結(jié)核病講課對(duì)象：專(zhuān)升本科廣西醫(yī)科大學(xué)兒科教研室劉敏Tuberculosis結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)本章教學(xué)目標(biāo)要求原發(fā)性肺結(jié)核1.熟悉原發(fā)性肺結(jié)核病理轉(zhuǎn)歸2.熟悉原發(fā)性肺結(jié)核治療方案3.掌握原發(fā)性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)

概述1.了解結(jié)核病因、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制2.了解結(jié)核病治療方案3.熟悉結(jié)核病病史4.掌握結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義5.掌握結(jié)核病治療標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)重點(diǎn)、難點(diǎn)1.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷及其臨床意義2.原發(fā)性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)一、概述結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引發(fā)慢性感染性疾病。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病原體：結(jié)核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽(yáng)性，含有分裂增殖遲緩特點(diǎn)。如用BACTEC放射測(cè)量系統(tǒng)，則生長(zhǎng)1-3周即可判別。人類(lèi)常見(jiàn)致病結(jié)核菌：

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)傳染源：傳染路徑：易感人群：結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)發(fā)病機(jī)制

細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)：遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)免疫反應(yīng)：正常機(jī)體

結(jié)核菌感染（4-8周后）

細(xì)胞免疫應(yīng)答→T淋巴細(xì)胞致敏

再次接觸結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物細(xì)胞因子釋放發(fā)揮作用

→吞噬、殺滅大部分細(xì)菌，使病變局限。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)變態(tài)反應(yīng)

變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過(guò)程中兩種不一樣表現(xiàn)。1)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性2)一過(guò)性關(guān)節(jié)炎

3)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑4)皰疹性結(jié)膜炎結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)三、診療（一）病史：(1)結(jié)核中毒癥狀：長(zhǎng)久低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦、輕咳等。(2)卡介苗接種史(3)結(jié)核接觸史(4)相關(guān)傳染病既往史（5）既往有沒(méi)有結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)

力爭(zhēng)早期診療。包含：發(fā)覺(jué)病灶、性質(zhì)、范圍和是否排菌從而確定其活動(dòng)性，作為預(yù)防和治療依據(jù)結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)：

測(cè)試受試者是否感染結(jié)核菌

結(jié)核菌純蛋白衍化物（proteinpurifiedderivative,PPD）

方法（此處略）（濃度、部位）試劑1.方法和結(jié)果判斷：結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)直徑毫米數(shù)表示。硬結(jié)直徑<5mm－ ≥5mm+

10~19mm++

≥20mm+++

除硬結(jié)外還可見(jiàn)水皰、破潰、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)

++++ 強(qiáng)陽(yáng)性

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)2.臨床意義：陽(yáng)性：

1）曾接種過(guò)卡介苗，人工免疫所致。

2）年長(zhǎng)兒無(wú)顯著臨床癥狀而僅呈普通陽(yáng)性反應(yīng),表示受過(guò)結(jié)核感染,不一定有活動(dòng)病灶。3)3歲以下，尤其是未接種卡介苗，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新結(jié)核病灶，年紀(jì)愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)4)小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。5)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)小于10mm，增至大于10mm，且增加幅度為6mm以上，示新近有感染。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)接種卡介苗后與自然感染者陽(yáng)性主要區(qū)分接種卡介苗 自然感染 反應(yīng)強(qiáng)度 較弱(5~9mm) 強(qiáng)(10~15mm以上） 質(zhì)地，質(zhì)較軟，淺紅色，硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚 色素從容、脫屑 普通無(wú) 有 反應(yīng)連續(xù)時(shí)間2－3天 7－10天以上 反應(yīng)改變 較顯著，逐年減弱，不顯著，連續(xù)若干3－5年消失年甚至終生 結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)陰性：1)未受過(guò)結(jié)核感染2)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（首次感染后4－8周內(nèi)）3)假陰性反應(yīng)（機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制）4)技術(shù)誤差或結(jié)素效價(jià)不足。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)（三）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：1.結(jié)核菌：找到結(jié)核菌是主要確實(shí)診伎倆。采取厚涂片法或熒光染色法檢查結(jié)核菌陽(yáng)性率較高。BACTEC系統(tǒng)為一標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)系統(tǒng)，其主要原理為測(cè)定分枝桿菌代謝產(chǎn)物。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)2.免疫學(xué)診療及分子生物學(xué)診療。1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）用于結(jié)核病輔助診療指標(biāo)。2）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）用于診療結(jié)核病較為可靠方法結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)3）DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術(shù)，能快速檢測(cè)結(jié)核菌4）PCR基因擴(kuò)增法:敏感性與特異性均高,要注意假(-)和假(+)可能.敏感性:結(jié)核菌少到10個(gè)或以下,即可陽(yáng)性.但不能區(qū)分活菌與死菌.特異性:分支桿菌屬特異性;結(jié)核分支桿菌復(fù)合物特異性;株特異性.結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)（5）線條DNA探針雜交試驗(yàn)：將不一樣寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行雜交反應(yīng)，以診療多耐藥結(jié)核?。∕DR-TB）3.血沉：活動(dòng)性依據(jù)之一抗結(jié)核治療有效依據(jù)之一結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)（四）影像學(xué)檢驗(yàn)：

胸正側(cè)位片：可檢出結(jié)核病范圍、性

質(zhì)、類(lèi)型、病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況CT、MRI結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)（五）其它輔助檢驗(yàn)纖維支氣管鏡檢驗(yàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)核周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)特異性結(jié)核改變：結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪性壞死肺穿或肺活檢結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)四、治療（一）普通治療（二）抗結(jié)核藥品：標(biāo)準(zhǔn)早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律；全程；分階段。（三）治療目標(biāo)1）殺滅病灶結(jié)核菌2）預(yù)防血行播散結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)當(dāng)前慣用抗結(jié)核藥品分兩類(lèi)殺菌藥

INH和RFP為最強(qiáng)有力全殺菌藥品

SM可殺死繁殖活躍細(xì)胞外菌(半殺菌藥)

PZA可殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌(半殺菌藥)抑菌藥

EB為抑菌藥,與上述藥聯(lián)用預(yù)防耐藥性產(chǎn)生

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)針對(duì)耐藥菌株幾個(gè)新型抗結(jié)核藥老藥復(fù)合劑型老藥衍生物新化學(xué)制劑結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)氟喹諾酮類(lèi)：對(duì)結(jié)核桿菌有很好抗菌活性。在WHO抗耐多藥結(jié)核病治療指南中已被推薦。作用機(jī)理：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，從而抑制DNA復(fù)制轉(zhuǎn)錄。

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：羅紅霉素對(duì)結(jié)核菌亦有較強(qiáng)抑菌活性，與抗結(jié)核病藥適用有協(xié)同作用，口服吸收后肺部濃度較高，在體內(nèi)巨噬細(xì)胞內(nèi)濃度顯著高于血漿濃度。其它：氯苯酚嗪、結(jié)核放線菌素2N、β2內(nèi)酰胺類(lèi)及β2內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑等，對(duì)結(jié)核菌有一定抑菌或殺菌作用。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)1.當(dāng)前慣用抗癆藥品作用表藥品作用部位類(lèi)型劑量最大劑量途徑 副作用(mg/kg.d)(g/d)INH細(xì)胞內(nèi)外全殺菌100.3Po,ivdrip神經(jīng)興奮，多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損，過(guò)敏RFP細(xì)胞內(nèi)外全殺菌100.45Po胃腸道，肝損，體液紅，發(fā)燒，紫癜SM 細(xì)胞外半殺菌20－300.75 im聽(tīng)神經(jīng)損害，腎毒PZA細(xì)胞內(nèi)半殺菌20－300.75 Po肝損，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥EMB 抑菌15－250.75Po球后視神經(jīng)炎紅綠分辨↓ETH抑菌10－15 Po 胃腸道，肝損,周?chē)窠?jīng)炎乙硫異菸胺-

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)2.方案

標(biāo)準(zhǔn)療法H+R(and/orE)9-12m兩階段療法強(qiáng)化3-4種殺菌藥

3-4m(2m)鞏固2種抗結(jié)核藥12-18m(4m)短程療法當(dāng)代療法重大進(jìn)展結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)五、預(yù)防（一）控制傳染源，降低傳染機(jī)會(huì)。結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是主要傳染源（二）普及卡介苗接種。(禁忌癥)（三）預(yù)防性化療。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)預(yù)防性化療適應(yīng)癥：目標(biāo)：方法：1）INH10mg/kg.d6—9個(gè)月max≤300mg/d2）INH+RFP各10mg/kg.d(max≤300mg/d）3個(gè)月

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)1）親密接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者2）小于3歲未接種卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者3）結(jié)素試驗(yàn)新近由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)4）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者5）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳者6）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)

原發(fā)型肺結(jié)核

（Primarypulmonarytuberculosis）一、概述原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核中最常見(jiàn)者，是小兒肺結(jié)核主要類(lèi)型，占各中類(lèi)型肺

結(jié)核85.3%結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)包含：（1）原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)病變＋對(duì)應(yīng)淋巴管炎（2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)二、病理：

基本病理改變?yōu)闈B出、增殖、壞死。經(jīng)典原發(fā)綜合征是“雙極”病變。因?yàn)樾禾幱诟呙魻顟B(tài)，故其病灶周?chē)装Y甚廣泛。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)原發(fā)型肺結(jié)核病理轉(zhuǎn)歸結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)三、臨床表現(xiàn)：

1)輕者可無(wú)癥狀，體檢x-ray發(fā)覺(jué)。2)普通起病遲緩，結(jié)核中毒癥狀。3)嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱，2－3周后轉(zhuǎn)低熱。結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難，患兒普通情況好。癥狀：結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)4）嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙5）部分高度過(guò)敏狀態(tài)小兒可有變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)6）胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)壓迫癥狀。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)體征

1)周?chē)馨徒Y(jié)有程度不一樣腫大。

2)肺部體征不顯著,與肺內(nèi)病變不一致，

在X線胸片顯示中-重度肺結(jié)核病變患兒中50%以上可無(wú)癥狀；3)嬰兒可伴肝脾大4)部分患兒有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)四、診療和判別診療（一）診療：1.病史：2.臨床表現(xiàn)：3.OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者做進(jìn)一步檢驗(yàn)

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)4.x-ray診療小兒肺結(jié)核主要方法之一。原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型CT

5.纖支鏡6.試驗(yàn)室結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)（二）判別診療：上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)五、治療1.普通治療（見(jiàn)總論）2.無(wú)顯著癥狀原發(fā)型肺結(jié)核。目標(biāo)：1)殺滅病灶中結(jié)核菌2)預(yù)防血行播散INH＋RFP（and/orEMB）9－12個(gè)月結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)3.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核直接督導(dǎo)下短程化療強(qiáng)化治療[INH＋RFP＋PZA(SM)]2－3M鞏固治療INH＋RFP（EMB）慣用方案：2HRZ/4HR結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)判斷小兒結(jié)核病含有活動(dòng)性參考指標(biāo)為：1)結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm；2)未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素陽(yáng)性者，年紀(jì)愈小，活動(dòng)性可能性愈大。3)有發(fā)燒及其它結(jié)核中毒癥狀者。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)4)排出物中找到結(jié)核菌5)胸部x線檢驗(yàn)示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6)血沉加緊而無(wú)其它原因可解釋者7)纖支鏡檢驗(yàn)有顯著支氣管結(jié)核病變者結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)小結(jié)1.結(jié)核菌素結(jié)果判斷及臨床意義2.原發(fā)性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)思索題1.自然感染TB與卡介苗接種后陽(yáng)性反應(yīng)判別2.結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性臨床意義3.結(jié)核中毒癥狀包含哪些表現(xiàn)結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)【選取和參考教材】1、《兒科學(xué)》第六版，楊錫強(qiáng)主編，人民衛(wèi)生出版社2、《實(shí)用兒科學(xué)》第七版，胡亞美江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社3、《兒科學(xué)》雙語(yǔ)版，陳樹(shù)寶主編，科學(xué)出版社結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)結(jié)核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis)講課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)業(yè)余專(zhuān)升本科廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院兒科學(xué)教研室劉敏結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)本章教學(xué)目標(biāo)要求1.了解結(jié)核性腦膜炎發(fā)病機(jī)理與病理改變2.熟悉結(jié)核性腦膜炎治療3.熟悉結(jié)核性腦膜炎判別診療4.掌握結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)5.掌握結(jié)核性腦膜炎腦脊液改變結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)重點(diǎn)、難點(diǎn)1.結(jié)核性腦膜炎經(jīng)典臨床表現(xiàn)和診療關(guān)鍵點(diǎn)2.結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、隱腦判別結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)一、發(fā)病機(jī)制及病理1)主要路徑：血行播散2)其次腦實(shí)質(zhì)或腦膜結(jié)核病灶破潰→結(jié)核菌入蛛網(wǎng)膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結(jié)核病灶）嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功效不完善，免疫功效低下，易發(fā)病。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第55頁(yè)

腦膜及腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)已形成結(jié)核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結(jié)核原發(fā)結(jié)核（活動(dòng)型）自行擴(kuò)散經(jīng)腦動(dòng)脈菌血癥經(jīng)脈絡(luò)膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱結(jié)核炎癥滲出、壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內(nèi)壓增高結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第56頁(yè)腦膜病變：顱神經(jīng)損害：腦部血管病變：結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第57頁(yè)腦實(shí)質(zhì)病變：腦積水及室管炎：脊髓病變：結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第58頁(yè)

臨床表現(xiàn)

分三期，其經(jīng)典臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅(qū)期）約1-2周1．主要癥狀為性格改變2．結(jié)核中毒癥狀3．輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第59頁(yè)中期（腦膜刺激期）約1-2周

1．顱高壓顯著：猛烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。2．腦膜刺激征：幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開(kāi)3．顱神經(jīng)障礙：最常見(jiàn)面神經(jīng)，其次動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第60頁(yè)4．部分有腦實(shí)質(zhì)受損出現(xiàn)腦炎體征，如定向、運(yùn)動(dòng)障礙等。5．眼底檢驗(yàn)可見(jiàn)視神經(jīng)炎，視乳頭水腫或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)節(jié)。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第61頁(yè)晚期（昏迷期）約1—3周

1．以上癥狀加重，由意識(shí)朦朧→半昏迷→昏迷；頻繁抽搐。2．極度消瘦，舟狀腹。3．水鹽代謝紊亂。4．最終因顱內(nèi)壓劇增→腦疝→死亡。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第62頁(yè)不經(jīng)典結(jié)腦臨床表現(xiàn)結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第63頁(yè)

1.漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病早期

2.腦底腦膜炎型：最常見(jiàn)類(lèi)型，多屬疾病中期，病情較重。

結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第64頁(yè)3．腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變輕，恢復(fù)較快，病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。4．脊髓型：病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，臨床恢復(fù)慢，常遺留后遺癥。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第65頁(yè)四診療：早期診療極為主要，依據(jù)為：（一）病史：結(jié)核接觸史；既往結(jié)核病史；卡介苗接種史；近期傳染病史。（二）臨床表現(xiàn)：結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第66頁(yè)（三）腦脊液檢驗(yàn)

常見(jiàn)腦炎腦膜炎腦脊液改變壓力外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)蛋白g/L糖氯化物其它mmH2o106/Lmmol/Lmmol/L新生兒30-80清-0-100.2-0.42.8-4.5117-127兒童70-200高混濁++～+++≥1000顯著涂片，培養(yǎng)可中性為主顯著增高減低發(fā)覺(jué)致病菌較高,阻50～500增高，阻涂片，抗酸桿菌，塞時(shí)低毛玻璃+～++淋巴為主塞時(shí)更高減低減低培養(yǎng)結(jié)核菌，偶然上千

可陽(yáng)性，PPD抗體可陽(yáng)性、PCR正?；蛘！珨?shù)百正?；蛏愿咔濉馈?+淋巴為主稍高正常正常化腦結(jié)腦病腦結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第67頁(yè)（四）腦脊液其它檢驗(yàn)1）結(jié)核菌抗原檢測(cè)：ELISA2）抗結(jié)核抗體檢測(cè)：ELISA,其水平高于血清。PPD-IgM：早期診療。2-3天出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，8周降至正常。PPD-IgG：2周上升，6周達(dá)高峰，12周降至正常。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第68頁(yè)3）免疫球蛋白測(cè)定：均高，以IgG為著4）LDH：多大于30mg/dl5）腺苷脫氨酶結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第69頁(yè)（四）X線檢驗(yàn)約85％結(jié)腦患兒胸片有結(jié)核病改變，90％為活動(dòng)性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48％，胸片證實(shí)有血行播散性結(jié)核病對(duì)確診結(jié)腦很有意義。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第70頁(yè)

（五）腦CT

發(fā)覺(jué)病變,觀察療效，評(píng)價(jià)預(yù)后。最常見(jiàn)改變:腦積水，其次腦梗塞,結(jié)核瘤，鈣化等。（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第71頁(yè)五、判別診療（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第72頁(yè)并發(fā)癥腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血顱神經(jīng)障礙后遺癥腦積水肢體癱瘓智力低下等并發(fā)癥及后遺癥結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第73頁(yè)六、治療結(jié)腦治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。（一）普通治療（見(jiàn)總論）（二）控制炎癥：1．強(qiáng)化治療階段3~4(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg·d2．鞏固治療階段INH+RFP(EMB)總療程：不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。R（或E）9-12個(gè)月。結(jié)核病基礎(chǔ)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知