農(nóng)村老年人多占用醫(yī)療資源了嗎？

一、前言隨著年齡的增長，人們的健康存量遞減，患病風(fēng)險遞增，而且容易患大病，看病花費更多，導(dǎo)致總的醫(yī)療負擔(dān)增加，因此，普遍認為老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療費用的快速上漲。如中國臺灣地區(qū)，近10年來，因老年人口增加而導(dǎo)致的新增醫(yī)療費用占整體新增費用的44％；2008年，60歲以上老人占總?cè)丝诘?4％，卻花費了40％的醫(yī)療總資源①。圖1顯現(xiàn)，除了最貧困的撒哈拉以南非洲地區(qū)，包括中國在內(nèi)的全球所有國家類別，老年人(60+)的疾病負擔(dān)均數(shù)倍于人群均值。我國農(nóng)村已進入快速老齡化時期，這種趨勢對農(nóng)村的醫(yī)療資源意味著什么？要回答這個問題，需要深入了解目前農(nóng)戶內(nèi)部醫(yī)療資源的配置方式。圖11990年全球各國家組別老年人(60+)與總?cè)丝诩膊∝摀?dān)差異(每千人DALY)資料來源：世界銀行，《1993年世界發(fā)展報告》，中國財政經(jīng)濟出版社，1993年，第215頁。基于5萬多人的大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)，本文關(guān)注的是：相對于農(nóng)村老年人的人口份額，花在他們身上的醫(yī)療費用份額是否足夠的高？不同年齡組醫(yī)療費用為何存在差異？是源于更高的患病率，更高的就診率，還是更高的平均就診支出？農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策是否更偏向于老年人？性別和家庭經(jīng)濟狀況對戶內(nèi)醫(yī)療資源配置有什么樣的影響？農(nóng)村勞動力大規(guī)模外出是否改變農(nóng)村醫(yī)療資源在不同年齡組之間的分布？將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對日益空心化的農(nóng)村老年人意味著什么？本研究數(shù)據(jù)來自歐盟第六輪框架計劃支持的POVILL項目，亞洲和歐洲的10個研究機構(gòu)組成的POVILL聯(lián)盟各方參與了研究設(shè)計，中南財經(jīng)政法大學(xué)組織了農(nóng)戶調(diào)查，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所和四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心等也參與了調(diào)查。調(diào)查的樣本分布于湖北紅安和孝昌，四川閬中和富順4個縣。在每個縣隨機選擇3個鄉(xiāng)，每個鄉(xiāng)隨機選擇10個行政村，每個行政村隨機選擇1個自然村，然后以自然村為單位整群調(diào)查100戶，對于較小的自然村，則擴展到臨近的自然村。高校教師、在校研究生和本科生約30人采用人戶調(diào)查方式，共獲取樣本12131戶，50357人。調(diào)查于2007年開展，其中涉及全年開支方面的數(shù)據(jù)，反映的是2006年的情況。除了孝昌縣，其他3個樣本縣在2006年均已建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。本文的分析基于有嚴重健康問題家庭成員的相關(guān)信息。調(diào)查按照病例進行，若同一人患不同的大病，則調(diào)查每種病的詳細情況。“大病”是一個模糊概念，調(diào)查遵循的是農(nóng)民自己對大病的理解，調(diào)查時先詢問“您家里是否有人生過大病？”，若答否，則調(diào)查員先向農(nóng)民解釋什么是大病，解釋語是“大病是指住院(2006年出院)，花錢很多，病得很厲害，因病喪失能力，常年生病”，然后再追問家里是否有人有上述情況。最后收集到11063人，13158人次的大病相關(guān)情況的記錄，包括患病情況、治療方式(自我治療、門診、住院等)、每種治療方式的治療花費(包括醫(yī)療費和交通食宿等費用)以及報銷補償情況、醫(yī)療費用來源等。二、分析框架諸多衛(wèi)生資源都是按人頭分配，如新農(nóng)合，每個參保人按人頭納費，各級政府也按人頭補助，中央政府則按人頭轉(zhuǎn)移支付；其他的衛(wèi)生經(jīng)費也多按人頭核定；甚至補給衛(wèi)生機構(gòu)的財政資金也主要是按人頭，因為衛(wèi)生機構(gòu)的人員編制是按人口比例設(shè)定的。如《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》提出：2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，政府承擔(dān)的比重也增加到80％。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元，中央財政通過轉(zhuǎn)移支付對困難地區(qū)給予補助。假設(shè)不同類別的人口對醫(yī)療資源的需求及實際占用份額與其人口份額一致，則上述分配醫(yī)療資源的方法無疑是最簡單最無爭議的。但實際上，不同群體實際占用的醫(yī)療資源份額恰恰與其人口比例存在巨大的差異。在這種情況下，如果某個群體實際耗用的醫(yī)療資源份額超過其人口份額，他可稱之為“凈受益者”，反之，為“凈貢獻者”。社會普遍接受的常識是：老年人是“凈受益者”，老年人耗用了大部分醫(yī)療資源。人口學(xué)和社會保障理論的根基之一就是：老年人在年輕時的工作階段貢獻于社會，在退休階段享受社會保障。將(1)式和(2)式聯(lián)立，得：三、農(nóng)村老年人醫(yī)療資源的凈受益水平(一)農(nóng)村常住人口的老齡化程度高達16％按照人口學(xué)界公認標(biāo)準(zhǔn)衡量，我國已經(jīng)進入老齡化社會。由于計劃生育政策仍在實施，同時醫(yī)療水平的進步使人口預(yù)期壽命進一步提高，這些因素的共同作用使我國老齡人口快速增長，年均增長率高達3.2％，幾近總?cè)丝谠鲩L速度的5倍(全國老齡工作委員會，2006)②。至2008年底，中國65歲及以上人口已達10956萬人，占全國總?cè)丝诘?.3％。樣本按戶籍人口，65歲及以上者有5533人，占11％，這個比例比全國水平高出2.7個百分點。樣本中共有17034人外出半年及以上，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的1/3，其中有63位老人(65歲及以上)。排除外出人口后，調(diào)查人數(shù)33323人，其中老人5470人，常住人口中老年人占比升至16.42％，高于全國2030年的預(yù)期值(16.33％)。換言之，排除農(nóng)村外出人口后，農(nóng)村的實際老齡化水平比預(yù)期提前了20年。(二)老年人耗用的醫(yī)療資源份額僅高出其人口份額6個百分點我們先將樣本人口分為老年人組(65+)及非老年人兩組。老年人口花費的醫(yī)療開支占16.86％，僅比其人口比例高出5.87個百分點；大部分醫(yī)療費用被非老年人所耗費；老年人患大病的風(fēng)險卻比非老年人要高出近30個百分點，凈受益遠遠低于高出的患病風(fēng)險。直接原因，一是老年人的門診就診率與非老年人幾無差異，而住院率低5個百分點；二是人均住院支出比非老年人低775元，人均門診支出低328元。這反映了一般家庭的“優(yōu)先序”，老人往往排在青壯年和兒童之后，有病不看或盡量少看，即使看也花錢更少。(三)高齡老年人是醫(yī)療資源的凈貢獻者表1所示，高齡老年人(80+)是醫(yī)療資源的凈貢獻者，其醫(yī)療費用所占份額比人口份額還低0.03個百分點。這直接因為，他們自報患大病率較低，而且生大病后人均住院開支較低。自報患大病率呈明顯的倒U形，75～79歲組達到最大(56％)，之后逐漸下降，高齡老年人自報患大病率竟比低齡老年人低13個百分點。這種反常的下降可能反映了農(nóng)村高齡老年人的病痛被普遍漠視?；即蟛『蟮淖≡郝蚀嬖陲@著的年齡差異，幼兒組非常高，隨著年齡增長，住院率趨于下降，15歲之后又再次上升，到20～24歲時住院率達到新的高點(與分娩住院和青壯年意外傷害住院有關(guān))，然后再次下降，40歲以后住院率基本穩(wěn)定在12％左右，并持續(xù)至終③(見圖2)。住院開支方面，30～69歲組明顯處在高位，平均6500元左右。65～70歲組開支水平較高，但仍低于30～44歲組。而中高齡老年人(70+)的住院人均開支迅速降到4000元左右(見圖3)。圖2分年齡的自報患病率與生大病后的住院率(％)圖3各年齡組別人均門診和住院開支(元)四、脆弱老年人占用的醫(yī)療資源份額(一)貧困家庭內(nèi)部老年人醫(yī)療資源凈受益率僅0.6％據(jù)村干部評估，農(nóng)戶分為富裕戶、一般戶和貧困戶3類，本節(jié)僅用貧困家庭子樣本考察戶內(nèi)醫(yī)療資源的配置，發(fā)現(xiàn)貧困家庭內(nèi)老年人的醫(yī)療資源凈受益率僅為0.6％，高齡老年人甚至是醫(yī)療資源的凈貢獻群體，凈貢獻率達1.3％。貧困家庭內(nèi)的老年人比非老年人的自報患病率高28個百分點，住院率低6個百分點，人均年門診和住院開支分別低569元和3820元，高齡老年人的住院開支比非老年人低7176元(見表2)。幾乎在各個年齡組，貧困戶中患大病的人口比率均顯著高于富裕戶，而患病后的住院率兩者相差不大(見圖4)。圖5分性別和年齡組的自報患病率與住院率(％)(二)女性老年人的凈受益僅相當(dāng)于男性老年人的1/3按照性別和年齡(老年人與年輕人)交叉分組，得到4個組。女性老年人的醫(yī)療資源凈受益率僅相當(dāng)于男性老年人的1/3，醫(yī)療支出占比比男性老年人低2.9個百分點。直接原因是就診率和人均住院開支更低，其住院率比男性老年人低5.34個百分點，人均住院開支低1087元(見表3)。圖5和圖6顯現(xiàn)，女性老年人，尤其是高齡女性老年人，一反女性自報患病率高于男性的常態(tài)，自報患病率居然低于男性；75歲及以上女性老年人的人均住院支出約相當(dāng)于男性同齡人的1/3，更顯“忍辱負重”。五、外出對老年人醫(yī)療資源凈受益水平的影響一般定義的常住人口是在一個地方生活半年及以上。將樣本中外出半年及以上的人口排除后，與按戶籍口徑計算的結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，老年人僅獲得額外的4.01％的醫(yī)療資源，比按戶籍口徑計算的5.87％少了1.86個百分點(見圖7)。圖6分性別和年齡組的人均住院支出(元)圖715～34歲年齡段醫(yī)療資源的凈貢獻率常住人口低于戶籍人口最大的變化發(fā)生在15～34歲年齡段。按戶籍人口，他們是醫(yī)療資源的凈貢獻者或更大的凈貢獻者；但按常住人口，他們卻成為醫(yī)療資源的更小的凈貢獻者甚至凈受益者。其結(jié)果，自然擠占了中老年人和兒童的醫(yī)療資源。為什么最年輕力壯的人對醫(yī)療資源凈貢獻率下降，甚至成為凈受益者？可能存在兩個雙向自選擇機制：體弱多病的不能外出賺錢，留在了農(nóng)村；在外勞動的，當(dāng)遭受大病、職業(yè)病或工傷事故沖擊，喪失勞動能力或無力負擔(dān)高額城市生活成本，被迫回到家鄉(xiāng)。這個群體患病率高、醫(yī)療開支大，他們留在農(nóng)村所消耗的醫(yī)療資源份額超過了他們的人口比例。其中，20～24歲組的患病率升到了30％，患病后的住院率則高達58％，分別比戶籍人口的患病率和住院率高出19個百分點和8個百分點(見圖8)。圖8分年齡組的常住人口與戶籍人口的自報患病率差距與住院率差距六、政策含義包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在內(nèi)的許多醫(yī)療衛(wèi)生政策都是按常住人口的人頭數(shù)來籌集和分配資金，或按人頭數(shù)給予財政轉(zhuǎn)移支付。但是醫(yī)療資源的實際耗費顯然不是按人頭平均配置的，不同的年齡結(jié)構(gòu)、性別、經(jīng)濟狀況甚至人口流動水平都導(dǎo)致醫(yī)療資源的耗用水平不同。與被全球證實的老年人極高疾病負擔(dān)不同，本文研究發(fā)現(xiàn)，至少在農(nóng)村，老年人僅多擠占了其他群體6％的醫(yī)療資源，高齡老年人甚至是醫(yī)療資源的凈貢獻者，這簡直與全球最貧困地區(qū)的特征相似。同時，本文還發(fā)現(xiàn)，貧困家庭中的老年人更容易被忽視。他們的凈受益率在家庭內(nèi)只有0.6％，僅及總體老年人凈受益率的1/10。女性老年人同樣也是醫(yī)療資源配置中的弱勢群體，她們的凈受益率僅及男性的1/3。本文另一個重要發(fā)現(xiàn)是：農(nóng)村常住人口中的青壯年，竟然成為醫(yī)療資源的凈赤字群體，從而擠占了農(nóng)村老年人的醫(yī)療份額，使老年人的凈受益率從戶籍人口計的6％減少到4％。當(dāng)年輕力壯的農(nóng)民工在為城鎮(zhèn)醫(yī)療資源做凈貢獻的時候，依賴農(nóng)村常住人口建立的新農(nóng)合面臨著巨大的支付風(fēng)險，從而不得不進一步壓縮補償水平，導(dǎo)致農(nóng)村的老年人處于更脆弱的境地。在2.25億農(nóng)民工進城流動的今天，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置顯得極為重要。許多其他的農(nóng)村醫(yī)療政策也缺乏老年學(xué)的視角。在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，尤其是貧困地區(qū)，公共衛(wèi)生發(fā)展不足，很少開展慢性病管理，康復(fù)機構(gòu)缺乏，由醫(yī)院住院部承擔(dān)這類責(zé)任，致使老年人醫(yī)療負擔(dān)增加。很多外出家庭的留守老年人常年承擔(dān)家務(wù)、撫養(yǎng)子孫，他們無暇住院，也無人在他們住院時提供照料，不得不帶病勞作。甚至擔(dān)心給子女家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，選擇早早了結(jié)自己生命。上述發(fā)現(xiàn)意味著，農(nóng)民醫(yī)療保障水平和統(tǒng)籌層次亟待提高；同時，加強農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，尤其是為老年