確診乳腺癌的方法第1頁/共50頁乳腺癌的診斷普查和自查影像學(xué)分子生物學(xué)檢測病理學(xué)2023/4/21第2頁/共50頁普查和自查普查和自查是全球乳腺癌死亡率開始下降的主要原因之一，可使乳腺癌年死亡風(fēng)險下降40%左右普查的方法主要是臨床體檢和乳腺攝影、B超檢查定期的自我檢查，可以提高早期乳腺癌的檢出率，但一定要掌握自檢的方法，才能達到早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷的目的2023/4/21第3頁/共50頁影像學(xué)檢查鉬鈀攝片B超MRI檢查2023/4/21第4頁/共50頁2023/4/215早期發(fā)現(xiàn)乳癌的工具：鉬靶攝像乳房鉬靶攝影是主要的輔助檢查手段，準(zhǔn)確率約70%乳腺癌從發(fā)生到1cm的腫塊平均需要2～3年的時間。與臨床體檢相比，乳腺X線攝影對于40～49歲的婦女平均可以提早1.7年發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在50～59歲的婦女平均提早了3.3年大于60歲的婦女來說則更早，平均為3.8年乳腺癌在X線片中的直接征象主要包括腫塊結(jié)節(jié)影和微小鈣化。立體定位活檢系統(tǒng)第5頁/共50頁2023/4/21第6頁/共50頁2023/4/21第7頁/共50頁2023/4/21第8頁/共50頁2023/4/219鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性：B超檢查無疼痛、無損傷、無射線、簡便易行，對可疑病變區(qū)可反復(fù)進行探測比較和隨訪，是臨床診斷乳腺疾病的常用方法。乳房位于體表，前后徑較薄，便于應(yīng)用高分辨率的高頻探頭進行檢查，而且由于彩色多普勒技術(shù)的引入，因此使得近年來超聲診斷乳腺腫塊的準(zhǔn)確性有了較大的提高。超聲診斷尤其適用于鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性腫瘤，而鑒別實質(zhì)性腫瘤的良惡性的準(zhǔn)確率一般在85%～90%之間超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)第9頁/共50頁第10頁/共50頁第11頁/共50頁2023/4/2112乳腺攝影的補充——MRI掃描乳腺癌第12頁/共50頁

典型增強曲線2023/4/21第13頁/共50頁分子生物學(xué)檢測轉(zhuǎn)移抑制基因nm23BRCA1BRCA2CD44基因2023/4/21第14頁/共50頁2023/4/2115乳腺癌確診的方法：病理學(xué)檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)空心針穿刺活檢：B超引導(dǎo)真空輔助乳腺活檢、X線立體定位空芯針活檢、MRI定位下穿刺活檢切取活檢切除活檢：切除標(biāo)本可行常規(guī)病理檢查和術(shù)中快速病理檢查第15頁/共50頁細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查具有簡便、快速、經(jīng)濟、診斷較正確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，曾一度被廣泛采用對于新輔助化療的患者，除原發(fā)灶外，如腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)均可用細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查來決定淋巴結(jié)的性質(zhì)，對腫瘤的分期有一定幫助細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查取材量少，有一定的假陽性和假陰性率，且不能進行病理分型，故不能代替組織學(xué)活檢，目前在乳腺癌的臨床診斷上已很少采用2023/4/21第16頁/共50頁切取活檢由于本方法易促使腫瘤擴散，一般不主張用此法，只在晚期乳腺癌為確定病理類型時可考慮應(yīng)用。2023/4/21第17頁/共50頁切除活檢切除活檢：切除活檢是獲得乳腺疾病組織學(xué)診斷最常用的方法。手術(shù)時應(yīng)將腫瘤連同周圍少許正常組織一并切除。活檢標(biāo)本可行快速冰凍切片檢查或石蠟切片檢查石蠟切片需3-7天才能有結(jié)果，需再次麻醉和手術(shù)，如要求保乳，切緣難以保證2023/4/21第18頁/共50頁術(shù)中快速病檢術(shù)中快檢的準(zhǔn)確率高，對浸潤性癌可達97%以上（但不能達到100%），是目前國內(nèi)多家醫(yī)院常用的方法，其優(yōu)點是乳腺癌的活檢與治療可一期完成，故僅需一次術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉過程冰凍切片具有一定的假陰性率，報道發(fā)生率0-19%，需再次手術(shù)2023/4/21第19頁/共50頁術(shù)前空芯針穿刺活檢術(shù)前空芯針活檢的信息，可確診乳腺癌及相應(yīng)的分子生物學(xué)信息，提供了乳腺癌的預(yù)后信息，對全身的輔助治療提供幫助術(shù)前確診，患者可參與制定自己的治療方案，特別是保乳與否針道種植轉(zhuǎn)移，據(jù)報道局部復(fù)發(fā)率2-38%2023/4/21第20頁/共50頁第21頁/共50頁第22頁/共50頁第23頁/共50頁結(jié)論術(shù)中快速切片對浸潤性癌的準(zhǔn)確性可達97%，對保乳手術(shù)可指導(dǎo)手術(shù)的切除范圍，并使乳腺癌的二次手術(shù)的幾率大大降低但對小于1cm的不可觸及的腫瘤、單純微鈣化、導(dǎo)管內(nèi)癌及新輔助化療的患者，F(xiàn)SA的準(zhǔn)確性低，假陰性率高，且FSA可能會對常規(guī)病理檢查有影響，因此一般不推薦使用FSA。術(shù)前的空芯針活檢可降低FSA的假陰性率2023/4/21第24頁/共50頁第25頁/共50頁第26頁/共50頁第27頁/共50頁第28頁/共50頁結(jié)論27%切除快檢，其中74%第一次手術(shù)有陽性切緣或切緣過近，70%追加切除后保乳切除活檢比空芯針活檢的患者更易有陽性切緣或切緣過近，且切除快檢保乳成功的多需多次追加切除，空芯針活檢的二次手術(shù)率更低對于導(dǎo)管原位癌或者是新輔助化療后的患者，行保乳手術(shù)，切除快檢的切緣陽性率高行外科手術(shù)治療前，空芯針活檢是優(yōu)先選擇的診斷方法2023/4/21第29頁/共50頁Cheng等證明非浸潤性乳腺癌的FSA的準(zhǔn)確性只有55%，假陰性率36%Tinnemans發(fā)現(xiàn)FSA對非觸及腫塊FSA假陰性率1.9%，僅68%準(zhǔn)確性，因此建議FSA不能用于單純鈣化和<5mm的小病變Fessia等發(fā)現(xiàn)對非浸潤性的病變，F(xiàn)SA的準(zhǔn)確性78%，假陰性11.1%，這是有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生的結(jié)果，如經(jīng)驗不足，準(zhǔn)確性會降至50%2023/4/21第30頁/共50頁在非浸潤性與小的不能觸及的乳腺癌（<1cm），不推薦用冰凍切片，否則影響最終石蠟切片的結(jié)果新輔助治療后FSA有更高的臨床假陰性率，術(shù)前活檢可改善準(zhǔn)確率術(shù)前活檢比FSA的假陰性率低，術(shù)前活檢為乳腺癌可切除大范圍保證切緣陰性提供依據(jù)，也有助于病理科醫(yī)生標(biāo)記切緣因此，目前的共識和指南都推薦90%的病變要術(shù)前空芯針活檢2023/4/21第31頁/共50頁影像學(xué)定位下的空芯針活檢隨著人們保健意識的增強和大量先進儀器的運用，許多臨床上觸診不到的乳腺病變被發(fā)現(xiàn)，其中60%～90%為乳腺的良性病變，所以廣泛開展手術(shù)活檢無疑造成醫(yī)療成本與效益的失衡對這些病變進行定位活檢，定性是最重要的影像學(xué)定位活檢包括X線立體定位穿刺活檢、B超定位活檢，定位準(zhǔn)確，操作簡單，組織損傷小，準(zhǔn)確性高磁共振定位活檢

2023/4/21第32頁/共50頁術(shù)中確診乳腺癌術(shù)中快檢的準(zhǔn)確率高，對浸潤性癌可達97%以上（但不能達到100%），對非浸潤性癌及小葉癌的診斷準(zhǔn)確性不高術(shù)中的確診不可能提供乳腺癌診斷的完整信息，對患者預(yù)后信息不能做出初步判斷，不能正確的指導(dǎo)患者做出正確的治療選擇術(shù)中確診，患者處于麻醉狀態(tài)，不能對自己的治療做出選擇2023/4/21第33頁/共50頁術(shù)前空芯針活檢的優(yōu)勢影像學(xué)定位的空芯針活檢可早期發(fā)現(xiàn)病變，減少乳腺癌死亡率近25%空芯針活檢減少不必要的手術(shù)60%，減少費用術(shù)前空芯針診斷乳腺癌可提高保乳手術(shù)的切緣陰性率，減少了保乳手術(shù)再在追加切緣的風(fēng)險空心針活檢不僅經(jīng)濟、安全、微創(chuàng)，而且可以獲得組織學(xué)診斷，診斷準(zhǔn)確性可與手術(shù)活檢相媲美，且可預(yù)先和患者充分溝通，計劃多學(xué)科的優(yōu)化治療，提高外科手術(shù)的治療效果空芯針活檢對新輔助治療是必須的2023/4/21第34頁/共50頁空芯針活檢的缺點空心針活檢后導(dǎo)致上皮移位或者針道種植的可能性大，高達50%的患者出現(xiàn)2023/4/21第35頁/共50頁第36頁/共50頁第37頁/共50頁第38頁/共50頁第39頁/共50頁結(jié)論術(shù)前空芯針活檢與未活檢的分別隨診78m和71m，局部復(fù)發(fā)率分別為1.1%與2.1%，無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)前空芯針組沒有死亡，未行空芯針活檢的死亡率4.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義改善OS可能是術(shù)前的活檢診斷能改進術(shù)中的治療措施，減少了手術(shù)時間及降低二次手術(shù)率術(shù)前空心針活檢不會增加局部復(fù)發(fā)率，也不會降低OS2023/4/21第40頁/共50頁雖然針道腫瘤細(xì)胞種植達50%以上，但大多數(shù)臨床研究證實一期、二期乳腺癌，術(shù)前空芯針活檢的局部復(fù)發(fā)率只有5-10%，與未行術(shù)前空芯針活檢的一致最近的一項臨床研究資料，患者隨訪5年，術(shù)前空芯針活檢的局部復(fù)發(fā)率為2-6%，與術(shù)前未行活檢的局部復(fù)發(fā)率一致King等的研究也未發(fā)現(xiàn)術(shù)前空芯針活檢與未活檢的局部復(fù)發(fā)率的差異，并且術(shù)前空芯針活檢可減少不必要的手術(shù)及患者的心理壓力2023/4/21第41頁/共50頁第42頁/共50頁第43頁/共50頁9個臨床研究評估了空心針活檢相關(guān)的上皮細(xì)胞種植率，6個評估了空芯針活檢對局部復(fù)發(fā)率及OS的影響空芯針活檢后腫瘤細(xì)胞針道種植并不是一個少見事件，粗的空芯針活檢后發(fā)生惡性上皮細(xì)胞移位的發(fā)生率為22%活檢的空芯針越粗，腫瘤種植的風(fēng)險越大，但也沒有一篇具體的研究提供了足夠的證據(jù)證明針的大小與上皮移位的相關(guān)性盡管資料有限，但空心針活檢后的種植不會增加死亡率2023/4/21第44頁/共50頁大多數(shù)針道種植的癌細(xì)胞都在針道或者在活檢針部位的皮下報道的針道種植的一般都是大于14號的針，也有研究認(rèn)為種植與針的大小無關(guān)，另外多次多處穿刺也會增加針道種植，因此建議用14號針或更小的針行穿刺活檢，盡量避免多次多處穿刺手術(shù)時一定要切除活檢針道2023/4/21第45頁/共50頁第46頁/共50頁結(jié)論超聲引導(dǎo)下的真空旋切活檢的針道種植率是33%，而空芯針活檢是69%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義真空旋切活檢比空芯針活檢取的組織量更大，診斷準(zhǔn)確率更高真空旋切活檢可顯著降低針道的種植轉(zhuǎn)移，是一種值得推薦的術(shù)前活檢方法2023/4/21第47頁/共50頁小結(jié)術(shù)前空芯針活檢是準(zhǔn)確的，立體定位活檢