫(yī)師查房記錄04省版P123內(nèi)容首次包括查房醫(yī)生的姓名、職稱(chēng)、病史及體征補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒內(nèi)容包括查房醫(yī)生的姓名、職稱(chēng)、分析和意見(jiàn)等。對(duì)疑難、危重的搶救課堂筆記23)記錄查房時(shí)間，在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成(現(xiàn)在要求主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)查房，主任要在48小時(shí)內(nèi)查房)——自我調(diào)節(jié)。24)手術(shù)安全檢查記錄由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)，無(wú)麻醉的由手術(shù)醫(yī)師主醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄3、醫(yī)囑后書(shū)寫(xiě)病程記錄的相關(guān)要求。醫(yī)囑是指主治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者進(jìn)行治療的指示，由主治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上。1)危重病人的醫(yī)囑：份給輔助檢查貼。(需要制定新版病危通知書(shū))(2)有搶救記錄，每次搶救應(yīng)單獨(dú)記錄，并在日期后面適中位置用藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)“搶救記錄”字樣。包括病情變化、搶救時(shí)間和措施、搶救效果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。(3)有危重病討論記錄。④參加搶救需要主治醫(yī)師以上參加。(三級(jí)醫(yī)院要求)⑤記錄在登記簿上。⑥用紅筆記錄最后一名搶救病人的死亡情況。⑦在首頁(yè)如實(shí)填寫(xiě)搶救是否成功。2)特殊診療(即有創(chuàng)手術(shù))下的醫(yī)囑：②有創(chuàng)診療(包括內(nèi)、外手術(shù))必須有同意書(shū)，有患者簽字或委托書(shū)，寫(xiě)③在病程記錄中記錄該患者的一般情況、診療目的、診療過(guò)程及治療情況(包括手術(shù)步驟),并特別注意觀(guān)察患者術(shù)后的不良反應(yīng)，并對(duì)患者進(jìn)①所有會(huì)診必須有會(huì)診單，第一部分由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括患者的簡(jiǎn)要病史、體征、主要實(shí)驗(yàn)室和設(shè)備檢查、擬診斷的疾病、申請(qǐng)會(huì)診的原因和目的、申請(qǐng)人簽名、總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師批準(zhǔn)。底線(xiàn)由邀請(qǐng)的科室醫(yī)生撰寫(xiě)，包括了解病情、體征、相關(guān)檢查、提出對(duì)病情的分析、進(jìn)一(4)緊急會(huì)診要求以最快速度到達(dá)以便及時(shí)會(huì)診，不超過(guò)10分鐘。急診和病房的急診會(huì)診應(yīng)由總住院醫(yī)師以上擔(dān)任，而普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成(三級(jí)要求),總住院醫(yī)師可參加會(huì)診。1.用紅墨水筆在日期后適中位置書(shū)寫(xiě)術(shù)前總結(jié)(病程，術(shù)前記錄患者相關(guān)信息),并有術(shù)前總結(jié)專(zhuān)用表格。經(jīng)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師檢查并簽字。3.以上要求請(qǐng)參照2004年省級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和2010年3月1日衛(wèi)生部5.手術(shù)前有患者知情同意書(shū)和簽名或委托書(shū)。必須注明術(shù)中或術(shù)后可能6.手術(shù)前有患者麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)和簽字或委托書(shū)。包括有計(jì)劃的侵7.麻醉前訪(fǎng)視記錄。它能夠記錄在一個(gè)單獨(dú)的頁(yè)面或課程記錄中。手術(shù)11.腦室內(nèi)手術(shù)應(yīng)有手術(shù)項(xiàng)目登記表，即手術(shù)護(hù)理記錄單(衛(wèi)生部編寫(xiě)的13.二級(jí)(班)及以上必須有術(shù)前病例討論記錄和術(shù)前登記。第二、三類(lèi)(班)手術(shù)由治療組討論，第四類(lèi)(班)手術(shù)如病情嚴(yán)重或手術(shù)困難由全科討論。在討論記錄本上做詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人員、主持14.體內(nèi)植入物注明植入物名稱(chēng)、型號(hào)、生產(chǎn)廠(chǎng)家，并在手術(shù)記錄上粘貼①輸血當(dāng)日有單獨(dú)的記錄，記錄內(nèi)容包括輸血適合證(適合癥)、輸血成分、數(shù)量、輸血前相關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、②輸血前應(yīng)有血型檢查申請(qǐng)單(放在血庫(kù)或檢驗(yàn)科)(應(yīng)制定血型檢查申請(qǐng)單),輔助檢查粘貼單上應(yīng)粘貼臨床輸血申請(qǐng)單和配血輸血記錄單。③患者簽署輸血和血液制品的知情同意書(shū)或委托書(shū)。完成各項(xiàng)，尤其是輸血前的相關(guān)檢查結(jié)果(醫(yī)院意義上的8項(xiàng))。③手術(shù)及術(shù)前總結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適合癥、術(shù)中可能出現(xiàn)1)醫(yī)囑的內(nèi)容和起止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、明確。每張2)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑第二個(gè)字(即第三個(gè)字)后用紅墨水書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，并在停用日期欄用紅墨水注明日期、時(shí)間和簽3)如果有一行沒(méi)寫(xiě)完，寫(xiě)第二行的時(shí)候往后移一格。如果只有剩余的劑4)如果有幾個(gè)時(shí)間相同的醫(yī)囑，只需在第一行和最后一行注明日期、時(shí)5)轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一條醫(yī)囑下方劃一條紅色橫線(xiàn)，表示上述醫(yī)囑將停止執(zhí)行。轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)、手術(shù)、生育后，醫(yī)囑應(yīng)立即寫(xiě)在紅色橫線(xiàn)下，不另起一頁(yè)；整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)保留最后一個(gè)空行，用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)“整理醫(yī)囑”,并在日期時(shí)間欄注明當(dāng)天的日期時(shí)間，6)兩個(gè)以上長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)整理，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、危重或重疾仍應(yīng)按順序抄錄，隔離種類(lèi)、飲食、體位、陪護(hù)客人。然后，各種檢查和治療，藥物名稱(chēng)，劑量和用法要按時(shí)間先后轉(zhuǎn)錄。重組醫(yī)囑應(yīng)該抄。有1)患者出院前24小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)出出院內(nèi)容的病程記錄。3)出院記錄一式兩份，第一份留存病歷，第二份給患者。4)出院記錄的內(nèi)容主要包括住院過(guò)程、所做的主要檢查、操作方法、主要用藥情況、治療效果、包括出院用藥在內(nèi)的出院醫(yī)囑、每次用藥的名稱(chēng)、劑量、用法、天數(shù)、患者本人或家屬注意事項(xiàng)等。隨訪(fǎng)或復(fù)診5)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)出院記錄，經(jīng)治醫(yī)師或以上人員簽字。要求在入院后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)門(mén)楣欄并簽字。如有“易感因素”和“侵入性操作”,及時(shí)在表格中打“□”。侵入性手術(shù)，其他：介入、引流、會(huì)陰切開(kāi)、各種穿刺、靜脈切開(kāi)術(shù)等。非手術(shù)創(chuàng)傷類(lèi)型不填，所有手術(shù)都7.其他內(nèi)容1)要求書(shū)寫(xiě)的病歷不得有劃痕、粘貼、涂改等現(xiàn)象，所有醫(yī)療文書(shū)要按②護(hù)士整理體溫單，各種護(hù)理記錄的頁(yè)碼順序；③全部病歷的頁(yè)碼和總衛(wèi)生部關(guān)于修訂和印發(fā)《住院病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的通知衛(wèi)(2001)286號(hào)1.如果欄中有“□”,應(yīng)填寫(xiě)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字。如欄內(nèi)無(wú)內(nèi)容可填，則填寫(xiě)“-”。如果聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)號(hào)碼，請(qǐng)?jiān)陔娫?huà)號(hào)碼處填寫(xiě)“-”。“”搶救失敗死亡的，前幾次搶救都算作搶救成功，最后一次搶救失敗。主診：指對(duì)健康危害最大、耗費(fèi)精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病的診共123格(住院費(fèi)用第20欄)103格醫(yī)療信息1)體溫單(倒序)由護(hù)理部編制。2)醫(yī)囑(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)(逆序)由醫(yī)生編制。3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗?順序，下同)由醫(yī)生整理。4)醫(yī)院記錄。5)病程記錄(包括首次病程記錄、每日病程記錄、轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)及接診記錄、階段總結(jié)、交接班記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄等。)(由醫(yī)師編寫(xiě)的編譯頁(yè))6)特殊診療記錄(術(shù)前總結(jié)、各種知情同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、7)咨詢(xún)單。8)危重病人護(hù)理記錄。(頁(yè)面編譯由護(hù)理部編寫(xiě))。9)檢查報(bào)告(由醫(yī)生編輯的頁(yè)面)與病歷紙大小相同的檢查報(bào)告(由醫(yī)生編寫(xiě)的編譯頁(yè)),按時(shí)間順序排1)主頁(yè)2)出院記錄(或死亡記錄和死亡病例討論記錄)3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗?)醫(yī)院記錄(一般不歸檔)5)病程記錄(內(nèi)容與醫(yī)院現(xiàn)行病歷要求一致)6)特殊診療記錄單(內(nèi)容與醫(yī)院現(xiàn)行病歷要求一致)7)咨詢(xún)表8)重癥監(jiān)護(hù)記錄(順序)9)檢驗(yàn)報(bào)告1.每份出院病歷的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果≥85分為甲類(lèi)病歷，質(zhì)控結(jié)果≥70分且小于85分為乙類(lèi)病歷；≤70分為丙類(lèi)病歷，甲類(lèi)病(急)診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果≥8分為合格病歷。1)病歷里沒(méi)有死亡討論。2)無(wú)出院記錄、入院記錄、病程記錄、危重患者搶救記錄。3)沒(méi)有醫(yī)囑4)一級(jí)(年級(jí))以上無(wú)術(shù)前總結(jié)或手術(shù)記錄單。局部麻醉),無(wú)腔內(nèi)手術(shù)的手術(shù)器械和物品。6)危重病人無(wú)特殊護(hù)理記錄。7)病歷有誤，導(dǎo)致嚴(yán)重錯(cuò)誤。4.當(dāng)醫(yī)囑需要取消時(shí)，用紅筆在第二個(gè)字后的第三個(gè)字上寫(xiě)上“取消”5、轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)、手術(shù)、分娩或完成醫(yī)囑，在最后一條醫(yī)囑下