腦出血再出血的判斷與防治第1頁/共31頁腦出血的血腫擴(kuò)大判斷與再出血的防治第2頁/共31頁概論腦出血（ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，發(fā)病率約10-30/10萬人，占全部腦卒中的20%～30%。首次腦出血年復(fù)發(fā)率2.1%-3.7%；顯著高于腦梗死腦出血后腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為6.96%;腦出血中出血再發(fā)33%,腦出血中缺血再發(fā)約63%.第3頁/共31頁腦出血急性血腫擴(kuò)大的特征及判斷腦出血復(fù)發(fā)因素及防治第4頁/共31頁早期血腫擴(kuò)大的判斷早期血腫擴(kuò)大是30天死亡率或預(yù)后不良的重要指標(biāo)。發(fā)病后或病情加重時(shí)的血腫體積較基線時(shí)的血腫明顯增加。定義：24-48小時(shí)復(fù)查增加6ml或增加33%，或增加12.5ml。預(yù)后不良的重要指標(biāo)。腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spotsign）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第5頁/共31頁漩渦征與點(diǎn)征：漩渦征（Swirlsign）與點(diǎn)征（Spotsign）為活動(dòng)性出血的警示征象，為年輕或老年患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫擴(kuò)大、預(yù)后差的預(yù)測因子，值得臨床醫(yī)師警惕頭CT提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。A）冠狀頭CT平掃顯示血腫內(nèi)存在高密度區(qū)（即漩渦征，星號(hào)所示）；B）CT血管成像顯示出高密度點(diǎn)征（箭頭所指）。圖中還顯示血腫占位效應(yīng)，中線移位，破入腦室第6頁/共31頁漩渦征與點(diǎn)征的本質(zhì)冠狀位CT平掃腦實(shí)質(zhì)出血的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，符合旋渦征，提示活動(dòng)性出血。CT血管成像顯示出點(diǎn)征，提示該處為出血位置，存在造影劑外漏。第7頁/共31頁原發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大預(yù)測評(píng)分量表：JAMANeurology2014（2）158-164項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值華法林30-60ml1

有2大于60ml2

無0CTA造影劑外滲/點(diǎn)樣征發(fā)病到首診ct時(shí)間

無0

小于等于6小時(shí)2

有3

大于6小時(shí)

0

未作1基線血腫體積總分0-9

小于30ml0第8頁/共31頁量表分析血腫擴(kuò)大為增加6ml或增加33%；如未做CTA，評(píng)分為1分早期到院，血腫體積大，CTA出現(xiàn)造影劑外滲，服用華法林者，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)大?？偣?分，4-9分的患者較0-3分的患者相比，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加?？筛訙?zhǔn)確的篩選潛在的降壓及止血治療最佳的人群，增進(jìn)未來臨床藥物實(shí)驗(yàn)治療的有效性。評(píng)分較低的人群可進(jìn)行分流入普通病房進(jìn)行常規(guī)治療。評(píng)分高的入住重癥監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)護(hù)及積極治療。第9頁/共31頁其他特征性影像變化對(duì)血腫擴(kuò)大的提示混合征：blendsign第10頁/共31頁黑洞征：blackholesign第11頁/共31頁腦室出血與血腫擴(kuò)大第12頁/共31頁血壓與早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系理論上，對(duì)于每一例患者，人為的調(diào)整血壓或不作處理都存在危險(xiǎn)。對(duì)于腦出血患者，急性腦出血降壓治療試驗(yàn)（ATACH）和急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)（INTERACT）均證明，收縮壓降至140mmHg可以被很好地耐受，而且與血腫擴(kuò)大減慢相關(guān)。第13頁/共31頁高血壓與腦損傷未控制好的高血壓可：促進(jìn)血腫流體靜力學(xué)擴(kuò)大血腫周圍水腫及再出血造成ICH患者轉(zhuǎn)歸不良。第14頁/共31頁血壓與再出血的關(guān)系急性ICH期血壓升高非常常見，一項(xiàng)大樣本研究證明，75%的ICH患者的收縮壓高于140mmHg[9]。ICH后血壓升高與轉(zhuǎn)歸惡化有關(guān)[。Fogelholm等發(fā)現(xiàn)，第1天的平均動(dòng)脈壓（MAP）可預(yù)測28天生存率；Zhang等[發(fā)現(xiàn)，收縮壓升高超過140mmHg與死亡及殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。血壓升高對(duì)ICH患者轉(zhuǎn)歸的不良影響可能與高血壓致血腫擴(kuò)大及加劇血腫周圍腦組織水腫有關(guān)。血腫擴(kuò)大一般發(fā)生于ICH后的最初數(shù)小時(shí)，與早期神經(jīng)功能惡化（earlyneurologicaldeterioration,END），死亡率增加及功能轉(zhuǎn)歸惡化有關(guān)。低血壓對(duì)ICH轉(zhuǎn)歸的影響尚未明確。Ohwaki等[35]發(fā)現(xiàn)，END容易在收縮壓高或者低的極端情況下出現(xiàn)，特別是收縮壓低于120mmHg時(shí)。研究還發(fā)現(xiàn)，收縮壓介于115~130mmHg之間時(shí)，END出現(xiàn)的幾率最小。第15頁/共31頁

小樣本觀察性研究證明，腦出血早期血壓降低會(huì)減少血腫擴(kuò)大的可能性。這些研究和其他試驗(yàn)為第一項(xiàng)大樣本、隨機(jī)ICH發(fā)生6h內(nèi)強(qiáng)化降壓試驗(yàn)提供了依據(jù)。急性腦出血強(qiáng)化降壓試驗(yàn)（INTERACT）隨機(jī)將患者分成兩組：一組強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓<140mmHg），另一組按照指南進(jìn)行處理（目標(biāo)收縮壓<180mmHg）。強(qiáng)化降壓組血腫擴(kuò)大的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了36%(95%CI0~59%,P=0.05)，這為血壓降低會(huì)延緩血腫擴(kuò)大的假說提供了依據(jù)。INTERACTⅡ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，將進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果，并確定血壓降至140mmHg以下對(duì)ICH患者功能轉(zhuǎn)歸的影響第16頁/共31頁急性腦出血降壓治療（ATACH）研究這項(xiàng)前瞻性、Ⅰ期、劑量遞增試驗(yàn)將6h內(nèi)出現(xiàn)癥狀且收縮壓≥170mmHg的腦出血患者分為3組：即目標(biāo)血壓170~200mmHg，140~170mmHg和110~140mmHg。共60例患者入組試驗(yàn)，并被平均分入上述3組中。治療失敗在第3組（目標(biāo)血壓最低組）中更常見。盡管第3組治療失敗的患者數(shù)量可能會(huì)使整體數(shù)據(jù)有點(diǎn)混亂，但在神經(jīng)功能惡化和72h不良事件方面，3組患者都未超出事先規(guī)定的安全范圍[39]。盡管如此，然而ATACH試驗(yàn)，特別是與INTERACT試驗(yàn)相結(jié)合，其為積極降壓可以很好地被耐受并且可能對(duì)急性ICH患者有益的假說提供了進(jìn)一步支持。第17頁/共31頁腦出血的復(fù)發(fā)早期的報(bào)道曾認(rèn)為腦出血復(fù)發(fā)率極低。Douglas等[1]跟蹤35例腦出血存活患者29個(gè)月,沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。Fieschi等[2]對(duì)104例原發(fā)性腦出血患者隨訪1年以上,也未發(fā)現(xiàn)腦出血復(fù)發(fā)。這兩項(xiàng)研究的陰性結(jié)果可能和病例數(shù)少及隨訪時(shí)間短有關(guān)。目前普遍認(rèn)為腦出血后有較高的復(fù)發(fā)率,高于人群的腦出血首發(fā)危險(xiǎn)性。第18頁/共31頁哪些不是腦出血的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素PASSERO等的多元回歸分析結(jié)果表明：性別、高脂血癥、吸煙、飲酒、糖尿病、既往冠狀動(dòng)脈疾病或異?；蛉毖阅X卒中均不能作為再出血的預(yù)測因素。PASSEROS,BURGALASSIL,AUFREAP,etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage[J].Stroke,1995,26(1):189-192.第19頁/共31頁腦出血的復(fù)發(fā)因素及干預(yù)初次出血位于腦葉高齡繼續(xù)接受抗凝藥攜帶載脂蛋白Ee2和Ee4等位基因MR顯示大量微出血灶高血壓第20頁/共31頁自發(fā)性腦葉出血復(fù)發(fā)率高，腦葉出血有一定比例是因血管畸形/淀粉樣變性引起。腦淀粉樣變引起的腦出血特點(diǎn)：多個(gè)腦葉出血，反復(fù)發(fā)作。老年人多見，多發(fā)性，復(fù)發(fā)性，短暫性。在單個(gè)腦葉出血的情況下，MRI顯示的陳舊性點(diǎn)狀出血可能會(huì)給診斷提供線索。對(duì)接受手術(shù)治療的患者，病理學(xué)檢查可以為腦血管淀粉樣變性的確診提供證據(jù)。從病理學(xué)角度出發(fā)，腦血管淀粉樣變性可以分為兩型，Ⅰ型的主要病理改變是皮質(zhì)微血管內(nèi)Aβ的異常蓄積；Ⅱ型的Aβ主要沉積于腦膜血管及皮質(zhì)動(dòng)脈、小動(dòng)脈，偶爾會(huì)累及靜脈。嚴(yán)重時(shí)，微血管內(nèi)Aβ的沉積會(huì)導(dǎo)致微血管阻塞。ApoE34基因主要與Ⅰ型相關(guān)，而ApoE32基因主要與Ⅱ型相關(guān)。第21頁/共31頁淀粉樣變性腦出血的預(yù)防腦血管淀粉樣變性及其所致的顱內(nèi)出血，目前并沒有特異性的治療手段。有研究表明，在超急性期控制血壓可以顯著抑制血腫的擴(kuò)大；手術(shù)清除血腫被認(rèn)為是一種相對(duì)安全的治療手段，尤其是在75歲以下無腦室擴(kuò)張的患者中，神經(jīng)外科手術(shù)可以顯著改善患者的預(yù)后。一些神經(jīng)保護(hù)藥物和鐵離子螯合劑等藥物對(duì)腦血管淀粉樣變性的作用尚處于初級(jí)研究階段。（中國臨床神經(jīng)科學(xué)2012年第20卷第4期）第22頁/共31頁高齡Vermeer等發(fā)現(xiàn)只有年齡≥65歲是腦出血復(fù)發(fā)的唯一預(yù)測因素。VermeerSE,AlgraA,FrankeCL,etal.Long-termprognosisafterrecov-eryfromprimaryintracerebralhemorrhage[J].Neurology,2002,59:205-209.而Neau等卻認(rèn)為年齡較輕和腦葉出血為復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。BaeHG,JeongDS,DohJW,etal.Recurrenceofbleedinginpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage[J].CerebrovascDis,1999,9:102-108.第23頁/共31頁高齡目前對(duì)于年齡尚無特別處理重點(diǎn)在于血壓的調(diào)控。年齡較大則腦葉出血的機(jī)會(huì)增加腦葉出血者，腦淀粉樣變性多見,預(yù)防方法前有介紹。第24頁/共31頁抗凝劑與腦出血凝血功能異常往往增加高血壓患者腦出血的發(fā)生率。社會(huì)老齡化程度加深使動(dòng)脈狹窄行支架植入術(shù)患者增加,術(shù)后需常規(guī)口服抗凝及抗栓劑,臨床常用抗凝藥物為華法林,抗血栓藥物多為氯吡格雷及阿司匹林,此類藥物的應(yīng)用有效地減少了缺血性疾病的發(fā)生,但長期應(yīng)用后部分患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦出血,文獻(xiàn)報(bào)道亦如此,國外有關(guān)于口服阿司匹林致腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加的報(bào)道。。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,口服抗血栓藥物引發(fā)顱內(nèi)出血(antithrombolictherapyrelatedintracerebralhemorrhage,ATTICH)年發(fā)生率為9%~13%,比其他類型的ICH發(fā)生率增加67~110倍,且死亡率>50%。第25頁/共31頁抗凝劑相關(guān)腦出血的特點(diǎn)1.從發(fā)病到首次CT:OAC-ICH所需時(shí)間一般較長。2.為小動(dòng)脈病變所致，導(dǎo)致易出血傾向。3.老年患者一般無癥狀。4.無癥狀患者在10-24小時(shí)逐漸增大。5.形狀不規(guī)則。6.發(fā)生部位與自發(fā)性腦出血類似。7.死亡率高，預(yù)后不佳。8.INR波動(dòng)大。第26頁/共31頁OAC-ICH的預(yù)防1.低強(qiáng)度的INR，對(duì)于高危腦出血的患者是明智選擇。（INR2-2.5）2.控制高血壓，避免華法林與阿司匹林等連用。3.發(fā)生腦出血，可選擇維生素K1，新鮮凍干血漿，凝血因子。（2008年北京地區(qū)神經(jīng)內(nèi)學(xué)術(shù)年會(huì)主題發(fā)言）4.新型口服抗凝藥的選用。（達(dá)比加群/利伐沙班等安全性及有效性均優(yōu)于華法林。第27頁/共31頁微出血與腦出血的關(guān)系微出血為小血管病變引起：MB是腦內(nèi)微小血管破裂或血液微量滲漏所致微量出血后，血液裂解成分（含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白和鐵蛋白）在腦微小血管周圍間隙沉積。高血壓病及腦淀粉樣血管病是CMB最常見的危險(xiǎn)因素，局限于腦葉的CMB被認(rèn)為與腦淀粉樣血管病相關(guān)，而位于大腦深部及幕下的CMB則與高血壓性微血管病變有關(guān)。許多腦出血患者可能先前存在由高血壓或腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的慢性微血管病變，這些潛在的病理變化使患者更容易發(fā)生缺血和出血性卒中。胡波，ChinJStroke,Dec2014,Vol9,No.12第28頁/共31頁腦微出血的處理soo等對(duì)中國香港908名缺血性卒中患者平均26個(gè)的隨訪觀察，高齡/基線時(shí)存在微出血?？娠@著增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)；有5個(gè)以上的微出血病灶的缺血性腦卒中患者接受抗栓治療，發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)高于接受抗栓治療的獲益。對(duì)長期抗栓的風(fēng)險(xiǎn)，可定期復(fù)查頭顱SWI，增加微出血的檢出率。正是因?yàn)楦哐獕菏形⒊鲅钪匾奈ｋU(xiǎn)因素，控制血壓對(duì)預(yù)防微出血級(jí)延緩進(jìn)展極為重要。第29頁/共31頁高血壓與腦出血的關(guān)系，同急性期的處理。亞洲的報(bào)道則強(qiáng)調(diào)血壓控制不良對(duì)復(fù)發(fā)的影響,尤其是舒張壓的影響。吳智平等發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者中