急診與災難醫(yī)學急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第1頁第十七章創(chuàng)傷搶救包頭第八醫(yī)院李智慧急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第2頁概論創(chuàng)傷（Trauma）是指各種物理、化學和生物等致傷原因作用于機體，造成組織結構完整性損害或功效障礙。{還有一個運動傷-體育運動過程中發(fā)生傷害。（也是有物理、機械原因)在體育運動中，造成人體組織或器官在解剖上破壞或生理上紊亂}

創(chuàng)傷搶救醫(yī)療體系由院前搶救、醫(yī)院搶救、后續(xù)?？浦委熑糠纸M成。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第3頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第4頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第5頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第6頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第7頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第8頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第9頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第10頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第11頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第12頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第13頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第14頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第15頁第一節(jié)創(chuàng)傷院前搶救

院前搶救（prehospitalemergency）是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進入醫(yī)院前這段時間現(xiàn)場或轉運（transport）中救治急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第16頁一、院前評分

（一）創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）主要參考創(chuàng)傷部位及傷員生理改變，加上創(chuàng)傷類型預計測算分數(shù)。按照其異常程度各評1、3、5、6分，相加積分（5~30）即為TI值。TI值：5~9分為輕傷;10~16分為中度傷；>17分為重傷。現(xiàn)場搶救人員可將TI>10分傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第17頁創(chuàng)傷指數(shù)急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第18頁

（二）CRMAS評分法

CRMAS評分法是以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運動、語言為評判標準評分方法。每項評分內容分為0~2三個分值，將五項分值相加即為傷員CRAMS得分。總分9~10為輕傷，7~8為重傷，6分為極重度傷。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第19頁CRMAS評分法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第20頁（三）創(chuàng)傷評分（traumascoring）

1．昏迷評分

GSC評分14~15為5分，11~13為4分，8~10為3分，5~7為2分，3~4為1分2．呼吸頻率（次/分）20~24為4分，25~35為3分，>35為2分，<10為1分，無為0分3．呼吸困難

無為1分，有為0分4．收縮血壓

>90mmHg為4分，70~89mmHg為3分，50~69mmHg為2分，0~49mmHg為1分，無脈搏為0分。5．毛細血管充盈正常為2分，延遲2秒以上為1分，無為0分。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第21頁二、院前分揀

分揀傷員時要識別有生命危險但能夠救活傷員，方便優(yōu)先進行救治和轉運。搶救中應采取批量傷員分揀法。1．危重傷

適合用于有生命危險需馬上救治傷員，用紅色標識。需馬上進行創(chuàng)傷基本生命支持(BTLS)，并盡快轉運相關醫(yī)院2．重傷

傷情并不馬上危及生命，但又必須進行手術傷員，可用黃色標識3．輕傷

全部輕傷，用綠色標識4．瀕死傷

搶救費時而又困難，救治效果差，生存機會不大危重傷員，用黑色標識急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第22頁批量傷員現(xiàn)場分揀步驟急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第23頁二、創(chuàng)傷基本生命支持

創(chuàng)傷基本生命支持（basictraumalifesupport，BTLS）主要包含：通氣、止血、包扎、固定和搬運。（一）現(xiàn)場心肺復蘇（二）止血1．指壓法2．加壓包扎止血法3．填塞止血法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第24頁4．止血帶法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第25頁（三）包扎法包扎目標是保護傷口，降低污染，固定輔料和幫助止血。（1）繃帶包扎法（2）三角巾包扎法

（3）便捷材料包扎急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第26頁環(huán)形繃帶包扎法螺旋形繃帶包扎法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第27頁“8”字形繃帶包扎法回返繃帶包扎法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第28頁三角巾頭頂部包扎法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第29頁三角巾面部包扎法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第30頁腹部內臟脫出包扎法三角巾腹部包扎法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第31頁三角巾上肢包扎法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第32頁三角巾手足包扎法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第33頁（四）固定術1．固定標準2．固定目標3．固定材料4．固定方法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第34頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第35頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第36頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第37頁小腿骨折暫時固定法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第38頁（五）搬運1.搬運目標2.搶救人員應考慮原因3.轉運傷員注意事項4.徒手搬運方法5.器械搬運及各部位損傷搬運法急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第39頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第40頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第41頁第二節(jié)特殊創(chuàng)傷搶救一、多發(fā)傷搶救

（一）多發(fā)傷定義在同一機械致傷原因（直接、間接暴力，混合性暴力）作用下機體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官較嚴重損傷，最少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第42頁特殊創(chuàng)傷搶救（二）多發(fā)傷特點1．損傷機制復雜2．傷情重、改變快3．生理紊亂嚴重4．診療困難，易漏診、誤診5．處理次序與標準矛盾6．并發(fā)癥多急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第43頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第44頁急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第45頁特殊創(chuàng)傷搶救（三）臨床診療1．簡明問詢病史，了解傷情。2．監(jiān)測生命體征，判斷有沒有致命傷。3．按照“CRASHPLAN”次序檢驗，以免漏診。其含義為:C—心臟（cardiac）、R—呼吸（respiration）、

A—腹部（abdomen）、

S—脊柱（spine）、H—頭部（head）、P—骨盆（pelvic）、L—四肢（limb）、A—動脈（arteries）、N—神經（nerves）急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第46頁特殊創(chuàng)傷搶救4．輔助檢驗（1）穿刺：簡單、快速、經濟、安全，準確率達90％，可重復進行，為胸腹創(chuàng)傷首選方法（2）腹腔灌洗（3）X線：為骨關節(jié)傷首選方法（4）B超：在床邊進行，主要用于胸腹部創(chuàng)傷。（5）CT：實質性臟器損傷能夠定性，顱腦、胸腹

創(chuàng)傷意義較大。（6）MRI：主要用于腦和脊髓傷。（7）血管造影（8）內鏡技術急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第47頁（四）救治標準1.生命支持在急診搶救室對多發(fā)傷員首先進行生命支持（1）呼吸道管理：搶救時應快速除去堵塞氣道各種原因，保持氣道通暢（2）心肺復蘇：對多發(fā)傷患者如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸心臟擠壓（3）抗休克治療：多發(fā)傷患者大多伴有低血容量性休克急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第48頁（四）救治標準2.搶救多發(fā)傷治療與診療同時進行，嚴重多發(fā)傷威脅最者生命主要是失血和顱腦損傷（1）以顱腦損傷為主患者則應首先輸入甘露醇溶液降低顱壓，然后再進行各項檢驗；（2）以失血為主患者，如實質性臟器破裂：血管損傷、骨盆或長骨骨折等，要馬上快速補液；（3）各部位創(chuàng)傷視為一個整體，依據傷情需要從整體觀點制訂搶救辦法、手術次序及器官功效監(jiān)測與支持，切不可將各部位損傷孤立急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第49頁4．多發(fā)傷手術處理次序及

一期手術治療多發(fā)傷患者含有兩個以上需要手術部位時，次序選擇合理是否是搶救成功關鍵。多發(fā)傷搶救手術標準是在充分復蘇前提下，用最簡單手術方式，最快速度修補損傷臟器，減輕傷員負擔、降低手術危險性，挽救傷員生命（1）顱腦伴有臟器損傷：按照先重后輕標準進行處理。（2）胸腹聯(lián)合傷：可同臺分組行開胸及剖腹探查術（3）腹部傷伴有臟器傷：腹腔內實質性臟器及大血管傷，抗休克同時主動進行剖腹手術，病情平穩(wěn)后再依次處理其它部位損傷。（4）四肢骨折：開放傷可急診手術（5）多發(fā)性骨折：應爭取時間盡早施行骨折復位及內固定術，便于護理及康復急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第50頁5.損傷控制外科

(damagecontrolsurgeryDCS)

定義：

對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復外科策略，意在防止因為嚴重創(chuàng)傷患者生理潛能耗竭、防止“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）”出現(xiàn)，損傷原因相互促進，而成為不可逆病理過程，其目標在于有效降低嚴重創(chuàng)傷患者死亡率。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第51頁5.損傷控制外科

(damagecontrolsurgeryDCS)

損傷控制手術分為三個階段：（1）救命手術：包含3個方面：

①控制出血：可采取填塞、結扎、側壁修補、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內轉流等簡單有效方法；

②控制污染：快速修補、殘斷封閉、簡單結扎、置管引流等；

③防止深入損傷和快速關腹：用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術，突出強調有效、快速和簡單。（2）ICU復蘇：包含復溫、糾正凝血障礙、呼吸機通氣支持、糾正酸中毒及全方面體檢防止漏診。（3）確定性再手術：包含取出填塞、全方面探查、解剖重建急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第52頁6．營養(yǎng)支持消化道功效正常者，以進食為主；昏迷患者或不能進食患者，可用鼻飼或造瘺；不能從消化道進食者，可采取短期腸外營養(yǎng)急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第53頁7．預防感染（1）徹底清創(chuàng)：對于開放性創(chuàng)口，關鍵在于早期徹底清創(chuàng)，這是任何抗生素都無法替換。清創(chuàng)應徹底去除異物及壞死組織，逐層縫合，毀滅死腔，較深創(chuàng)口應留置引流管。（2）預防院內感染：多發(fā)傷患者留置導管比較多，如導尿管、引流管、深靜脈置管、氣管插管等，應注意定時消毒、無菌操作，完善消毒隔離制度，增強醫(yī)務人員無菌觀念。（3）對于多發(fā)傷患者，可先采取經驗性用藥，選取廣譜強效抗生素，然后再依據細菌培養(yǎng)及藥敏結果選擇針對性抗生素。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第54頁二、復合傷搶救（一）復合傷定義復合傷（combinedinjuries）是指兩種或兩種以上致傷原因同時或相繼作用于人體所造成損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴重而復雜，是引發(fā)死亡主要原因。常見原因是工礦事故、交通事故、火藥爆炸事故、嚴重核事故等各種意外事故。臨床上依據其主要損傷特征來命名，如創(chuàng)傷復合傷、燒傷復合傷等急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第55頁二、復合傷搶救（二）復合傷特點創(chuàng)傷復合傷基本特點是有兩種致傷原因，其中一個主要致傷原因在傷害發(fā)生、發(fā)展中起著主導作用主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克和燒傷引發(fā)休克）；有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多器官功效障礙等急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第56頁二、復合傷搶救（三）臨床特征及診療1．致傷原因有兩種以上致傷原因受傷史2．創(chuàng)面或傷口能間接地推測可能發(fā)生傷情，如燒傷、

沖擊傷體表創(chuàng)面為輕傷，但內臟損傷多較重3．癥狀與體征臨床依據損傷部位體征可出現(xiàn)對應癥狀4．全身性反應可有不一樣程度休克，嚴重低氧血癥，全身免疫能力低下，傷后感染發(fā)生較早5．試驗室檢驗及影像學檢驗有利于確診，如各項化驗、X線、超聲及CT檢驗等，依據病情需要適當選擇急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第57頁二、復合傷搶救（四）救治標準1．快速而安全地使傷員離開現(xiàn)場2.保持呼吸道通暢3．心跳呼吸驟停者，馬上行心肺復蘇4．其它部位或臟器損傷按照多發(fā)傷處理標準5．給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、哌替啶急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第58頁二、復合傷搶救6.放射性損傷①盡早給予抗放射性藥品，如胱胺、巰乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草藥等，同時還可與其它促進造血再生藥品適用②盡早毀滅創(chuàng)面或傷口，尤其是去除放射性污染創(chuàng)面，應注意先將傷口覆蓋，以預防帶有放射性物質洗液進入傷口，創(chuàng)口用生理鹽水重復沖洗。對于難以沖洗創(chuàng)口，可采取清創(chuàng)術來消除污染，普通需作延遲縫合急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第59頁三、特殊復合傷（一）燒傷復合傷（二）化學性復合傷（三）放射性復合傷急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第60頁（一）燒傷復合傷1．臨床特點（1）全身情況差，癥狀多樣化（2）肺功效不全：合并沖擊傷時，患者可覺胸悶、憋氣，有時很快出現(xiàn)肺水腫。心跳常先遲緩，40~50次/分，連續(xù)2~3小時，而后加緊至200次/分，并可出現(xiàn)心律失常。（3）易發(fā)生腎功效衰竭：合并沖擊傷時，即使燒傷不太嚴重也可出現(xiàn)少尿、血尿、無尿，血尿素連續(xù)升高，甚至發(fā)生急性腎衰竭。急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第61頁（一）燒傷復合傷

燒傷復合傷處理標準：①及早、全方面診療復合傷部位、類型、程度；②對危及生命及肢體存活主要血管、內臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復蘇同時，應優(yōu)先處理③不危及生命或肢體存活復合傷待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進行處理急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第62頁（二）化學性復合傷臨床特點（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時，中毒程度顯著加重。合并其它損傷時可使毒劑致死劑量降低到未受傷時1/15~1/10。（2）創(chuàng)傷傷口染毒后，依據其毒劑種類，各有其特殊表現(xiàn)如神經性毒劑染毒傷口，普通無特殊感覺，傷口及其周圍組織改變也不顯著芥子氣染毒傷口后局部出現(xiàn)顯著炎癥反應，并有水皰發(fā)生，繼而壞死路易劑染毒傷口后疼痛猛烈，局部出現(xiàn)青灰色斑點，周圍皮膚充血、發(fā)紅、水腫及水皰形成雙光氣染毒傷口后疼痛較重，出血較多，2~3小時后快速發(fā)生水腫急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第63頁（二）化學性復合傷

診療（1）中毒史：依據患者受傷時所處環(huán)境，可大致做出推斷（2）查體：依據上述各種毒劑染毒傷口局部特點，并注意患者衣服、傷口和繃帶上毒劑斑點，結合特殊氣味，如芥子氣有大蒜氣味，路易劑有天竺葵氣味等，可初步做出診療。（3）試驗室檢驗：依據上述初步檢驗結果做相關毒劑中毒試驗室檢驗。如神經性毒劑中毒時可檢驗血液膽堿酯酶活力；路易劑中毒時尿液檢驗常有砷出現(xiàn)等。（4）毒劑檢驗：從傷口分泌物中取樣做毒劑判定，可準確判斷染毒種類急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第64頁（二）化學性復合傷處理（1）如傷口位于四肢，搶救時應及時使用止血帶，以降低毒前吸收。（2）及時清洗殘余毒物。（3）如全身情況允許，應及時做清刨處理，并注意做好防護，以防交叉染毒和搶救人員染毒。（4）各種創(chuàng)傷處理標準與單純傷基本相同急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第65頁（三）放射性復合傷

臨床特點（1）休克發(fā)生率高：休克發(fā)生率和嚴重程度均較其它損傷為重，普通放射劑量越大，休克發(fā)生率越高，程度也越嚴重。（2）感染發(fā)生率高：復合傷時患者發(fā)生全身感染概率顯著高于其它創(chuàng)傷患者，而且出現(xiàn)越早，死亡率越高。（3）造血系統(tǒng)功效嚴重損害：復合傷較單純放射性損傷出現(xiàn)骨髓破壞更為嚴重，而且出現(xiàn)時間較早。（4）創(chuàng)傷愈合過程延緩：通常中度以下復合傷對創(chuàng)傷愈合影響急診與災難醫(yī)學創(chuàng)傷急救第66頁（三）放射性復合傷

診斷（1）有放射性物質接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過各種形式放射源。（2）臨床表現(xiàn)為難以解釋病因休克、感染